Эндемический и спорадический зоб. Определение понятия. Классификация. Этиология и патогенез. Клиника, диагностика. Профилактика и лечение.

Зоб. Разрастание тканей щитовидной железы, не связанное с ее воспалением.

Этиология:Основной причиной эндемического зоба является недостаток йода

Классификация: Диффузный зоб Узловой зоб Смешанный или диффузно-узловой Эндемический Спорадический

Эутиреоидный (когда больные не предъявляют жалоб связанных с функцией щитовидной железы, основные клинические проявления связаны с механическим давлением на соседние органы.) Гипотиреоидный (когда имеются явления пониженной функции щитовидной железы вплоть до кретинизма.) Гипертиреоидный (когда имеются признаки повышенной функции щитовидной железы.) Степени увеличения щитовидной железы: 0 степенью обозначается неувеличенная железа. Она обычно не прощупывается. I степень— пальпаторно особенно хорошо определяется увеличение перешейка II степень — пальпаторно легко определяется вся щитовидная железа, ее увеличение хорошо заметно при глотательных движениях больного III степень — увеличение щитовидной железы легко заметить при обычном осмотре, наблюдается так называемая толстая шея без изменения ее конфигурации IV степень— увеличенная щитовидная железа резко деформирует шею V степень — увеличение щитовидной железы достигает очень больших размеров

Международная классификация размеров зоба (ВОЗ, 2001):

В норме щитовидная железа не превышает размер дистальной фаланги большого пальца обследуемого

I степень – размеры болей больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого

II степень – зоб пальпируется и виден на глаз

Лечение зоба:Консервативное лечение зоба показано:При отсутствии сдавления органов шеи увеличенной щитовидной

железой и доброкачественной пункционной биопсии.При узловом коллоидном зобе размером менее 3 см в разной степени пролиферации и отсутствии факторов риска развития рака таких, как:Облучение головы и шеи (в анамнезе).

Возраст до 20 и старше 60 лет.Мужчины с одиночным узлом.Плотный малоподвижный быстро растущий узел. Осиплость голоса.Факт наличия рака у близких родственников.Отсутствии выраженной патологии сердечно-сосудистой системы. Больным старше 60 лет при отсутствии показаний к хирургическому лечению необходимо динамическое наблюдение.

При ТТГ больше 1 мЕд/л. консервативное лечение подразумевает назначение супрессивной терапии препаратами тиреоидных гормонов (L-тироксин – до 100 мкг в день и более)

Хирургическое лечение показано при:

Наличии симптомов сдавления органов шеи и средостения.

Подозрении на рак.

Подозрительных результатах ТАБ (фолликулярная опухоль, аденоматоз, дисплазия, атипия).

Размерах узла 3 см и более.

Отрицательной динамике за время наблюдения или консервативном лечении (рост узла на 5 мм за 6 месяцев).

Загрудинном зобе (в связи с невозможностью верифицировать нозологический диагноз).

Крупные (более З см) кисты щитовидной железы с фиброзной капсулой, стабильно накапливающие жидкость после повторных пункций.Объем оперативного вмешательства при заболеваниях щитовидной железы:Удаление измененной доли

Субфасциальная резекция измененной доли Субфасциальная резекция обеих долей Вылущивание отдельных кистозных узлов Пункция и склерозирование кист Тиреоидэктомия

 

67. Тиреотоксикоз. Классификация, этиология, патогенез. Клиника. Диагностика и дифференциальная диагности ка.

Клиническая картина диффузного токсического зоба:

Жалобы слабость, похудание, сердцебиение, чувство дрожания, раздражительность, потливость, наличие зоба, пучеглазие

Объективно выявляемое увеличение зоба Глазные симптомы Пучеглазие Грефе (отставание движения верхнего века.) Мебиуса (слабость конвергенции.) Кохера Штельвига (редкое мигание.) Дрожь, диффузная потливость Тахикардия, экстрасистолия Снижение массы тела Изменения нервной системы Изменения со стороны других систем органов

Классификация:

Легкая степень тяжести – нерезко выраженная симптоматика, ЧСС до 100 в мин, потеря в весе 3-5 кг, основной обмен до +30%

Средняя степень тяжести – отчетливо выраженная симптоматика, ЧСС 101-120 в мин в покое, потеря в весе 8-10 кг, основной обмен +30 - + 50%

Тяжелая форма - Резко выраженная клиническая симптоматика, ЧСС более 120 в мин, основной обмен более + 50%

Диагностика в типичных случаях основывается на трех главных симптомах - зоб, пучеглазие, сердцебиение.

Тиреотоксикоз следует дифференцировать с нейроциркуляторной дистонией, ревматизмом, хроническим токсикоаллергическим тонзилитом, туберкулезом, энцефалитом.

Диффузный тиреотоксический зоб следует дифференцировать с токсической аденомой щитовидной железы, а тиреотоксикозом, обусловленным приемом тиреоидных гормонов. Описаны случаи развития тиреотоксикоза, зоба и одностороннего экзофтальма на фоне опухолей гипофиза, продуцирующих ТТГ.

В дифференциальной диагностике помогает УЗИ, сканирование щитовидной железы, определение уровня тиреоидных гормонов - тироксина.

При УЗИ определяется неровность или фестончатость контуров железы. Снижение эхогенности не относится к специфичным признакам гипертиреоза, поскольку может происходить за счет повышения васкуляризации паренхимы или других процессов, приводящих к увеличению гидрофильности тиреоидной ткани (лимфоцитарная инфильтрация, реактивные изменения щитовидной железы на фоне аденовирусной инфекции)

 

68. Тиреотоксикоз. Показания к операции и предоперационная подготовка. Методы операции. Осложнения во время и после операции.

Показания к хирургическому лечению: Большие размеры зоба (III и выше ст.) Тяжелые формы тиреотоксикоза

Непереносимость тиреостатических препаратов Отсутствие стойкого эффекта от применения тиреостатиков Предoпepaционная подготовка должна проводиться эндокринологом. От eё эффективности во многом зависит результат лечения.

Необходимо добиться снятия или значительного yменьшения явлений тиреотоксикоза. Стремиться перевести больного в эутиреоидное состояние.

Непосредственно перед операцией назначают кортикостероиды (за 3-4 дня). Введение гормонов перед операцией обеспечивает потребность организма в стероидах, так как при тиреотоксикозе имеется относительная недостаточность надпочечников. В послеоперационном периоде потребность кортикостероидах резко возрастает.

Назначаются транквилизаторы (валериана, элениум и др.). Нормализации сердечного ритма способствуют бетта-адреноблокаторы (анаприлин по 20-40 мг 2-3 раза).

При сердечной недостаточности, отеках назначаются сердечные гликозиды, витамины, мочегонные.

Радикальной операцией считается субтотальная резекция щитовидной железы. Это очень ответственное оперативное вмешательство. Гиперваскуляция железы таит опасность тяжелой кровопотери, что увеличивает риск послеоперационных осложнений. Обезболивание общее. После операции может развиться тиреотоксический криз.

Тигреотоксическим кризом называют критическое состояние, которое развивается у больного тиреококсикозом под влиянием провоцирующих факторов и которое прояв­ляется резким утяжелением метаболических, органных и системных симптомов тиреотоксикоза.

Ведущие клинические симптомы тиреотоксического криза:

Сердечно-сосудистые – тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия, сердечно-сосудистая недостаточность, шок

Абдоминальные симптомы – тошнота, рвота, разлитые боли в животе, диарея, токсический гепатит, желтуха.

Нейропсихические – гипертонус мышц, повышенные сухожильные рефлексы, тремор, судороги, психическое возбуждение, делирий, ступор, кома.

Профилактика и лечение тиреотоксического криза:

Блокада синтеза тиреоидных гормонов (мерказолил, тирозол по 30 мг через 6 часов)

Назначение β-адреноблокаторов (анаприлин по 40 мг через 4 часа)

Устранение корково-надпочечниковой недостаточности (преднизолон, гидрокортизон)

Снижение активности калликреин-кининовой системы (контрикал, гордокс в терапевтических дозах)

Инфузионная терапия (кристаллоиды, коллоиды под контролем ЦВД, АД и диуреза).

Седативные препараты (сибазон)

Антигистаминные препараты (супрастин)

Осложнения, характерные для операций на шее:Повреждение возвратных нервов Повреждение верхнего гортанного нерва

Паратиреоидная тетания (повреждение или удаление паращитовидных желез)