Острый холецистит. Классификация. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение.

Для развития острых воспалительных изменений в желчном пузыре необходимо 2 основных условия: наличие патогенных микроорганизмов и стаз желчи в желчевыводящей системе.Классификация острого холецистита:Калькулезный Бескаменный Катаральный (недеструктивный) Деструктивные формы Флегмонозный Гангренозный Перфоративный Ферментативный

Осложненный холецистит: Прободение желчного пузыря Околопузырный инфильтрат Околопузырный абсцесс Перитонит

Механическая желтуха Холангит Внутренний желчный свищ

Клинические проявления острого холецистита: Болевой абдоминальный синдром Диспепсический синдром Холецистокардиальный синдром Интоксикационный синдром Объективные симптомы Кера, Калька, Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Мерфи и т.д. Симптом Кера – усиление болезненности на высоте вдоха при пальпации в правом подреберье. Симптом Мерфи – резкая боль на вдохе при предварительно введённых в правое подреберье пальцах кисти или только большого пальца левой кисти.Симптом Ортнера – резкая боль при лёгком поколачивании ребром кисти по правой рёберной дуге. Симптом Мюсси – Георгиевского (френикус-симптом) – болезненность при надавливании над правой ключицей между стернальным и ключичным прикреплениями ГКС. Симптом Захарьина – боль при поколачивании кончиками пальцев или надавливании на область проекции желчного пузыря. Триада Шарко – острый холангит проявляется желтухой, высокой температурой тела и ознобом. Симптом Курвуазье – прощупывается увеличенный, растянутый и безболезненный желчный пузырь у больных механической желтухой.

Лабораторные данные Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево Билирубин, мочевина, креатинин ПТИ, свертываемостось, кровоточивость Диастаза мочи, амилаза крови Дополнительные методы исследования Обзорная R-графия органов брюшной полости грудной клетки УЗИ органов брюшной полости ФГДС с осмотром БСДК Лапароскопия ЭКГ

Дифференциальная диагностика острого холецистита: Язвенная болезнь Гастрит Панкреатит Гепатит Цирроз печени Мочекаменная болезнь Остеохондроз грудного и поясничного отдела позвоночника Опоясывающий лишай Правосторонний плеврит, правосторонняя нижнедолевая пневмония

Консервативное лечение острого холецистита: Голод в первые сутки (в последствии диета №5) Спазмолитики Анальгетики (кроме препаратов группы морфина) Адекватная инфузионная терапия Атибиотикотерапия Симптоматическая терапия

При наличии острого деструктивного холецистита больному показано оперативное лечение. Оперативные вмешательства при неосложненных формах острого холецистита: Малоинвазивные методики (паллиативные методики) Перкутанная санация под УЗ контролем Лапароскопическая холецистостомия Традиционная холецистостомия Подвесная На протяжении

Радикальные методы лечения Холецистэктомия Лапароскопическая Традиционная через лапаротомный доступ

От шейки От дна Облитерация полости желчного пузыря

28.Осложнения острого холецистита (эмпиема, перитонит, холецистопанкреатит). Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.

Осложнения острого холецистита:Подпеченочный абсцесс Перитонит Холангит Механическая желтуха Сепсис

Эмпиема желчного пузыря возникает на фоне отключенного желчного пузыря в результате присоединения инфекции. Кли­нические симптомы соответствуют картине внутрибрюшного абсцесса. При пальпации живота желчный пузырь увеличен, напря­жен, резко болезнен, симптомы раздраже­ния брюшины положительны. Лечение хи­рургическое в сочетании с антибиотикотерапией.

Перитонит наступает в результате перфорации стенки желчного пузыря или в результате пропотевания через его стенку инфицированной желчи. Перитонит может быть ограниченным, распространенным (диффузным, разлитым).

Перфорация желчного пузыря проис­ходит при трансмуральном некрозе его стен­ки. Возникает чаще всего в результате про­лежня, развившегося от давления крупным камнем на стенку желчного пузыря, реже - в результате разрыва синусов Рокитанского-Ашоффа. Прорыв содержимого желчного пузыря в свободную брюшную полость на­блюдается сравнительно редко, так как име­ющийся вокруг пузыря спаечный процесс и окружающие органы ограничивают его рас­пространение. Прорыв в прилегающие к пузырю полые органы приводит к формиро­ванию внутренних свищей. Симптомы вклю­чают боль в правом верхнем квадранте, тошноту, рвоту, лихорадку. При пальпации часто обнаруживают воспалительный ин­фильтрат. При КТ и УЗИ кроме камней в желчном пузыре удается дополнительно выявить абсцессы, реактивный выпот в брюшной полости. Прогноз плохой, летальность составляет около 30%.

Билиарныи панкреатит. Причиной раз­вития является отхождение камня из желч­ного пузыря или замазкообразной желчи с последующим нарушением оттока желчи и панкреатического сока. Могут развиваться как легкие формы, так и тяжелые, вплоть до панкреонекроза. Лечение в первую очередь заключается в устранении причины возник­новения билиарного панкреатита.

Синдром Мирицци впервые описан в 1948 г. В результате вклинения камня в шейку желчного пузыря и последующего развития воспалительного процесса может произойти сдавление общего желчного про­тока (синдром Мирицци I типа). Это сопро­вождается развитием желтухи, повышени­ем уровня билирубина, ЩФ и ГГТП. В пос­ледующем может сформироваться холецисто-холедохиальный свищ (синдром Мириц­ци II типа). В настоящее время выделяют 4 типа этого синдрома. Лечение хирурги­ческое.

Желчные свищи формируются при не­крозе стенки пузыря. Диагностика их трудна, так как клиническая картина маскируется симптомами основного заболевания. Боль­шинство внутренних свищей выявляется случайно во время холангиографии или при операции. В результате инфицирования билиодигестивных свищей развивается холангит. При УЗИ и ЭРХПГ наблюдаются призна­ки аэрохолии. Помогают диагностике гастродуоденоскопия и колоноскопия.

Острый холецистит часто осложняется развитием механической желтухи, острого холангита – воспаление желчных протоков. Развитию инфекции способствует затрудненный отток желчи.

Затруднения оттоку желчи или его полной блокаде могут создавать камни, замаскоолбразная желчь, находившиеся в просвете желчных путей или сдавлением их извне увеличенным гартмановским карманом, воспаленным желчным пузырем, лимфоузлами при перихоледохеальном лимфадените, который, как правило, сопровождает острый холецистит. Сдавливать протоки может и увеличенная головка поджелудочной железы при билиарном панкреатите.

Холестаз создает благоприятные условия для размножения микроорганизмов (аэробов, анаэробов и их ассоциаций).

Инфекция быстро распространяется по всему желчному дереву. При повышении давления в общем желчном протоке до 300-450 мм вд.ст. возникает холангиовенозный и холангиолимфатический рефлюкс, в результате которого бактерии и эндотоксины из инфицированной желчи попадают в системный кровоток, что в конечном итоге может привести к развитию синдрома полиорганной дисфункции.