Острый аппендицит. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, особенности течения строго аппендицита у детей, беременных, лиц пожилого и старческого возраста. Лечение.

Основные проявления острого аппендицита:

Боль - локальная болезненность в правой подвоздошной области, которая появляется вначале чаще в эпигастральной области (симптом Кохера). Тошнота и рвота (однократная) Расстройство стула Повышение температуры тела до 38˚ С Боль и напряжение мышц определяемое при поверхностной пальпации Аппендикулярные симптомы (Ровзинга, Ситковского, Щеткина-Блюмберга, Бартомье-Михельсона, Воскресенского, Образцова)

1. Симптом Кохера-Волковича – миграция боли из эпигастрия в правый нижний квадрант живота. В этот период резкие движения, глубокое дыхание, кашель, тряская езда, ходьба усиливают локальную боль, которая может заставить больного принять вынужденное положение (на правом боку с приведёнными к животу ногами).

2. Симптом Ситковского – появление или усиление боли в правом нижнем квадранте живота при повороте на левый бок. Вследствие перемещения тела происходит смещение слепой кишки и натяжение брыжейки воспаленного червеобразного отростка.В положении на правом боку боль уменьшается, поэтому некоторые больные принимают это положение с приведёнными к животу ногами.

3. Симптом Раздольского – сотрясение воспалённой брюшины при перкуссии правом нижнем квадранте живота вызывает резкую болезненность. В большинстве случаев она соответствует локализации источника воспаления.

4. Симптом В.М. Воскресенского – скольжение рукой по брюшной стенке через рубашку в направлении от подложечной области косо вниз к правой подвздошной области позволяет обнаружить зону кожной гиперестезии (болезненности) в правой подвздошной области.При скольжении происходит изменение, кровенаполнения вен. Внезапное усиление кровенаполнения вен брыжейки червеобразного отростка даёт резкое обострение боли.

5. Симптом Щеткина-Блюмберга – при медленном глубоком надавливании на брюшную стенку в правой подвздошной области всеми сложенными вместе пальцами кисти самочувствие пациента не изменяется, тогда, как в момент быстрого отнятия руки больной чувствует появление или резкое усиление боли. Может быть отрицательным при ретроцекальном расположении червеобразного отростка.Появление или усиление болей при отнятии руки происходит от сотрясения брюшной стенки и вызванного им раздражения брюшины, чувствительность которой при воспалении усилена.

6. Симптом Ровсинга – вызывают, надавливая левой рукой на брюшную стенку в левой подвздошной области, соответственно расположению нисходящей части ободочной кишки, а правой рукой надавливают на её вышележащую часть. Симптом считают положительным при появлении или усилении боли в правой подвздошной области, и это связывают с перемещением газов толстой кишки в слепую, что усиливает давление на чувствительные нервы в воспаленных тканях.

7. Симптом Бартомье – Мехельсона – при повороте больного на левый бок червеобразный отросток становится более доступным для пальпации вследствие смещения влево большого сальника и петель тонкой кишки. При усилении или появлении болезненности при пальпации в правой подвздошной области этот симптом считают положительным. Это объясняется происходящим смешением и натяжением брыжейки воспаленного червеобразного отростка.

8. Симптом Образцова – указательным и средним пальцем правой руки слегка придавливают брюшную стенку в правой подвздошной области. Затем просят больного поднять выпрямленную ногу. Возникновение или усиление боли характерно для ретроцекального расположения отростка, который сдавливается между напряженной правой подвздошно – поясничной мышцей и пальцами врача. План обследования пациента при подозрении на острый аппендицит:

Общий анализ крови,Общий анализ мочи,Обзорная R-графия органов брюшной полости,УЗИ органов брюшной полости, почек,Лапароскопия,Диагностическая лапаротомия.По показаниям (ЭКГ, глюкоза крови, билирубин, мочевина креатинин, ПТИ, свертываемость, кровоточивость, консультация терапевта)

УЗИ органов брюшной полости,Компьютерная томография,

Дифференциальная диагностика острого аппендицита:

Пневмония и базальный плеврит справа,Мочекаменная болезнь,Паранефрит,Острый холецистит,Кишечная непроходимость,Перфоративная язва,Рак илецекального угла,Рак червеобразного отростка,Заболевания лимфатической ткани (мезоденит, лимфома), Воспаление придатков матки,Внематочная беременность,Разрыв кисты яичника,Воспаление Мекелева дивертикула,Перфорация кишки инородным телом,Иерсиниоз,Болезнь Крона,Болезнь Шенлейна-Геноха

Острый аппендицит у детей наблюдается в любом возрасте, но особенно часто в 10-13 лет..Локальная болезненность при пальпации живота проявляется криком, подтягиванием ноги и отталкиванием руки врача. Напряжение брюшной стенки лучше определяется на вдохе сравнительной пальпацией левой и правой половины живота. Беспокойных детей лучше осматривать на руках у матери или во время сна. При отсутствии острого аппендицита ребенок не будет реагировать на пальпацию и не проснется. В противном случае ригидность брюшной стенки сохраняется, а ребенок просыпается от усиления болей в животе, начинает сучить ножками.

Ведущими в диагностике острого аппендицита у детей, как, впрочем, и у взрослых; остаются симптомы перитонеальной триады: болезненность, напряжение брюшной стенки и симптом Щеткина - Блюмберга.

У детей первых 3 лет жизни наблюдаются две важные особенности течения острого аппендицита: преобладание общих симптомов над местными и быстрый переход воспаления с собственно червеобразного отростка на окружающую брюшину. У маленьких детей многие заболевания начинаются общей симптоматикой (вялость или беспокойство, рвота жидкий стул, высокая до 40°С температура боли в животе). Обычно они отказываются от еды и лежат на правом боку с подтянутыми к животу ногами. Интоксикация проявляется бледностью и цианозом кожных покровов, слизистых оболочек, тахикардией, значительным расхождением пульса и температуры.

У детей острые процессы в животе и экстраабдоминальные заболевания часто сопровождаются выраженной общей реакцией и брюшной симптоматикой (температура, метеоризм, рвота, боли в животе, напряжение брюшной стенки, задержка стула и газов. Поэтому у них широко используют биманальную пальпацию - одновременно через прямую кишку и брюшную стенку, что особенно ценно у детей младшего возраста.

При болях в животе и метеоризме часто применяют очистительную клизму из 1- процентного раствора поваренной соли комнатной температуры. При дискинезии кишечника, копростазе и экстраабдоминальных заболеваниях после опорожнения кишечника состояние ребенка улучшается, размеры живота уменьшаются, что позволяет убедиться в отсутствии напряжения брюшной стенки и болезненности. При острой хирургической патологии после клизмы клиническая картина не меняется или ухудшается. Таким образом очистительная клизма играет не только дианостическую, но и лечебную роль. Поэтому назначать клизму рекомендуется лишь после исключения перфорации полого органа (иногда с этой целью применяют рентгенологическое исследование).Для выявления истинного напряжения брюшной стенки, вызванного острыми хирургическими заболеваниями, исследование детей нередко производят во время естественного или медикаментозного сна. Обследование детей с помощью клизм и состоянии наркотического сна допустимо только в условиях стационара (!).

В связи с диагностическими трудностям каждый ребенок до 3 лет с болями в животе подлежит обязательной госпитализации в хирургическое отделение для активного динамического наблюдения и исключения острой хирургической патологии. Госпитализации и всестороннему обследованию подлежат также дети независимо от возраста при повторном обращении с жалобами на боли в животе.

Острый аппендициту беременных. Среди женщин, лечившихся по поводу острого аппендицита, беременные составляют около 2%. Диагностика острого аппендицита у них трудна вследствие стертости клинической картины из-за имеющихся гормональных, физиологических, анатомических и метаболических изменений в организме беременной женщины. Видимо, прогрессирующая с увеличением срока беременности релаксация мышц передней брюшной стенки, смещение аппендикса и слепой кишки вверх и увеличение расстояния между ними и брюшной стенкой играют основную роль в изменении классической картины заболевания. В первой половине беременности симптомы острого аппендицита (тошнота, рвота, боли в животе) могут быть приняты за токсикоз. И наоборот, симптомы токсикоза могут симулировать острый аппендицит. Особенно опасен аппендицит в конце беременности, когда боли в животе могут симулировать родовые схватки. Более того, переход воспаления на тазовую брюшину может вызвать сокращения матки и преждевременные роды. Наибольшие диагностические трудности возникают именно во второй половине беременности. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что связанные с аппендицитом боли носят постоянный характер, с беременностью - схваткообразный. При остром аппендиците беременные малоподвижны в постели, избегают положения на правом боку, при котором боли усиливаются в результате сдавления маткой воспаленного отростка. Чем больше срок беременности, тем ближе к подреберью локализуются болезненность и незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечаемое всего у половины больных.

Диагноз острого аппендицита или даже подозрение на него у беременной являются показанием к срочной госпитализации в хирургическое отделение. Независимо от срока беременности диагноз острого аппендицита служит показанием к экстренной операции. Как известно, своевременная аппендэктомия у беременной не создает большой опасности для жизни матери и плода. Опасность операционной травмы во второй половине беременности оказалась преувеличенной. В то же время задержка с операцией чревата тяжелыми последствиями.

Положение купола слепой кишки с червеобразным отростком на различных сроках беременности:- до 3 месяцев – в правой подвздошной области;- 6 месяцев – на уровне пупка;- 8-9 месяцев – правое подреберье

Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста. Развитие острого воспалительного процесса в червеобразном отростке у данной категории людей значительно чаще сопровождается некрозом всех его слоев с последующей перфорацией. Клиническая картина обычно смазана. Болевой симптом хотя и является постоянным проявлением острого аппендицита, нерезко выражен. Температура часто остается нормальной или повышается незначительно, пульс учащается мало, количество лейкоцитов остается нормальным или повышается незначительно. Наклонность к запорам еще больше запутывает клиническую картину. Напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины выражены менее интенсивно, что объясняется атрофией и потерей эластичности мышц.