Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Классификация. Клиника, лечение, влияние на плод.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты до рождения плода т.е. во время беременности или родов (в I и II периоде), представляет опасность для здоровья, а иногда и для жизни женщины и плода.

Классификация

В зависимости от степени (площади) отслойки выделяют:

- частичную (прогрессирующую и не прогрессирующую) и

-полную отслойку нормально расположенной плаценты.

Данную патологию подразделяют на легкую, средней тяжести и тяжелую в зависимости от кровопотери, величина которой обусловлена площадью и скоростью отслойки плаценты. Различают три формы кровотечения:

1) наружное (или видимое) кровотечение, при котором наблюдается выделение крови из влагалища;

2) внутреннее (или скрытое) кровотечение, при котором кровь располагается между плацентой и стенкой матки (ретроплацентарная гематома);

3) комбинированное (или смешанное) кровотечение: частично видимое и частично скрытое.

Этиология и патогенез

Сосудистые нарушения в области маточно-плацентарного комплекса являются основными предрасполагающими факторами при любом другом дополнительном воздействии, приводящем к отслойке: механический травме, падении на живот, ударе в него, автоаварии и др.

Во время беременности преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты способствуют экстрагенитальная патология (артериальная гипертензия различного генеза, гломерулонефриты, пиелонефриты, эндокринопатии) аутоиммунные состояния (антифосфолипидный синдром), нередко обусловливающие иммунологический конфликт между материнскими и плодовыми тканями с реакцией отторжения; аллергические реакции (на лекарственные вещества, плазму, декстраны, белковые препараты, гемотрансфузию); аномалии развития (двурогая, седловидная матка) и опухоли (миомы) матки. При расположении плаценты в области локализации миоматозньх узлов вероятность ПОНРП возрастает, а из осложнений беременности особенно часто к ней приводит гестоз. При этом имеют значение его длительность и тяжесть, наличие внутриутробной задержки роста плода. Особую группу риска представляют беременные с длительно текущим гестозом либо беременные с быстро нарастающей тяжестью заболевания.

Во время родов преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может наблюдаться при многоводии, в момент излития вод или при многоплодии после рождения первого плода, когда резко уменьшается внутриматочный объем и происходит выраженное сокращение матки; при короткой пуповине и запоздалом разрыве плодного пузыря, когда плацента отслаивается в периоде изгнания вследствие потягивания ее короткой пуповиной при продвижении плода или не разрывающимися, несмотря на полное раскрытие шейки, плодными оболочками; при гиперстимуляции матки за счет введения утеротонических средств. Преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты могут вызывать акушерские операции: наружный акушерский поворот, амниоцентез. Отслойка плаценты начинается с геморрагии, нарушающей целостностъ всех слоев децидуальной оболочки с ее отслойкой от мышечного слоя матки. За счет прогрессирующего разрыва сосудов образуется гематома, обусловливающая отслойку, сдавление и деструкцию плаценты, прилегающей к этому участку. Отслойка плаценты, начавшаяся на небольшом ее участке, в дальнейшем по тем или иным причинам может не распространяться дальше; кровяной сгусток постепенно уплотняется и частично рассасывается, а на месте отслойки плаценты образуются инфаркты, которые легко обнаруживаются после родов при внимательном осмотре плаценты.

Клиническая картина и диагностика. Основными клиническими проявлениями являются кровотечение, боль в животе и поясничной области, болезненность и гипертонус матки, острая гипоксия плода.

Кровотечение может быть внутренним (ретроплацентарная гематома) и наружным. Если наружное кровотечение появилось сразу после отслойки, то вытекающая кровь обычно ярко-алая; если от момента отслойки до появления крови прошел определенный промежуток времени, то кровь темного цвета, со сгустками. Другим основным симптомом является боль в животе. Она обусловлена растяжением стенки матки, имбибицией ее стенки кровью, раздражением брюшины. Особенно выражен болевой синдром при внутреннем кровотечении.

Острая гипоксия плода может развиваться на ранних стадиях процесса, особенно при внутреннем кровотечении. Развитие гипоксии плода обусловлено как непосредственно самой отслойкой, так и гипертонусом матки, приводящими к резкому снижению маточно-плацентарного кровотока.