Гипотензивная терапия после родоразрешения

Гипотензивная терапия должна быть продолжена после родоразрешения. У большинства пациенток артериальное давление нормализуется в течение двух недель после родов, но иногда этот период затягивается на несколько месяцев.

В идеале гипотензивный препарат должен слабо проникать в молоко матери. Удовлетворяют этому требованию: метилдопа, бета-адреноблокаторы с высокой степенью связывания с белками плазмы, например окспренолол, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, эналаприл) и некоторые блокаторы кальциевых каналов (нифедипин). К приведенным выше рекомендациям следует подходить с позиции здравого смысла: например, если у больной с преэклампсией разовьется отек легких, то применение фуросемида внутривенное будет вполне разумным шагом.

Инфузионная терапия

Назначая инфузионную терапию, анестезиологу приходится учитывать весьма противоречивые факторы. С одной стороны, значительная тканевая гипергидратация (в том числе легких и головного мозга, иногда вплоть до тяжелого отека этих органов), что заставляет резко ограничивать количество вводимой жидкости. С другой – снижение ОЦК, которое обусловлено, в первую очередь, генерализованным спазмом сосудов. Впрочем, у некоторых больных ОЦК может быть как нормальным, так и увеличенным.

Величина сердечного выброса зависит от многих факторов и тоже весьма вариабельна. Правильная оценка волемии часто затруднена встречающейся при этой патологии нарушенной выделительной функцией почек – сниженный диурез в этих случаях не указывает на гиповолемию. Конечно, современный инвазивный мониторинг параметров центральной гемодинамики позволяет довольно точно разобраться в этой проблеме. Но он выполняется в единичных лечебных учреждениях нашей страны. В наших условиях, только опыт и знания врача помогут выбрать правильную тактику проведения инфузионной терапии у конкретного больного.

Общие рекомендации:

Практически у всех больных с этой патологией имеется тканевая гипергидратация, значит любое превышение количества введенной жидкости над ее потерями, может усилить ее. Для того чтобы избежать перегрузки жидкостью во время родов, в раннем послеродовом периоде ограничьте потребление жидкости. Если нет гипотензии, кровопотери, явных признаков гиповолемии, у больных с преэклампсией, эклампсией, HELLP-синдромом, безопаснее в/в вводить сбалансированные кристаллоиды (Стерофундин, Плазма-Лит, раствора Рингера и др.) со скоростью 1 мл/кг/час. И вносить последующие изменения в тактику проведения инфузионной терапии в зависимости от клинического состояния больной, параметров гемодинамики.

Строго говоря, часто вообще нет необходимости в проведении инфузионной терапии для увеличения объема плазмы или лечения олигурия у женщин с нормальной функцией почек и нормальным уровнем креатинина сыворотки. Обычная кровопотеря при проведении кесарева сечения 600-1000 мл. Введение во время проведения общей или регионарной анестезии 1,5-2 литра солевых растворов – вполне обычная практика.

Гипоосмолярные жидкости депонируются, в основном, во внесосудистом секторе и усиливают отечность тканей. Если состояние больной тяжелое, воздержитесь от применения 0,45% раствора натрия хлорида, 5 и 10% растворов глюкозы. Кстати, растворы глюкозы не стоит использовать у больных с эклампсией (в том числе, и в смеси с растворами электролитов – «поляризующих смесей») еще, как минимум, по двум причинам.

Во-первых, они часто взывают гипогликемию у плода, во-вторых – усиливают накопление лактата в мозговой ткани матери, и тем самым ухудшают неврологический прогноз. К введению растворов глюкозы прибегают, если есть абсолютные показания – гипогликемия. Иногда – для профилактики гипогликемии при лечении сахарного диабета.

Нет доказательств, что коллоидные растворы имеют преимущество у данной категории больных. Более того, учитывая их негативное влияние на гемостаз и почечную функцию (исходно и так страдающую), применение их стоит ограничить «аварийными ситуациями», когда требуется быстрое восстановление ОЦК и повышение АД (например, внезапное снижение давления при кровопотере, или при выполнении спинальной анестезии).

Свежезамороженная плазма, еще один «культовый» в акушерстве препарат, должна применяться только при возникновении клинически значимой коагулопатии или в случае массивной кровопотери (> 30% ОЦК). Нельзя в наше время (ВИЧ инфекция, гепатиты) применять свежезамороженную плазму для «профилактики ДВС-синдрома и восполнения ОЦК».

Отек легких

В раннем послеродовом периоде риск развития отека легких еще более возрастает (более 60% всех случаев), поэтому приведенные выше рекомендации по ограничению инфузионной терапии, стоит продолжить выполнять, как минимум, в течение суток. В большинстве случаев пациентки нуждаются только в оральном приеме пищи и жидкости.

Если отек легких все же развился, пациентке придается сидячее положение, проводят оксигенотерапию. Внутривенное вводят фуросемид (болюс 40-60 мг на протяжении 2 минут). На первом этапе он работает как классический венодилататор. Также внутривенно вводят морфин – болюсы по 2-4 мг. Если эффект недостаточный, через 30 минут введение фуросемида повторяют в той же дозе. Назначается инфузию нитроглицерина. Максимально ограничивается введение жидкости и контролируется ее баланс.

В этот период нужно добиться адекватного диуреза (не меньше 60 мл в час). Если задержка жидкости сохраняется, можно назначить небольшие дозы фуросемида. При развитии тяжелого почечного повреждения требуется проведение раннего гемодиализа.

Послеоперационный период

Если до и после операции у больной сохраняются стабильные параметры гемодинамики, нет нарушения сознания, нет признаков дыхательной недостаточности – она может быть экстубирована, когда полностью прекратится действие препаратов для наркоза. В конечном итоге, большинство больных на протяжении 5-24 часов после операции удается перевести на самостоятельное дыхание. Конечно, все упомянутые выше лечебные мероприятия и интенсивное наблюдение должны быть в этот период продолжены.

У части женщин потребуется проведение длительной ИВЛ. В основном это связано с возникшими церебральными (отек, инсульт, гипоксия) и легочными (отек легких, ОРДС) осложнениями. Если имеется возможность капнографического контроля, поддерживайте PetCO2 33-35 мм рт. ст. Хорошая анальгезия – один из важных компонентов успешной терапии. Но нестероидные анальгетики не должны назначаться – слишком высок риск геморрагических осложнений.

4) Травматизм в акушерстве. Разрывы наружных половых органов и промежности. Методика зашивания разрывов наружных половых органов и промежности. Профилактика разрыва промежности

Предрасполагающими причинами могут быть изменения тканей родовых путей вследствие воспалительных процессов, ригидность тканей у возрастных первородящих, аномалии костного таза.

Разрывы промежности могут быть самопроизвольными и насильственными. К самопроизвольным относят разрывы, возникающие независимо от внешних воздействий, а к насильственным - разрывы, возникающие вследствие неправильного ведения родов или в связи с родоразрешающими операциями.