Прободная язва желудка и 12–й кишки. Классификация, виды перфорации. Клиника, дифференциальная диагностика, оперативное лечение. Ведение послеоперационного периода.

Перфорация язвы — возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость.Факторы, способствующие перфорации:- переедание- метеоризм- брожение, которые приводят к повышению внутрижелудочного давления.

Классификация перфораций:- перфорация язвы в свободную брюшную полость;- прикрытая перфорация;- атипичная перфорация.

Локализация перфоративных язв:- язва малой кривизны;- язва пилорического отдела желудка;- язва двенадцатиперстной кишки;- язва задней стенки желудка и ДПК;- «целующиеся» язвы

Стадии клинического течения перфоративных язв:1.Стадия шока – до 6 часов после перфорации.2.Стидия мнимого благополучия - (3-6 часов) 8-12 часов от момента перфорации.3.Стадия разлитого перитонита - после 12 часов.

Ведущими симптомами первого периода (шока) является боль весьма значительной интенсивности, которую многие больные сравнивают с ударом кинжала в живот, в основном, от физического и химического воздействия желудочного одержимого на нервные окончания брюшины. Нередко у таких больных наблюдается обморок или коллапс. Боли быстро распространяются по всему животу и могут иррадировать в плечо, лопатку, шею, что зависит от раздражения нервов диафрагмы.

Больной имеет характерный вид: он бледен, черты лица заострены, конечности холодные, глаза испуганные. Больной чаще лежит неподвижно, с подведенными к животу ногами. Дыхание поверхност­ное, живот в дыхании не участвует. Язык, как правило, чистый, но начинает сохнуть во рту. Пульс замедлен (вагусный пульс) из-за раздражения нервных окончаний блуждающего нерва желудочным содержимым.

Резко выражено напряжение мышц живота. Живот, как доска. При пальпации выраженная болезненность, особенно в верхних отделах его.

Симптомы раздражения брюшины резко положительные. В большинстве случаев при перкуссии живота не определяется печеночная тупость, что связано с наличием свободного газа в полости брюшины. При пальцевом ректальном (вагинальном) исследовании отмечается выраженная болезненность тазовой брюшины, связанная с раздражением её распространившимся на малый таз желудочного и кишечного содержимого.

Длительность первого периода до 5-6 часов. Интенсивность симптомов варьирует в зависимости от величины корпоративного отверствия, количества, излившегося содержимого, выраженности защитной реакции организма.

У стариков и ослабленных больных степень мышечного напряжения может быть незначительна.

Второй период – мнимого благополучия.

Вся бурная картина перфорации стихает. Может быть мнимое улучшение до такой степени, что больные нередко становятся эйфоричными и отказываются от предла­гаемого оперативного вмешательства. Стихание боли связано с перераздражением чувствительных окончаний нервов, иннервирующих брюшину, а также поражением рецепторов токсическим экссудатом брюшной полости вследствие прогрессирования перитонита. Кожные покровы больного розовеют. Дыхание утрачивает cвой поверхностный характер. Но пульс учащается, температура тела повышается, нарастает парез кишечника. Язык обложен, сохнет. Мышечное напряжение брюшной стенки в верхних отделах уменьшается. В то же время наблюдается смещение наибольшей болезненности брюшной стенки в сторону распространения желудочного содержимого и экссудата по брюшной полости.

Зона максимальной болезненности и мышечной защиты локализуется не в области желудка, а там, куда распространяется экссудат и желудочное содержимое.

Закономерности распространения зависят от локализации язвы, особенностей строения брюшины. При локализации язвы в выходном отделе желудка и 12-ти п. кишке экссудат распространяется по правому флангу к слепой кишке далее в малый таз.

При локализации язвы в кардиальном отделе желудка или в начальном отделе малой кривизны пути распространения могут лежать по ходу левого бокового канала. Пальпация живота остается болезненной симптом Щеткина-Блюмберга положителен.

Нарастает лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево.

Третий период – период разлитого перитонита - наступает через 12-18 часов с момента перфорации. Состояние больного быстро ухудшается. Черты лица заостряются. Кожа бледная с сероватым оттенком. Беспокоит жажда, сухость во рту. Отрыжка с неприятным запахом, икота. Вздувается живот. При осмотре полости рта обращает на себя внимание сухой язык, покрытый коричневыми корками. Хорошо выражены на нем средняя и боковые борозды, что указывает на выраженное обезвоживание.

При пальпации мышечное напряжение отсутствует, но каждое прикосновение к брюшной стенке болезненное, определяются положительные симптомы Щеткина – Блюмберга, Воскресенского. При аускультации перистальтика не выслушивается. Перкуторно в брюшной полости определяется свободная жидкость, газы не отходят. Но с прогрессированием перитонита развивается парез сфинктера прямой кишки и наблюдается жидкий стул. Пульс частый до 100-120 уд. в мин. слабого наполнения. Снижается артериальное давление, нарастает олигурия. Температура тела повышается до субфебрильных цифр (38-38,5).

В клиническом анализе крови наблюдается гемоконцентрация (повышается гемоглобин, гематокрит), определяется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При биохимическом исследовании определяются повышенные цифры мочевины, креатинина, билирубина, что свидетельствует о гиперкатаболизме, нарушении дезинтоксикационной функции печени. При исследовании КЩС определяется метаболический ацидоз. Начинают доминировать признаки синдрома системной воспалительной реакции с вероятным исходом в сепсис, септический шок и полиорганную недостаточность.

Диагноз перфоративной язвы не вызывает затруднений. Когда есть классическая триада признаков:– внезапное начало с «кинжальной» боли в животе;- «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки;- наличие язвенного анамнеза.

Синдром Мондора – кинжальная боль, доскообразный живот, язвенный анамнез (характерен для прободной язвы желудка).

Симптом Крымова – болезненность при пальпации пупка кончиком пальца (признак прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки).

Симптом Боаса (2) – болевая точка в области спины слева рядом с Th 12.

Симптом Бергмана – исчезновение боли вслед за начавшимся язвенным желудочно-кишечным кровотечением при язвенной болезни.

Симптом Бреннера – металлический шум трения, выслушиваемый над XII ребром слева в положении больного сидя. Определяется при перфорации желудка и связан с выходом пузырьков воздуха в поддиафрагмальное пространство.

Симптом Спижарного – характерный признак перфорации органа; для выявления свободного газа в правом поддиафрагмальном пространстве проводят перкуссию по правой средней подмышечной линии в положении больного на левом боку; вместо обычного притупления перкуторного звука над областью печени выявляют тимпанит.

Симптом Буверэ-Куссмауля – резкие перистальтические движения желудка, видимые у худых людей через брюшные покровы; характерны для стеноза привратника.

Диагностика:Из инструментальных методов обследования первоочередным является обзорная рентгенография брюшной полости, позволяющая выявить свободный газ под куполом диафрагмы – симптом серпа.

Диф. диагностика:- о. аппендицит;- о. холецистит; - о. панкреатит;- тромбоз мезентериальных сосудов;- кишечная непроходимость;- ИМ

Лечение: Экстренная операция – ушивание П-образным швом + болюсная терапия (реополиглюкин) Всем больным с перфоративной язвой показано оперативное лечение- ушивание язвы (у детей и людей пожилого возраста);- иссечение язвы (у молодых до 25 лет);- тампонада сальником (рубц. измен.);- резекция желудка.

 

21.Кровоточащая язва желудка и 12–й кишки. Классификация кровотечений и степени кровопотери. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Профилактика. Консервативное и оперативное лечение кровотечениях. Ведение послеоперационного лечения.

Классификация кровотечений и степени кровопотери. В зависимости от интенсивности кровотечения подразделяются на:

- явные:а) однократныеб) многократные (рецидивирующие) - скрытые

Легкая степень кровопотери: гемоглобин > 100 г/л, гематокрит - >30, эритроциты - >3, 5 х10.12/л, PS до 80 уд. в мин, систолическое АД выше 110 мм. рт.ст. Дефицит ОЦК до 20%. Средняя степень кровопотери: колическтво эритроцитов в пределах 2,5-3,5 х10.12/л, гемоглобин – 80 г/л, гематокрит – от 25 до 30, частота пульса – до 100 уд. в мин., систолическое АД – 100-110 мм рт.ст., Дефицит ОЦК – 20 - 30%.Тяжелая степень кровопотери: количество эритроцитов < 2,5х10.12/л, уровень гемоглобина < 80 г/л, гематокрит < 25%, ЧСС более 100 уд.в мин, систолическое АД ниже 100 мм рт.ст. Дефицит ОЦК > 30%.

Классификация язвенных кровотечений по J. Forrest:F- Ia — струйное, пульсирующее, артериальное кровотечение

F- Ib — венозное, вялое, паренхиматозное кровотечение Forrest II: признаки состоявшегося кровотечения F- IIa — видимый тромбированный сосуд F- IIb — фиксированный тромб или сгусток F- IIc— геморрагическое пропитывание дна язвы Forrest III: нет эндоскопических признаков кровотечения F-III — чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных перечисленных выше признаков при наличии мелены F- IV – признаки желудочно-кишечного кровотечения, без установления источника кровотечения.

Клиническая картина желудочно-кишечных кровотечений складывается из общих и местных симптомов кровотечения.

Общие симптомы кровопотери:Слабость, головокружение, шум в ушах,Бледность кожных покровов,Потеря сознания,Падение артериального давления,Учащение пульса, сердцебиение

Местные симптомы кровотечения:Кровавая рвота,Мелена (дегтеобразный кал),Лабораторные данные:,Падение уровня гемоглобина,Уменьшение гематокрита,Уменьшение количества эритроцитов,Лейкоцитоз

Диагностика локализации источника кровотечения:Анамнестические данные,Клинические данные с результатами объективного исследования, пальцевое исследование прямой кишки,

Специальные методы исследования Фиброгастродуоденоскопия Рентгеноскопия ЖКТ Ирригоскопия Фиброколоноскопия, ректороманоскопия Ангиография Спленопортография Диагностическая лапаротомия

Лечение: Консервативное лечение при язвенном кровотечении: Первая помощь-Больным с желудочно-кишечным кровотечением показана госпитализация в хирургический стационар. Если у больного был коллапс, то ему следует придать положение Тренделенбурга Холод на живот Внутривенно 10 мл 10% р-ра хлористого кальция Внутримышечно 5 мл 0,3% р-ра викасола

Если имеется возможность у больных с тяжелым кровотечением еще на догоспитальном этапе необходимо начать переливание кровезаменителей, 5% р-ра аминокапроновой кислоты Применение препаратов резко повышающих АД противопоказано

Помощь на госпитальном этапе-Катетеризация крупной вены Забор крови для определения группы, резус-фактора, индивидуальной совместимости крови Адекватное возмещение кровопотери Ликвидация дефицита ОЦК Восполнение дефицита ГО Восполнение дефицита компонентов свертывающей системы крови Консервативная терапия

Назогастральная интубаций и аспирация желудочного содержимого Общая и местная гемостатическая терапия

Подавление желудочной секреции Симптоматическая терапия Оперативное лечение.Показания к операции при язвенных гастродуоденальных кровотечениях:

Продолжающееся кровотечение.Повторное кровотечение.Профузное кровотечение

Виды оперативных вмешательств применяемых при кровотечении язвенного генеза: При кровотечении из язвы желудка

Резекция, клиновидное иссечение язвы При кровотечении из дуоденальной язвы Прошивание кровоточащего сосуда

Иссечение язвы Резекция желудка с иссечением язвенного дефекта Эндоскопические методы остановки язвенных кровотечений.

 

Показания и противопоказания к оперативному лечению язвенной болезни желудка и 12–й кишки (абсолютные и относительные). Методы операции: резекция желудка по Бильрот – 1, Бильрот – 2, ваготомия с экономной резекцией и дренирующими желудок операциями.

Показания к хирургическому лечению язвенной болезни:Абсолютные показания:Перфорация язвы;Кровотечения;Стеноз выходного отдела желудка;Малигнизация;Сочетание осложнений. Относительные показания:Упорное течение язвенной болезни при неэффективности консервативной терапии; Пенетрация язвы.