Ущемленная грыжа. Виды ущемлений (каловое, эластическое, ретроградное, пристеночное), патологические изменения в ущемленном органе и общие изменения в организме при ущемленной грыже.

При ущемлении вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению чаще в области шейки грыжевого мешка (странгуляционная борозда). Ущемление может наблюдаться также и в самом грыжевом мешке при наличии рубцовых тяжей (перетяжек), между вышедшими в грыжевой мешок органами и стенкой грыжевого мешка, так и органов между собой. Ущемления наблюдаются также и в так называемых много­камерных грыжах, чаще пупочных.При ущемлении развиваются расстройства крово- и лимфо­обращения с угрозой омертвения ущемленных органов. На явления венозного застоя указывают отек стенки кишки, субсерозные кровоизлияния, багровый цвет петли. Из переполненных венозных и лимфатических сосудов пропотевают плазма крови, лимфа в полость грыжевого мешка. Этот выпот („гры­жевая вода") в начальном периоде ущемления прозрачен, но в дальнейшем, когда начинающиеся некротические изме­нения в ущемленных участках кишечника приводят вследствие транслокации микрофлоры кишечника к инфицированию выпота, последний мутнеет, приобретает спе­цифический каловый запах. Патологоанатомические изменения при ущемлении раз­виваются не только в петлях кишки, располагающейся в грыжевом мешке, но также и в приводящем участке кишки, который резко переполняется содержимым, газами и выпо­том. Функция кишечника значительно нарушается, разви­вается парез кишечной стенки с последующими паралити­ческими явлениями, продолжающимися и после операции. Одновременно происходят изменения в сосудах брыжейки, кишечных петель (венозная гиперемия, кровоизлияния, явле­ния тромбоза).Некротические изменения сопровождаются гангреной стен­ки кишки, перфорацией с развитием воспалительных измене­ний в окружности с последующей так называемой каловой флегмоной, которая является результатом длительного, „за­пущенного" ущемления. Одновременно развивающийся пери­тонит приводит к смертельному исходу.Различают два вида ущемления — эластическое и кало­вое (рис, 8 а, б). При эластическом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи. При каловом ущемлении кишечное содержимое, накапливаясь в большем количестве, значительно увеличивает на­полнение грыжевого мешка и тем самым усиливает давление грыжевого кольца, вследствие чего развивается непроходи­мость кишечника.Основную роль в ущемлении играет само ущемляющее кольцо, неподатливость которого в большей или меньшей степени благоприятствует как эластическому, так и каловому ущемлению. Диагностика ущемленной грыжи. Для ущемления грыжи характерна резка боль в области грыжи, появляющаяся, как правило, после поднятия тяжести, кашля, н6атуживания. Грыжа увеличивается в размерах и становится невправимой. При ущемлении петель кишечника быстро развивается клиника кишечной непроходимости (рвота, задержка стула и газов), что подтверждается и рентгенологически (чаши Клойбера). При ущемлении сальника, естественно, отсутствует картина кишечной непроходимости. С течением времени сальник некротизируется и развивается флегмона грыжи. Одной из форм ущемления грыж, представляющей значи­тельные трудности для своевременной диагностики, является так называемая грыжа Рихтера (Richter) (пристеночное ущемление). При этой разновид­ности в грыжевом мешке ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки (рис. 9, а). Симпто­мы кишечной непроходимости могут отсутствовать, так как содержимое кишечника свободно перемещается в дистальный его отдел благодаря ущемлению лишь небольшого участка стенки. Общее состояние больного может оставаться удовле­творительным, поскольку брыжейка соответственно ущемлен­ному участку кишки свободна, и болевой синдром не так резко выражен.Деструктивные изменения в стенке ущемленной кишки часто развиваются к концу первых суток. В окружности ущемления наблюдается отек, инфильтрация тканей. До рассече­ния ущемляющего кольца необходимо фиксировать ущем­ленный участок кишки, а после рассечения кольца — вы­вести кишечную петлю на достаточном протяжении с обяза­тельным осмотром состояния брыжейки (тромбоз, кровоиз­лияния). Выведение кишечной петли бывает затруднитель­ным при бедренных грыжах, когда становится необходимым рассечение паховой связки, а при показаниях — и лапарото-мия. Резекция неполноценного участка кишки должна быть произведена на протяжении не менее 10—15 см как в дистальном, так и в проксимальном направлении от ущем­ленного участка кишки. Клиновидная резекция некротизированного участка кишки, а также погружение его кисетным швом должны быть оставлены как методы неполноценные и опасные.

Ретроградное ущемление является одной из разновидностей ущемления. При обычном ущемлении ки­шечных петель омертвение их развивается в пределах грыже­вого мешка, а на кишечные петли, располагающиеся в брюш­ной полости выше ущемляющего кольца, резкие нарушения кровообращения обычно не распространяются.При ретроградном ущем­лении омертвение кишечных петель начинается выше ущемляющего кольца (рис. 10). Кишечные петли, явля­ющиеся содержимым грыже­вого мешка, могут при этом быть жизнеспособными или же некротизироваться позд­нее, чем кишечные петли, располагающиеся в брюш­ной полости. Омертвение кишечных петель развива­ется в течение 2—14 часов. Ретроградно ущемляется ча­ще тонкий кишечник, но описаны случаи ретроград­ного ущемления толстой кишки, сальника, червеобразного отростка, маточной трубы. Диагноз ретроградного ущемления до операции представляет значительные трудности. Нераспознанное и во время операции ретроградное ущемление заканчивается перитонитом, поэтому хирург должен обратить внимание на характер выпота в грыжевом мешке, а после рассечения ущемляющего кольца — на выпот, выделяющийся из брюшной полости. Мутный выпот в брюшной полости и прозрачный в грыжевом мешке будут указывать на омертвение петли кишки, располагавшейся в брюшной полости. О возможности ретроградного ущемления сигнализирует наличие в грыжевом мешке двух кишечных петель, и хирург должен подумать о наличии третьей, „соединительной", петли (см. рис. 10), извлечь ее и убедиться в ее жизнеспособности.Разрез в сомнительных случаях должен быть достаточно широким, чтобы иметь возможность обеспечить осмотр вышележащего участка кишечника.

12.Анатомо – физиологические сведения о слепой кишке и червеобразном отростке. Влияние вариантов расположения червеобразного отростка на клиническую картину заболевания.

Слепая кишка является той частью толстой кишки, которая находится ниже места впадения конечного отдела тонкой кишки. Обычно слепая кишка со всех сторон покрыта брюшиной (интраперитонеально), поэтому она подвижна. Иногда наблюдается наличие общей брыжейки для слепой кишки, конечного отдела подвздошной кишки, начального отдела восходящей кишки. В этих случаях говорят об избыточной подвижности слепой кишки, что может отразиться на клинических проявлениях острого аппендицита, а также привести к завороту слепой кишки. В редких случаях слепая кишка может занимать мезоперитонеальное положение, а червеобразный отросток вследствие этого располагается ретроперитонеально. Длина слепой кишки равна 5 – 7 см, поперечным диаметром 6 – 8 см. На поверхности слепой кишки видны ленты (taenie), у места схождения которых начинается червеобразный отросток.Червеобразный отросток в своем развитии образуется из стенки слепой кишки. Его формирование начинается на третьем месяце эмбрионального развития и генетически является суженным концом слепой кишки и возникает в результате отставания в росте ее нижнего отдела. По своему строению стенка отростка соответствует стенке слепой кишки. Она состоит из серозного, мышечного, подслизистого и слизистого слоев. Отросток, как правило со всех сторон покрыт брюшиной и имеет брыжейку. Благодаря ей отросток подвижен и может занимать в брюшной полости различное положение. Большинством авторов принято выделять шесть положений отростка:переднее;медиальное;латеральное;нисходящее (тазовое);ретроцекальное;ретроперитонеальное. Так при переднем положении отростка будет классическая симптоматика острого аппендицита и, наоборот, при ретроцекальном – смазанная, при тазавом расположении червеобразный отросток может спаяться с прямой кишкой и симулировать клиническую картину острой дизинтерии, спаявшись с придатками матки – симптоматику аднексита, а с мочевым пузырем – клинические проявления, характерные для цистита. При ретроцекальном положении отросток может близко прилежать к мочеточнику и воспалившись вовлечь в процесс последний, что может симулировать клиническую картину мочекаменной болезни, пиелонефрита и тд. Длина отростка колеблется от 1 до 20 см, в среднем 5 – 8 см, толщина от 5 до 7 мм.Специфической особенностью гистологической структуры червеобразного отростка является обилие лимфоидных фолликулов. отросток с возрастом подвергается изменениям. В его стенке развиваются склеротические процессы, а его просвет может частично или полностью облитерироваться, брыжейка сморщиваться.С практической точки зрения (при выполнении аппендэктомии) большое значение имеет расстояние от червеобразного отростка до нижней губы баугиневой заслонки. В среднем это расстояние составляет 2 – 4 см. Когда устье отростка находится вблизи нижней губы баугиневой заслонки возникает опасность деформации заслонки при погружении его культи, выполняя аппендэктомию, что может привести к нарушению кишечной проходимости. КРОВОСНАБЖЕНИЕ червеобразного отростка осуществляется артерией червеобразного отростка, которая является ветвью подвздошно – ободочной артерии. Кровь оттекает по одноименным венам затем в верхнюю брыжеечную вену и далее в воротную вену, что создает предпосылки для распространения инфекции по системе воротной вены. ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА Отток лимфы происходит в лимфоузлы илеоцекальной области. Подвздошные лимфоузлы анастомозируют с лимфоузлами других областей, что создает предпосылки для распостранения инфекции с червеобразного отростка в другие области и, наоборот – при воспалении внутренних органов (аднексит, эндометрит) в воспалительный процесс может вовлекаться червеобразный отросток (вторичный аппендицит). ИНЕРВАЦИЯ червеобразного отростка осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплетения, которое имеет тесную связь с солнечным сплетением. Этим объясняется различная локализация боли при остром аппендиците. Важное практическое значение имеет учет особенностей положения слепой кишки. При подвижной слепой кишке отросток может оказаться в левой подвздошной области или в других отделах брюшной полости. У детей слепая кишка находится выше чем у взрослых. При беременности она смещается увеличенной маткой кверху. Для отыскивания червеобразного отростка следует вначале определить слепую кишку. Она отличается от тонкой цветом, наличием продольных лент. На ней отсутствуют или слабо выражены жировые привески в отличии от поперечно – ободочной, сигмовидной кишки, которые от слепой кишки отличаются и тем, что имеют брыжейку. Самым правильным приемом для нахождения червеобразного отростка является отыскивание илеоцекального угла. Вторым способом является отыскивание места схождения трех продольных лент слепой кишки, однако достаточно определить одну переднюю (свободную) ленту слепой кишки, прямым продолжением которой является червеобразный отросток. Большие трудности могут возникнуть при ретроцекальном и особенно ретроперитониальном положении отростка. В таких случаях понадобится рассечь брюшину к наружи от слепой кишки и мобилизовав ее обнаружить червеобразный отросток по ее задней поверхности. В связи с вариабельностью положения червеобразного отростка при его воспалении клиника может быть атипичной и симулировать заболевания других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.В процессе эмбриогенеза кишечная трубка совершает несколько поворотов: Первый период – Примерно с 5 – той недели внутриутробной жизни кишечная трубка растет быстрее целомной (зародышевой) полости, в связи с чем, часть средней кишки располагается вне брюшной полости и возникает временная «физиологическая пупочная грыжа». При этом кишечник находится в сагиттальной плоскости. Затем петля средней кишки из сагиттальной плоскости переходит в горизонтальную, совершая поворот против часовой стрелки на 90 градусов.Второй период – После 10 – той недели петли кишечника продолжают поворачиваться против часовой стрелки, и, таким образом, подвздошная, слепая и часть ободочной кишки из левой половины живота перемещаются в правую и к концу 2 периода кишечник поворачивается на 270 градусов, а слепая кишка доходит до подпеченочного пространства. Весь кишечник уже находится в брюшной полости.Третий период – Слепая кишка постепенно опускается в правую подвздошную область. Нарушение нормального поворота кишечника может вызвать ряд аномалий в положении илиоцекального угла и червеобразного отростка.