Обтурационная кишечная непроходимость. Причины. Патогенез. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.

Причины обтурационной кишечной непроходимости: Обтурация желчным камнем Обтурация каловым камнем

Обтурация глистами Закупорка инородными телами Обтурация опухолью Рубцовый стеноз кишки

Обтурационная кишечная непроходимость может быть вызвана перекрытием просвета кишки образованиями появившимися или находившимися в просвете кишки, исходящими из стенки кишки, а также сдавливающими ее из вне.

1. Внутрикишечная обтурация не связанная со стенкой кишки:а) обтурация желчным камнем – (0,5 – 2%). Это обычно камни величиной от 2 до 5 см, которые в результате образования патологических пузырно-кишечных свищей попадают в же-лудочно-кишечный тракт и вызывают закупорку просвета тонкой кишки.б) Обтурация просвета кишки каловыми камнями, безоарами, плодовыми косточками. Консистенция кишечных камней может достигать плотности хряща, а иногда и кости. Вели-чина кишечных камней иногда достигает огромных размеров. Кишечные камни могут быть одиночными и множественными.Предрасполагающими факторами для их образования служат запоры, мегаколон, мега-сигма. Наиболее часто кишечные камни находятся в просвете толстой кишки.в) закупорка инородными телами (монеты гвозди, ложки ножи, зубные протезы) чаще встречается у детей и душевнобольных.

Закупорка глистами – встречается по данным различных авторов от 0,9 – до 10% всех случаев непроходимости. Глистная обтурация чаще встречается аскаридами, но может быть и другими глистами, собравшимися в клубок, который наиболее часто застревает в наиболее узком отделе подвздошной кишки – дистальном.

2. Внутрикишечная обтурация исходящая из стенки кишки: а) обтурация опухолью – может быть тонкой, но чаще толстой кишки. б) рубцовый стеноз кишки – встречается редко, около 0,5 %. Рубцовые стенозы являются следствием туберкулезных, дизентерийных язв или болезни Крона. Развитие острой непроходимости при этой патологии все чаще связана с закупоркой су-женного участка плотным кишечным содержимым.

3. Внекишечная обтурация – может быть вызвана кистой брыжейки, кистами яичников, инфильтратом или абсцессом, злокачественными новообразованиями брюшной полости. Сдавление двенадцатиперстной кишки могут вызвать верхние мезентериальные сосуды – так называемая артериомезентереальная непроходимость.

 

46.Странгуляционная кишечная непроходимость (заворот, узлообразование, ущемление). Особенности патогенеза. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Показания к резекции кишечника.

Причины странгуляционной кишечной непроходимости: Заворот желудка, тонкого кишечника, слепой поперечно-ободочной кишки Узлообразование Внутреннее ущемление

Если при ОКН в процесс вовлекаются брыжеечные сосуды, возникает странгуляционная кишечная непроходимость – основными факторами которой являются ущемление, узлообразование, заворот. В этиологии заворота кишечника различают предрасполагающие и производящие факторы:К предрасполагающим факторам относятся:1. Чрезмерная длина брыжейки кишки, которая связана с врожденной аномалией, или удлиняется в связи с возрастом.2. Врожденные отклонения – прикрепление брыжейки от нормального косого в сторону более вертикального или прямого направления3. Наличие тяжей, спаек как врожденных, так и приобретенных.

К производящим причинам относятся:1. Внезапное повышение внутрибрюшного давления.2. Алиментарный фактор (переедание).3. Нарушение перистальтики – усиление после приема слабительных или наоборот, парез.

Заворот чаще всего происходит по ходу часовой стрелки. Заворот желудка может произойти по оси, проходящей вдоль тела желудка от кардии к привратнику.Узлообразование – является самой опасной и тяжелой формой странгуляционной непроходимости кишок, дающая наибольшую летальность. В узлообразовании принимает участие не менее 2 отделов кишечника. Вид образования узла может быть различным, что зависит от того, какие отделы кишечника принимают в нем участие. Наиболее часто встречается узел между сигмовидной и тонкой кишкой, несколько реже – узел между отдельными петлями тонкой кишки, еще реже между слепой и тонкой кишками. Описаны в литературе и более сложные узлы, в которых принимают участие несколько отделов кишечника.Для узлообразования необходимы некоторые предрасполагающие анатомические условия:1. Наличие длинной и подвижной петли тонкой кишки, 2. сближение стволов сигмы у ее основания,

3. узкая тонкая ножка сигмы, 4. рубцовые изменения брыжейки, 5. общая брыжейка слепой и подвздошной кишок, 6. спайки, тяжи и сращения, способствующие поворотам и вращению кишок.

К условиям производящим узлообразование следует отнести: 1. Укладывание кишечных петель в расположение, способствующее их ущемлению, 2. усиленную перистальтику кишок, 3. поворот кишечных петель до степени заворота, 4. неравномерное наполнение кишечных петель газами, каловым содержимым, 5. различные факторы, ведущие к повышению внутрибрюшного давления.

Узел между кишечными петлями создается таким образом, что одна из длинных петель кишок, сложенная двухстволкой (чаще эту роль выполняет сигма), служит основной осью, вокруг которой другая длинная петля кишки, чаще тонкая закручивается, стягивая и одновременно ущемляя как себя, так и ту кишку, которую она странгулирует, что обычно происходит не менее чем в 4 местах. Сложившиеся таким образом кишечные петли, проскользнувшие благодаря усиленной перистальтике в образовавшиеся щели и кольцо между петлями кишок в дальнейшем фиксируются в таком невыгодном положении вследствие увеличения их объема в результате вздутия. Застой содержимого и увеличение перистальтики из – за появившегося препятствия способствует еще большему затягиванию узла и сдавливают втянутые в процесс брыжейки.

При узлообразовании между сигмой и тонкой кишкой, ущемляющее кольцо почти, как правило, состоит из петли тонкой кишки. Узлообразование дает наиболее тяжелую картину заболевания, потому что в ущемлении кишок принимают участие большие отделы кишечника с нарушением кровообращения.

Странгуляционные формы ОКН возникают при ущемлении петель кишечника во врожденных карманах брюшины или приобретенных отверстиях брыжейки кишечника.

Хирургическая тактика:

Установленный диагноз странгуляционной ОКН служит показанием для неотложной операции после предоперационной подготовки в течение 2-4 часов после поступления больного.

Неотложная операция показана при ОКН, осложнившейся перитонитом.

Предоперационная подготовка проводится в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Обязательным компонентом предоперационной подготовки наряду с гигиенической подготовкой кожи области операционного поля является опорожнение и декомпрессия верхних отделов ЖКТ через желудочный зонд, который сохраняется на период вводного наркоза для предупреждения регургитации.

При сомнениях в диагнозе, а также, если синдром развивается на фоне длительно существующей спаечной болезни, следует консервативно разрешить ОКН

Консервативное лечение кишечной непроходимости:Аспирация желудочного содержимого Восстановление дефицита ОЦК (инфузионная терапия под контролем ЦВД почасового диуреза, АД) Медикаментозная стимуляция кишечника Постановка очистительных клизм Проведение консервативного лечения не должно занимать более 2-4 часов, если при контрольном рентгенологическом или УЗИ-исследовании не отмечается положительной динамики – не уменьшилось, а даже увеличилос количество чаш Клойбера, показана операция. Оперативное лечение кишечной непроходимости: Непосредственное устранение кишечной непроходимости (спаек, ущемленной грыжи, заворота инвагинации) Интубация кишечника

Санация и дренирования брюшной полости Показания к резекции кишечника.

При определении показаний к резекции используют визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровонаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого раствора 0,25% новокаина (до 250 мл). При появлении перистальтики кишки, хорошей пульсации сосудов, изменение цвета кишки от багрового до розового можно признать, что кишка жизнеспособна.

Если перистальтика, пульсация сосудов не восстановлены, кишка черная, значит она не жизнеспособна и подлежит резекции.

Хирургическая тактика при некрозе кишки:

Окончательное решение о некрозе кишки принимается после введения в брыжейку 0,25% теплого раствора новокаина, согревания петли физиологическим раствором.

Признаки некроза кишечника: Черный цвет петли Отсутствие перистальтики Отсутствие пульсации пристеночных сосудов

Границы резекции: Отступить 35-40 см проксимально от видимой границы нарушения кровоснабжения кишки В дистальном направлении – 20-25 см

 

Перитониты. Анатомические и физиологические, гистологические сведения о брюшине. Классификация перитонитов (по клиническому течению, локализации, характеру выпота, в зависимости от возбудителя). Стадии.

Перитонит - воспаление брюшины. Выделяют париетальную и висцеральную брюшину. Общая протяженность брюшинного покрова составляет 17182 см2, что почти равно поверхности человеческого тела (17502 см2).Гистологическое строение.В брюшине различают:- мезотелий;- пограничную базальную мембрану;- поверхностный волнистый коллагеновый слой;- поверхностную эластическую сеть;- глубокую продольную эластическую сеть;- глубокий решетчатый коллагеново-эластический слой.

Мезотелий представляет собой однорядный слой плоских эпителиальных клеток.

Мезотелий, базальная мембрана и поверхностный коллагеновый слой представляют собой плотную биологическую мембрану, которая обладает фильтрационными свойствами.

В глубоком решетчатом коллагеново-эластическом слое проходят кровеносные и лимфатические сосуды.

Не все отделы брюшины имеют одинаковое строение. Так, в диафрагмальной ее части отсутствует глубокая продольная эластическая сеть, кроме того, коллагеново-эластические пучки глубокого слоя не образуют решетки.

В диафрагмальной части брюшины имеются так называемые "люки". В месте их расположения пучки глубокого коллагеново-эластического слоя расходятся, образуя истонченные участки. К этим слоям прилежат лимфатические сосуды, в результате чего создаются наиболее благоприятные условия для всасывания.

Снабжение брюшины кровью происходит из межреберных, поясничных, почечных, селезеночных, подвздошных, диафрагмальных и других артерий.

Отток венозной крови происходит через обширные венозные сплетения в систему воротной вены и нижнюю полую вену.

Иннервация брюшины идет от начальных отделов передних ветвей межреберных нервов, поясничного, крестцового сплетения, от диафрагмальных нервов и симпатического ствола. Таким образом, брюшина является обширным полем, снабженным множественными рецепторными и нервными образованиями.

Лимфатическая система брюшины огромна и имеет большое значение в норме и при воспалении. Количество и глубина расположения кровеносных и лимфатических сосудов в различных участках брюшины имеют значение для процессов резорбции и транссудации. Установлено, что на участках, где происходит транссудация, кровеносные сосуды расположены более поверхностно, а лимфатические пути глубже. На участках резорбции сеть кровеносных сосудов расположена более глубоко под лимфатической сетью.

Классификация перитонита: По этиологии Бактериальныйа) первичный б) вторичный Абактериальный (желчь, моча, кровь, панкреатический сок) По распространенности Местный Распространенный: а) диффузный (выходит за пределы зоны воспаления и охватывает рядом расположенные зоны), б) разлитой (охватывает значительную или всю зону брюшной полости). По характеру содержимого брюшной полости Серозный Серозно-фибринозный Гнойный Каловый

 

Мангеймский индекс перитонита (МИП)

Фактор риска	Оценка тяжести, баллы
Возраст старше 50 лет
Женский пол
Наличие органной недостаточности
Наличие злокачественной опухоли
Продолжительность перитонита более 24 ч.
Толстая кишка как источник перитонита
Перитонит диффузный
Экссудат (только один ответ): - прозрачный - мутно-гнойный - калово-гнилостный

МИП предусматривает три степени тяжести перитонита.

При индексе менее 20 баллов (первая степень тяжести) летальность составляет 0%,

от 20 до 30 баллов (вторая степень тяжести) – 29%,

более 30 баллов (третья степень) – 100%.

Стадии перитонита по Симонян: Реактивная – до 24 часов Токсическая – более 24 часов Терминальная – более 48 часов

Реактивная стадия – (первые 6-8 часов) характеризуется выраженным болевым синдромом, слабовыраженным парезом кишечника, температурной реакцией соответственно объёму деструкции в брюшной полости, высоким лейкоцитозом (в среднем 12,0*109/л);

Токсическая стадия – (8-24 ч) – это период, который можно охарактеризовать как стадию мнимого благополучия, когда несколько стихают острота и интенсивность болевого синдрома; нарастают признаки интоксикации, проявляющиеся бледностью кожных покровов, эйфорией, тахикардией >100 в минуту, стабильно высокой температурой, нарастающим парезом кишечника (перистальтические волны характеризуются резким резонансом); сохраняется высокий лейкоцитоз (в среднем 15,5*109/л); Терминальная стадия – (24-96 ч) – эта стадия прогрессирующей полиорганной недостаточности (ПОН), которая проявляется нестабильностью гемодинамики, появлением дыхательной недостаточности, олигурией, стойким парезом кишечника, элементами нарушения сознания. Её условно делят на стадию компенсации (48-72 ч) и декомпенсации (72-96 ч), когда клинические проявления прогрессируют до острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, анурии, комы.

 

Острый гнойный перитонит. Патолого-анатомические изменения при остром гнойном перитоните. Патогенез. Значение нарушения всасывания из брюшной полости, пареза кишечника, гемодинамики, интоксикации и гидроионного равновесия в развитии клинической картины перитонита.

Клинические признаки нарушения водного баланса: Анамнез (рвота, диарея) Жажда Сухость в подмышечных впадинах Снижение тургора тканей и кожи Внешний вид языка Тонус глазных яблок Изменение АД Наполнение наружных ярёмных вен Отёки Появление влажных хрипов Психические расстройства

 

49.Острый перитонит. Лечение. Предоперационная подготовка. Особенности оперативного вмешательства, ведение послеоперационного периода.

Современное лечение больных перитонитом включает: предоперационную подготовку, оперативное вмешательство, коррекцию нарушений гомеостаза в послеоперационном периоде.

Предоперационная подготовка: Аспирация желудочного содержимого Восстановление дефицита ОЦК и электролитных нарушений (инфузионная терапия под контролем ЦВД почасового диуреза, АД) Борьба с инфекцией (внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия) Лечебная программа при остром перитоните:

Задачи оперативного вмешательства: Устранение источника перитонита Устранение кишечной недостаточности

Назогастроеюнальная интубация Ретроградная интубация через аппендикостому или цекостому Трансанальная интубация толстой кишки Санация брюшной полости

Во время операции

забор материала на бакпосев (экссудат, кусочек сальника, париетальная брюшина),

эвакуация экссудата,

промывание полости брюшины антисептиками,

завершающий этап операции - дренирование брюшной полости

- программированные релапаротомии

лапаростомия

Послеоперационный период.

В послеоперационном периоде важное место занимают адекватное обезболивание наркотическими аналгетиками, пролонгированной эпидуральной аналгезией местными анестетиками, наркотическими аналгетиками, инфузионная терапия, антибиотикотерапия.

С целью коррекции дегидратации, гиповолемии, электролитных нарушений

используются – хлорид натрия, ацесоль, трисоль, дисоль, хлосоль, хлорид калия, калия-магния-аспарганата, глюкоза 10%, глюкоза 5%, растворы Рингера-Локка и Рингера, альбумин 5,10, 20%, реополиглюкин, реоглюман, полиглюкин, рефортан.

Инфузионная терапия проводится под контролем ЦВД, АД, почасового диуреза.

В динамике исследуется содержание электролитов в плазме и эритроцитах.

Основополагающим принципом антибактериальной терапии интраабдоминальной инфекции является эмпирическая терапия

1-й этап - максимально раннее назначение эффективных антибиотиков с учетом предполагаемого возбудителя, тяжести состояния больного, локализации инфекции и др.

2-й этап - коррекция терапии после получения результатов бактериологического исследования.

Профилактика тромбоэмболических осложнений:

лечебная гимнастика и эластическое бинтование конечностей;

введение реополиглюкина, реоглюкана, курантила,

улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции,

прямые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан), с 4-5-го дня - антикоагулянты непрямого действия.