Острый панкреатит. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Осложнения. Профилактика.

Клиническая картина: Боль (интенсивная, носит опоясывающий характер) Тошнота, многократная рвота не приносящая облегчения Симптомы энтеральной недостаточности Слабость Объективная симптоматика незначительно выражена (болезненность при пальпации в эпигастрии, подреберьях, иногда незначительно выраженное напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины, пальпируемый инфильтрат в эпигастрии, положительные симптомы Мондора, Кюллена, Мейо-Робсона) Симптомы полиорганной дисфункции (дыхательной, сердечно-сосудистой, печеночно-почечной) Симптом Куллена - синюшность вокруг пупка; Симптом Грея-Турнера – синюшность на боковых участках живота; Симптом Холстеда – синюшность на передней поверхности живота; Симптом Мондора- синюшность на лице и верхних конечностях. Симптом Мейо-Робсона - спонтанная боль и болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу. Симптом Грея Тернера – при локализации деструктивного процесса в основном в хвосте поджелудочной железы возможна геморрагическая имбибиция клетчатки вплоть до экхимозов на боковой стенке живота слева. Симптом Куллена – при локализации деструктивного процесса в области головки поджелудочной железы возникает геморрагическая имбибиция клетчатки, в виде синюшных пятен, вокруг пупка. Симптом Керте – при пальпации отмечается лёгкое напряжение мышц в эпигастральной области и болезненность по ходу поджелудочной железы. Симптом Воскресенского – исчезновение пульсации брюшной аорты в эпигастральной области. Симптом Мейо-Робсона – пальпация поясничной области, особенно в левом рёберно-позвоночном углу, резко болезненна. Симптом Кача – кожная гиперстезия в зонах иннервации Th8 сегментов слева. Симптом Мондора – фиолетовые пятна на лице и туловище. Симптом Калька – перкуторно отмечается болезненность слева от пупка и в левом подреберье до рёберно-позвоночного угла. Симптом Холстеда – цианоз кожи в области в области живота. Симптом Чухриенко – боль в верхней половине живота при толчкообразных движениях кистью, расположенных левее и ниже пупка. Симптом Легарлофа – цианоз лица и конечностей.

План обследования больного с острым панкреатитом:

Общий анализ крови (лейкоцитоз, анэозинофилия, нейтрофиллез со сдвигом влево (палочкоядерные юные формы, миелоциты). Ускоряется СОЭ. Изменения в анализе крови нарастают параллельно тяжести заболевания, однако общее количество лейкоцитов может быть увеличено незначительно. Повышается гематокрит, содержание гемоглобина - как результат сгущения крови (гемоконцентрация). С прогрессированием процесса появляется анемия. Развитие анемии обусловлено несколькими причинами: повышается протеолитическая активность крови, что увеличивает проницаемость капилляров и выход эритроцитов за пределы сосудистого русла с их последующим разрушением. Эритроциты также разрушаются непосредственно в результате действия на них активированных ферментов ПЖ.)

Общий анализ мочи (протеинурия, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры как проявления острого токсического очагового нефрита. Появляется олигурия вплоть до анурии)Биохимический анализ крови (амилаза, трипсин, липаза, мочевина, креатинин, ПТИ, свертываемость, кровоточивость, глюкоза крови)ЭКГ.УЗИ органов брюшной полости, КТ (УЗИ признаками острого панкреатита являются: увеличение размеров поджелудочной железы, смазанность контуров, выпот в сальниковой сумке, скопление жидкости в забрюшинной клетчатке.) Обзорная R-графия органов брюшной полости (вздутие кишечника, гастростаз.) Обзорная R-графия органов грудной клетки ФГДС с осмотром БСДК.Лапароскопия (в динамике) Противопоказания: эндотоксиновый шок, рубцовые процессы в брюшной полости.Диагностическая лапаротомия

Дифференциальная диагностика:Дифференцировать острый панкреатит приходится с такими острыми заболеваниями органов брюшной полости как: острый аппендицит, острый холецистит, перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки, острая кишечная непроходимость, тромбоз брыжеечных сосудов.Клинику острого панкреатита могут симулировать почечная колика, пищевое отравление, инфаркт миокарда.

Осложнения острого панкреатита:Парапанкреатический инфильтрат.Панкреатогенный абсцесс – отграниченное внутриабдоминальное скопление гноя, обычно вблизи поджелудочной железы, не содержащее некротических тканей или содержащее их в незначительном количестве и возникающее как осложнение острого панкреатита.

Перитонит: Ферментативный (абактериальный) Бактериальный Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатической, параколической, паранефральной, тазовой. Аррозивное кровотечение Механическая желтуха Псевдокиста: стерильная, инфицированная. Внутренние и наружные свищи желудочно-кишечного тракта

35.Острый панкреатит. Профилактика. Консервативное лечение. Показания и методы оперативного лечения.

Всем больным ОП проводится базисная консервативная терапия, объем которой определяется тяжестью заболевания. В одних случаях она может быть окончательным методом лечения, в других – служить предоперационной подготовкой.

Консервативная терапия должна быть направлена на устранение болей, поддержание гемодинамики, дезинтоксикацию, инактивацию ферментов поджелудоч­ной железы, профилактику гнойных осложнений.Пролонгированный аналог саматостатина – сандостатин (октреотид) в дозе 300—1000 мг/сут. Существенным преимуществом препарата является блокирование желудочной секреции (преимушественно за счет гастриновых рецепторов).Для ликвидации дефицита плазмы применяется глюкозо-новокаиновая смесь, раствор Рингера-Локка.Одним из важнейших компонентов комплексной терапии ОП является антибактериальная профилактика и лечение септических осложнений заболевания.- При отечном панкреатите антибактериальная профилактика не показана.- Диагноз панкреонекроза является абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения.

Препаратами выбора как для профилактического, так и лечебного применения при панкреонекрозе являются:- карбапенемы,

- фторхинолоны (особенно пефлоксацин) + метронидазол,- цефалоспорины III-IV поколений + метронидазол,- защищенные пенициллины (пиперацилин/тазобактан, тикарцил-лин/клавуланат)Важное значение при лечении ОП придаётся нутритивной поддержке.

Хирургическое лечение при остром панкреатите показано при:• сочетании острого панкреатита с деструктивными формами острого холецистита, обтурационной желтухе;• инфицированном панкреонекрозе и (или) панкреатогенном абсцессе;• септической флегмоне забрюшинной клетчатки;• гнойном перитоните независимо от степени полиорганных нарушений; инфицирование некротических тканей — важное, но не единственное показание к операции, особенно в ранние сроки заболевания;• аррозивном кровотечении;• осложнениях панкреонекроза: формировании желудочных и кишечных свищей, псевдокист, кишечной непроходимости.

В настоящее время используют три основных метода дренирующих операций при панкреонекрозе:- "Закрытый"- "Открытый"- "Полуоткрытый""Закрытый" метод дренирующих операций включает активное дрени­рование забрюшинной клетчатки и брюшной полости в условиях анатомиче­ской целостности полости сальниковой сумки и брюшной полости. "Открытый" метод дренирующих операций при панкреонекрозе предполагает выполнение программируемых ревизий и санаций забрюшинного пространства и имеет два основных варианта технических решений, определяемых преимущественным масштабом (распространенностью) и характером поражения забрюшинного пространства и брюшной полости. Этот метод включает: - панкреатооментобурсостомию + люмботомию; - панкреатооментобурсостомию + лапаростомию. "Полуоткрытый" метод дренирования при панкреонекрозе предполагает установку трубчатых многопросветных дренажных конструкций в комбинации с дренажем Пенроза (резиново-марлевый тампон). В этих условиях лапаротомную рану ушивают послойно, а комбинированную конструкцию дренажей выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых отделах живота (люмботомия).