Тактика хирурга при сомнительном диагнозе ущемления грыжи, при самопроизвольном вправлении. Осложнения насильственного вправления.

Лучше признать невправимую грыжу за ущемленную и прооперировать пациента, чем отказаться от экстренного оперативного лечения у пациента с ущемленной грыжей признав ее невправимой.Ни в коем случае нельзя грыжи вправлять, так как возможен разрыв кишечника в грыжевом мешке, ложное вправление.При ложном вправлении возможно полное перемещение грыжевого мешка с ущемляющим кольцом в брюшную полость, отрыв грыжевого мешка от его шейки, смещение содержимого в предбрюшинную клетчатку. Бывают случаи, когда грыжа самостоятельно вправляется при транспортировке больного. В такой ситуации необходимо госпитализировать больного и тщательно за ним наблюдать в течении 48-72 часов. В случае появления признаков перитонита показана операция лапаротомия.

8.Паховые грыжи. Анатомия. Прямая и косая паховые грыжи. Врожденная паховая грыжа. Диагностика и дифференциальная диагностика. Профилактика. Методы операций.

Паховая область имеет форму прямоугольного треуголь­ника. Нижней границей является паховая связка, верхней — линия, соединяющая передние верхние ости подвздошных костей, внутренней — боковой край прямой мышцы живота. Слои паховой области: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, глубокая фасция (фасция Томпсона), апоневроз наружной косой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, брюшина. В паховой области кожа умеренно подвижна, хорошо развиты сальные и потовые железы. Подкожно-жировой слой различно выражен у мужчин и женщин. Толщина жирового слоя возрастает у лонного сочленения и наружного пахового кольца. В подкожной клетчатке проходит нижняя поверхностная надчревная артерия, наружная срамная артерия и их сопровождающие вены. При послойном разрезе эти сосуды перевя­зывают еще до рассечения апоневроза наружной косой мышцы. Нервы, распределяющиеся в под кожной клетчатке, являются конечными ветвями. Волокна апоневроза наружной косой мышцы живота располагаются параллельно паховой связке. Толщина апоневроза, плотность его и равномерность распределения волокон не одинакова, в связи с чем различает крепкий, средний и слабо развитый апоневроз. У женщин апоневроз наружной косой мышцы более плотен, чем у мужчин. ПАХОВЫЙ КАНАЛ. Паховым каналом называется щель между широкими мышцами живо­та, через которую у мужчин проходит семенной канатик, у женщин - круглая маточная связка. Канал этот располагается тотчас над внутренней половиной паховой связки и имеет косое направление: сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед. Длина его у мужчин 4-5 см; у женщин он несколько длиннее, но по сравнению с мужским - более узкий.Часть подвздошно-паховой области, в которой находится паховой ка­нал, называется паховым треугольником. Сторонами его являются: вверху - горизонтальная линия, проведенная от границы между наружной и средней третью паховой связки, внизу - паховая связка, медиально - наружный край прямой мышцы живота. СЛОИ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ. Стенки пахового канала и паховой промежуток. В паховом канале различают 4 стенки и 2 отверстия. Передней стенкой канала считает­ся апоневроз наружной косой мышцы живота, верхней стенкой - нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота. Нижняя стенка обра­зована загнутым кзади и кверху нижним краем паховой связки; задняя стенка образована поперечной фасцией. Промежуток между верхней и нижней стен­кой пахового канала в хирургии обозначается как паховый промежуток он имеет большое значение в патогенезе паховых грыж. С медиальной стороны его ограничивает наружный край влагалища прямой мыш­цы живота, а также один из пучков m. cremaster, начинающийся от этого вла­галища. Форма и размеры пахового промежутка сильно варьируют.Задняя стенка пахового канала образована поперечной фасцией. В пределах пахового промежутка поперечная фасция укреплена межъямковой связкой, расположенной между медиальной и ла­теральной паховой ямкой.Задняя стенка пахового канала, по мнению I.Lichtenstein является «ахиллесовой пятой» (уязвимым местом) паховой области.

ПАХОВЫЕ КОЛЬЦА. Н аружное отверстие пахового канала, иначе - поверх­ностное паховое кольцо (anulus inguinaiis superficialis), имеет треугольную форму. Основание кольца лежит на лонной кости, а стороны образованы расщепленным апоневрозом наружной косой мышцы живота. Различают две ножки кольца; верхнюю (или медиаль­ную), прикрепляющуюся к верхнему краю симфиза, и нижнюю (или лате­ральную), прикрепляющуюся к лонному бугорку. В области верхушки промежутка, образуемого расщеплением апоневроза, ножки спере­ди пересечены поперечно и дугообразно идущими волокнами апоневроза - fibrae intercrurales, закругляющими промежуток в кольцо. Обычно у здоровых мужчин кольцо пропускает кончик указательного пальца. Внутреннее отверстие пахового канала, иначе - глубокое паховое кольцо (anulus inguinaiis profundus) представляет собой отверстие в попереч­ной фасции, через которое проходит семенной канатик. Это отверстие обра­зуется, однако, не вследствие прободения поперечной фасции семенным ка­натиком, а в результате того, что семенной канатик увлекает за собой фасцию и образует воронкообразное выпячивание ее наподобие пальца перчатки (fas­cia infundibuloformis). Таким образом, из поперечной фасции по­лучается общая влагалищная оболочка канатика и яичка которая обозначается термином "fascia spermatica interna".Глубокое паховое кольцо лежит на 1-1,5 см выше середины паховой связки. С внутренней стороны оно окаймлено начальным отделом a. epigas-trica inferior. У глубокого пахового кольца сходятся элементы семенного ка­натика - ductus deferens и vasa spermatica, направляющиеся затем в паховый канал.Содержимое пахового канала у мужчин составляют семенной канатик n. ilioinguinalis и ram us genitalis n. genitofemoralis.Семенной канатик представляет собой совокупность образований, свя­занных рыхлой клетчаткой и покрытых общей с яичком влагалищной обо­лочкой, поверх которой лежит m. cremaster, а вне канала еще и fascia cremasterica (последняя представляет собой истонченное продолжение томсоновой пластинки, собственной фасции живота и апоневроза наружной косой мышцы). М. с remaster образован преимущественно волокнами внут­ренней косой мышцы живота. Кроме этих волокон, в образовании m. cremaster участвуют волокна, начинающиеся от передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Примерно в 25% случаев в состав мышцы, поднимающей яичко, входят и волокна поперечной мышцы живота.В состав семенного канатика входят: 1) семявыносящий проток (ductus deferens); 2) кровеносные и лимфатические сосуды и нервы протока и яичка; 3) остаток влагалищного отростка брюшины. Наиболее крупным сосудом яв­ляется a. testicularis, возникающая непосредственно из брюшной аорты; ее оплетают симпатические волокна, возникающие из аортального сплетения и образующие plexus testicularis. Две другие артерии - a. cremasterica и a. ductus deferentis - значительно уступают первой по калибру.Артерии сопровождаются венами, которые выходят из яичка, образуя густое сплетение - plexus pampiniformis. Из последнего возникает v. testicu­laris, которая впадает в нижнюю полую, слева - в левую почечную вену.Взаимное расположение элементов семенного канатика таково: наибо­лее кзади располагаются семявыносящий проток, a. ductus deferentis и а. сгеmasterica с венами, кпереди от протока лежат a. testicularis и многочисленные вены сплетения, причем артерия чаще всего окружена петлями венозного сплетения. Таким образом, семявыносящий проток располагается кзади (и медиально) от vasa testicularia. Отводящие лимфатические сосуды яичка идут вдоль кровеносных. Снаружи вдоль семенного канатика, в пределах пахового канала проходят нервы: сверху - п. ilioinguinalis, снизу - ramus genitalis n. genitofemoralis. У женщин в паховом канале находятся круглая маточная связка (lig. teres uteri) п. ilioinguinalis и ramus genitalis n. genitofemoralis. Mo выходе из пахового канала связка рассыпается на волокна, заканчивающиеся в подкож­ной клетчатке больших половых губ. Рядом с круглой связкой проходит за­ращенный влагалищный отросток брюшины, напоминающий по своему виду связку; периферический конец его достигает верхней части большой губы. В редких случаях влагалищный отросток брюшины не зарастает, тогда на его месте образуется канал (так называемый canalis Nuckii), за счет которого мо­гут возникать кисты больших губ или врожденные паховые грыжи.Складки и ямки на задней поверхности передней брюшной стенки. Для пони­мания механизма возникновения паховых грыж необходимо рассмотреть осо­бенности строения брюшины, образующей заднюю поверхность передней брюшной стенки в нижнем отделе живота. Здесь между брюшиной и попе­речной фасцией проходят и остаток мочевого протока, образующие на брю­шине складки. Мочевой проток - urachus - в период внутриутробного разви­тия связывает зачаток мочевого пузыря с аллантоисом, а к моменту рождения облитерируется, превращаясь в соединительнотканный тяж, который тянется по срединной линии от верхушки мочевого пузыря к пупку. На париетальной брюшине этот тяж образует складку - plica umbilicalis mediana. От боковых поверхностей мочевого пузыря по направле­нию к пупку идут два тяжа, представляющие собой облитерированные (на большей части протяжения) пупочные артерии. На брюшине, справа и слева от срединной линии они образуют складки, каждая из которых называется plica umbilicalis media. Кнаружи от этих складок проходят vasa epigastrica inferiora, слегка приподнимающие брюши­ну в виде складок, которые называются р сае umbilicales lateralis. Между названными складками брюшины возникают углубления, или ямки. Между plica umbilicalis mediana и plica media образуется fossa supravesicalis, между plica media и plica lateralis - fossa inguinalis medialis и кнаружи от plica lateralis - fossa inguinalis lateralis. Медиальная паховая ямка по своему положению примерно соответствует поверхностному паховому коль­цу и проецируется на поверхности тела тотчас кнаружи от лонного бугорка, латеральная паховая ямка соответствует глубокому паховому кольцу и про­ецируется над серединой пупартовой связки. Для диагностики оперативного лечения и профилактики грыж необходимо знание эмбриологии паховой области и различных отклонений, связанных с нарушением нормального развития ее и, прежде всего, процесса опускания яичка. Опускание яичка. Процесс опускания яичка (descensus testis) проис­ходит следующим образом. В течении первых 3 месяцев внутри­утробной жизни яичко располагается в поясничной области, сбоку от позво­ночника, примыкая к первичной почке. Брюшина покрывает его с трех сто­рон и срастается с белочной оболочкой яичка. От нижнего полюса яичка по­зади брюшины идет особый соединительнотканный тяж, так называемый проводник яичка - gubernaculum testis (Hunteri). Он проникает на уровне бу­дущего внутреннего отверстия пахового канала в мошонку и там веерообраз­но рассыпается. Туда же выпячивается поперечная фасция и париетальный листок брюшины, причем последняя еще до спускания яичка образует так на­зываемый влагалищный отросток (processus vaginaiis peritonei). Яичко спускается позади брюшины начиная с 4-го месяца внутриутроб­ной жизни. К 7-му месяцу яичко достигает уровня внутреннего отверстия па­хового канала и начинает выпячивать впереди себя брюшину. Затем яичко проходит через мышечно-апоневротические слои передней брюшной стенки, образуя в них паховой канал, и на 9-м месяце вступает в мошонку. В мошонке яичко оказывается покрытым двумя листками брюшины, образующими tunica vaginalis (propria) testis. Один из этих листков - висце­ральный - сращен с белочной оболочкой яичка, другой - париетальный - яв­ляется частью влагалищного отростка брюшины. Между двумя листками брюшины, покрывающими яичко, остается небольшая щель, а выше яичка, на протяжении семенного канатика, выпятившаяся часть брюшинного мешка (processus vaginalis peritonei) к моменту рождения обычно зарастает. Сложный процесс обратного развития брюшинно-пахового отростка может быть нарушен, что приводит к различным патологическим состояниям. Брюшинно-паховый отросток остается незаращенным на всем протяжении и его просвет сообщается с полостью брюшины. При достаточно широком его просвете в него могут перемещаться подвижные органы брюшной полости и тем самым он превращается в грыжевой мешок врожденной паховой грыжи.

Брюшинно-паховый отросток заращен только из глубокого пахового кольца. Остальная полость отростка сохраняется. при этих условиях образуется водянка яичка. На протяжении брюшинно-пахового отростка имеются незаращенные участки, что может привести к формированию кист семенного канатика (фуникулоцеле). Брюшинно-паховый отросток незаращен у глубокого пахового кольца на некотором протяжении, затем имеется участок облитерации его, остальная полость не заращена с выходящим в просвет ее яичком. Может развиться косая паховая грыжа в сочетании с водянкой яичка. Брюшинно-паховый отросток незаращен у глубокого пахового кольца. По протяжению чередуются заращенные и незаращенные участки. При этом может развиться косая паховая грыжа в сочетании с кистами брюшинно-пахового отростка.

Классификация паховых грыж: I. По локализации:Односторонние паховые грыжи, Двусторонние паховые грыжиII. По типу:Прямые паховые грыжи (вне семенного канатика),Косые паховые грыжи (в семенном канатике)Надпузырные, КомбинированныеIII. По происхождению:Врожденные паховые грыжи. Приобретенные паховые грыжиIV. По стадиям развития:а) начинающаяся паховая грыжаб) грыжа пахового канала в) полная косая паховая грыжаг) пахово-мошоночная грыжад) гигантская грыжа

V. По течению: 1. Неосложненные паховые грыжи (вправимые) 2. Осложненные (ущемленные, невправимые).Пах

При косой паховой грыже выпячивание брюшины (грыжевого мешка) происходит через внутреннее паховое кольцо, расположенное, как сказано выше, соответственно наружной паховой ямке. В этом случае грыжевой ме­шок проходит через весь имеющий косое направление паховый канал и оба его отверстия, поэтому грыжа и называется косой. Грыжевой мешок в этом случае оказывается внутри общей влагалищной оболочки, будучи окружен элементами семенного канатика. Таким образом, при косой грыже мешок расположен внутри семенного канатика. Пучки m. cremasler рас­положены поверх общей оболочки.В начальной стадии развития косая грыжа не спускается за пределы па­хового канала, а по мере увеличения выходит через поверхностное паховое кольцо и затем по ходу семенного канатика проникает в мошонку (у женщин - в клетчатку большой половой губы). Возникновение прямой грыжи связано с разрывом или растяжением тканей пахового промежутка (поперечной фасции, сухожильных элементов). В этом случае выпячивание мешка происходит через медиальную паховую ямку, медиальнее глубокого пахового кольца. Грыжа проходит не через весь паховой канал, а только через наружное его отверстие, которое находится почти на уровне медиальной паховой ямки, и путь грыжи - прямой. Грыже­вой мешок при этой паховой грыже расположен вне общей влагалищной оболочки и не проникает в мошонку.

Клиника и распознавание. Прямые грыжи чаще бывают двусторонними и преимущественно наблю­даются в пожилом возрасте. При длительном существовании двусторонние грыжи могут соприкасаться между собой. Боль­ные с прямыми паховыми грыжами обычно жалуются на чувство неловкости при ходьбе, физическом напряжении.Болевые ощущения выражены слабее, чем при косых па­ховых грыжах, что объясняется достаточно широкими грыжевыми воротами и широкой шейкой мешка. Жалобы больного на расстройство мочеиспу­скания, частые позывы, периодические задержки мочи объ­ясняются непосредственной близостью мочевого пузыря или же его дивертикула. Во время операции хирург должен учитывать наличие предпузырной клетчатки и близость мочевого пузыря. При обследовании поверхностного пахового кольца при прямых грыжах можно прощупать пульса­цию a. epigastrica inferior кнаружи от грыжевого выпячива­ния, что возможно при широком поверхностном паховом кольце и у нетучных больных. Можно также прощупать лонную кость и заднюю поверхность ее. При осмотре и ощу­пывании грыжевого выпячивания в случае прямой грыжи хорошо определяется латеральный край выпячивания, чего не наблюдается при косых паховых грыжах. В случаях, когда влагалищный отросток брюшины не зарастает, возможно образование врожденной паховой грыжи. При этой форме грыжевым мешком является влагалищный отросток, который при незаращении сохраня­ет целиком свою полость. В этой общей полости лежат и внутренности, со­ставляющие содержимое грыжи, и яичко, покрытое листком брюшины, поэтому выделение всего мешка, как это делается при косой грыже, при врожденной грыже невозможно. Особую разновидность паховой грыжи (врожденной и приобретенной) составляет так называемая скользящая грыжа, или грыжа от соскальзывания. При этой форме пристеночная брюшина, образующая грыжевой мешок, ув­лекая за собой связанный с ней орган, который как бы скользит по забрюшинной клетчатке. В таких случаях в стенки грыжевого мешка входит не только пристеночная брюшина, но в той или иной мере и сращенный с ней орган. Чаще таким органом является слепая кишка или восходящая ободочная кишка, реже - сигмовидная, мочевой пузырь.