Анатомо-физиологические сведения о селезенке. Травма, инфаркт селезенки. Тромбоз селезеночной вены. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Селезенка расположена вдоль левого края дорсального мезогастрия. Масса селезенки у взрослого человека в среднем достигает 75–150 г. Локализована она в верхнем левом квадранте живота, сверху соприкасается с левым листком диафрагмы и защищена ребрами. Селезенка окружена капсулой толщиной 1–2 мм. Фиксация селезенки в левой поддиафрагмальной области осуществляется посредством диафрагмально-селезеночной, почечно-селезеночной, селезеночно-ободочной и желудочно-селезеночной связок. Все эти связки не имеют сосудов, за исключением желудочно-селезеночной, в которой расположены короткие желудочные сосуды.

Кровь поступает в селезенку по селезеночной артерии, которая берет начало из чревного ствола. В области ворот она разделяется на ветви, проникающие в селезенку по ходу соединительнотканных тяжей, называемых трабекулами. Из трабекулярной ветви кровь поступает в более узкую артерию, называемую центральной, а из нее — в артериальные капилляры. Кровь из центральных артериол через артериальные капилляры поступает в венулы, а затем — в селезеночные вены. Центральные артериолы также входят в ограниченные макрофагами синусы красной пульпы и волокнистую сетчатую структуру, образованную ретикулоэндотелиальными клетками и тканевыми макрофагами, называемую тяжами пульпы. Из синусов красной пульпы и тяжей пульпы кровь переходит непосредственно в венозную систему селезенки — трабекулярные вены и в конечном счете — в главную селезеночную вену. Селезеночная вена соединяется с верхней мезентериальной, образуя портальную вену. Общий селезеночный кровоток составляет 300 мл/мин.

В процессе прохождения из центральной артерии в тяжи пульпы с последующим пассажем в синусы эритроциты концентрируются, образуя богатые макрофагами тяжи пульпы. В норме циркулирующие эритроциты сначала накапливаются в тяжах пульпы, а затем через небольшие отверстия в эндотелии синусов — переходят в синусы красной пульпы и в итоге попадают в венозную систему селезенки. Скопление эритроцитов в тяжах пульпы с последующим пассажем через небольшие щели в синусы называется их кондиционированием. По окончании срока жизни такие эритроциты становятся малодеформируемыми и оказываются не способными переходить в синусы. Тогда они задерживаются в тяжах пульпы и фагоцитируются макрофагами — процесс, получивший название отбора. Частицы эритроцитов, например ядерный материал (тельца Хауэлла–Жолли), денатурированный гемоглобин (тельца Гейнца) или малярийные паразиты могут при пассаже эритроцитов из тяжей пульпы в синусы захватываться и задерживаться в селезенке, а остальные эритроциты возвращаются в кровеносное русло; этот процесс называется вдавлением.

В селезенке при гистологическом исследовании различают 2 основные зоны — красную и белую пульпу. Красная пульпа содержит заполненные кровью синусы и тяжи ретикулоэндотелиальных клеток, белая пульпа — расположенные в центре артериолы, окруженные плотно упакованными малыми лимфоцитами, которые фенотипически соответствуют T4+-xeлпepным Т-лимфоцитам. Непосредственно к Т-клеточной периартериолярной границе примыкает фолликулярная зона лимфоцитов, зародышевые центры которой состоят из В-клеток и макрофагов. Отдаленная от центра часть белой пульпы В-клеточного слоя называется маргинальной зоной, которая плавно переходит в красную пульпу.

Селезенка — лимфоретикулярный орган, выполняющий 4 основные физиологические функции. Во-первых, это орган иммунной системы, способствующий элиминации микроорганизмов и антигенов из периферической крови и генерации гуморальных и клеточных факторов иммунной реакции на чужеродные антигены. Во-вторых, селезенка участвует в выделении и удалении здоровых и аномальных клеток крови. В-третьих, сосудистая сеть селезенки играет определенную роль в регуляции портального кровотока. В-четвертых, при некоторых патологических состояниях, связанных с замещением или сверхстимуляцией костного мозга, селезенка становится местом экстрамедуллярного гемопоэза.

Патологические и стареющие эритроциты, патологические гранулоциты, нормальные и патологические тромбоциты и продукты распада клеток удаляются из циркуляции благодаря селезенке. Каждый день 20 млн зрелых эритроцитов подлежат удалению. Нейтрофилы удаляются из циркуляции с периодом полураспада, равным 6 ч. Период жизни тромбоцита в крови составляет 10 дней. Селезенка секвестрирует около 30% общего количества тромбоцитов. Патологическая редукция клеточных элементов с помощью селезенки может быть обусловлена: 1) избыточной деструкцией, 2) продукцией в селезенке антител, связывающих определенные клетки крови; 3) ингибированием селезенкой костного мозга. Повышенную функциональную активность селезенки, приводящую к ускоренному удалению нескольких или всех циркулирующих элементов, называют гиперспленизмом.

Классификация заболеваний селезенки Кисты селезенки: непаразитарные;паразитарные;Абсцесс селезенки Травматические повреждения селезенки:открытые повреждения;закрытые повреждения;Спонтанные разрывы селезенки

Смещение и заворот селезенки Малярийная спленомегалия Туберкулез селезенки Спленомегалия при сифилисе Инфаркт селезенки Лейшманиоз Бруцеллез Опухолевые заболевания селезенки: Доброкачественные Злокачественные

Выделяют открытые и закрытые повреждения. Открытые повреждения могут быть трансабдоминальными и трансторакальными; а по характеру ранящего предмета — огнестрельными, колото-резаными и др. При этом у большинства больных отмечают повреждение соседних органов брюшной или грудной полости — желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, почки, диафрагмы, левого легкого. Клиническая картина повреждения селезенки зависит от характера самого ранения и повреждений соседних органов. На 1-е место выступают симптомы внутреннего кровотечения и шока (бледность кожного покрова, тахикардия, снижение АД, снижение уровня гемоглобина и гематокрита).

По мере излияния крови в брюшную полость присоединяются симптомы раздражения брюшины, а при трансторакальных ранениях — симптомы гемоторакса. При скоплении крови в поддиафрагмальном пространстве нередко наблюдают симптом Розанова (симптом «ваньки-встаньки»), когда больной принимает вынужденное полусидячее положение вследствие массивного раздражения нервных рецепторов диафрагмальной брюшины. Значительное количество крови, излившейся в брюшную полость, можно определить перкуторно. Пальпаторно выявляют напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина–Блюмберга. В связи с высокой частотой сочетания открытой травмы селезенки с повреждениями других органов грудной и брюшной полости клиническая картина заболевания может меняться с преобладанием тех или иных симптомов — внутреннего кровотечения, разрыва полого органа с развитием разлитого перитонита, забрюшинной гематомы, шока, гемопневмоторакса и легочной недостаточности.

Значительные трудности в диагностике могут возникнуть при изолированном повреждении селезенки, когда нет бурной клинической картины кровотечения. В такой ситуации весьма информативными могут оказаться экстренная лапароскопия, а при технической невозможности ее выполнения — лапароцентез с введением в брюшную полость «шарящего» катетера. При этом для обнаружения крови применяют фракционное промывание брюшной полости стерильным физиологическим раствором. При получении крови по катетеру следует предположить возможность повреждения селезенки.

Лечение заключается в экстренном хирургическом вмешательстве, целью которого являются надежный гемостаз и предупреждение инфицирования брюшной полости. Чаще выполняют спленэктомию. Современные представления о многочисленных важных функциях селезенки значительно сузили показания к выполнению спленэктомии. При небольших повреждениях, особенно в области одного из ее полюсов, а также поверхностных повреждениях можно применить биологический (фибриновый клей) шов селезенки с использованием для предотвращения прорезывания швов участка большого сальника или синтетических материалов, резекцию одного из полюсов, перевязку селезеночной артерии.

Закрытые повреждения селезенки возникают при тупой травме живота, падении с высоты. Описаны спонтанные разрывы нормальной селезенки. Последние чаще наблюдаются при различных заболеваниях, сопровождающихся увеличением селезенки и изменением ее структуры (при малярии, инфекционном мононуклеозе). Особое место занимают ятрогенные случайные повреждения селезенки во время операций на органах верхней части брюшной полости (гастрэктомия, резекция желудка, резекция поджелудочной железы и др).

При тупой травме живота выделяют одномоментный и двухэтапный разрывы селезенки. При одномоментном разрыве с самого начала существует дефект капсулы селезенки; в этом случае на 1-е место выступают симптомы внутреннего кровотечения большей или меньшей интенсивности. При двухэтапном разрыве вначале образуется подкапсульная гематома, без нарушения целостности капсулы, и лишь спустя некоторое время (через несколько дней или недель) под влиянием даже незначительной физической нагрузки возникает разрыв капсулы селезенки с опорожнением гематомы в брюшную полость и развитием внутреннего кровотечения. Такой механизм разрыва селезенки при ее закрытом повреждении наблюдают почти у 15% пострадавших. В этом случае диагноз может представлять определенные трудности. Важная роль принадлежит тщательно собранному анамнезу с выяснением факта закрытой травмы живота. Клиническая картина при тупой травме живота с повреждением селезенки, как и при открытых ее повреждениях, зависит от сочетанных травм других органов брюшной полости. Характерными рентгенологическими признаками разрыва селезенки и внутреннего кровотечения являются оттеснение газового пузыря желудка медиально, высокое стояние левого купола диафрагмы, свободная жидкость между заполненными газом петлями кишки. Примерно у 25–30% больных наблюдаются переломы нижних ребер слева. В диагностическом отношении наиболее ценными методами исследования являются УЗИ, лапароскопия и лапароцентез с использованием «шарящего» катетера.

Лечение закрытых повреждений селезенки хирургическое. Характер вмешательства такой же, как и при открытых ее травмах. При двухэтапных разрывах селезенки операцией выбора является спленэктомия.

Инфаркт селезёнки.Причина развития инфаркта селезенки — тромбоз или эмболия ее сосудов. Инфаркт селезенки развивается при бактериальном септическом эндокардите, митральном стенозе, портальной гипертензии, тифе. Заболевание начинается внезапно, с интенсивных резких болей в левом подреберье, сопровождающихся лихорадкой, выраженной тахикардией, рвотой, парезом кишечника. Выраженность клинической картины зависит от величины инфарцированной зоны органа. Мелкие инфаркты могут протекать с минимальными клиническими проявлениями или бессимптомно. У большинства больных наступает самоизлечение с организацией и рубцеванием зоны инфаркта. Реже наблюдаются инфицированное и гнойное расплавление инфарцированной зоны с образованием абсцесса селезенки; иногда в зоне инфаркта развивается ложная киста селезенки.