Осложнения острого аппендицита (инфильтраты, абсцессы, пилефлебит, перитонит). Клиника, диагностика, лечение. Профилактика.

Осложнения острого аппендицита: Аппендикулярный инфильтрат. Аппендикулярный абсцесс. Гнойный тромбофлебит воротной вены (пилефлебит). Острый перитонит:4.1. местный;4.2. распространенный:диффузный (выходит за пределы зоны воспаления и охватывает рядом расположенные зоны); разлитой (охватывает значительную или всю зону полости брюшины); Кишечный свищ. Забрюшинная флегмона.

Абсцессы брюшной полости: 7.1. межпетельные;7.2. поддиафрагмальные;7.3. тазовый.

Послеоперационные осложнения: Со стороны раны,Инфильтрат.Гематома.Нагноение.Лигатурный свищ.Послеоперационная грыжа.

В брюшной полости. Воспалительный инфильтрат в илеоцекальной области.Тазовый абсцесс.Межпетельные абсцессы.

Поддиафрагмальные абсцессы.Послеоперационный перитонит.Кишечные свищи.Ранняя спаечная кишечная непроходимость.

Внутрибрюшное кровотечение.Перикультевой абсцесс.Внутрикишечное кровотечение.

Осложнения общего характера:Пневмония.Сердечно-сосудистая недостаточность.Инфаркт миокарда. Инсульт. Тромбофлебит глубоких вен.Тромбоэмболия легочной артерии.

Аппендикулярный инфильтрат: Клиническая картина:После приступа острого аппендицита боли стихают или становятся незначительными, Умеренное повышение температуры тела,Нет признаков интоксикации организма, Живот мягкий, в правой подвздошной области определяется округлой формы образование мало или неподвижное, не смещаемое, умеренно болезненное при пальпации, Симптомы раздражения брюшины отсутствуют, В общем анализе крови умеренный лейкоцитоз без значительного сдвига лейкоформулы влево, ускорение СОЭ. Лечебная тактика при инфильтрате:При четко отграниченном инфильтрате и отсутствии симптомов раздражения брюшины показано консервативное лечение, Покой, Холод на живот, Антибиотикотерапия,После стихания острого воспаления – УВЧ, тепло,Удаление червеобразного отростка через 2-3 месяца в холодном периоде,При наличии симптомов раздражения брюшины показано экстренное хирургическое вмешательство, При рыхлом инфильтрате червеобразный отросток необходимо удалить. При плотном инфильтрате необходимо отграничить его от брюшной полости и дренировать. После операции назначаются антибиотики широкого спектра действия как системно, так и в брюшную полость

Аппендикулярный абсцесс Развивается при нагноении инфильтрата, Общее состояние пациента резко ухудшается, Боли не стихают, Увеличиваются размеры воспалительной опухоли, Появляются симптомы раздражения брюшины,Температура приобретает гектический характер, Нарастают изменения со стороны крови, Лечение аппендикулярного абсцесса:, При наличии абсцесса показано его вскрытие и дренирование (если позволяет локализация гнойника, то лучше это сделать внебрюшинным доступом), Перкутантное вскрытие (внутрибрюшинно)

Перитонит Классификация перитонита: 1) По этиологииПервичныйВторичный2)По распространенности Отграниченный Неотграниченный Местный Распространенный Общий 3)По характеру содержимого в брюшной полости Серозный Фибринозный Фибринозно-гнойный Гнойный Геморрагический Гнилостный 4)По фазам течения процесса Реактивная Токсическая Терминальная

Лечебная тактика при разлитом перитоните: Устранение источника перитонита или отграничение его,Санация брюшной полости,Дренирование брюшной полости из 4-х точек,Дезинтоксикационная терапия,Антибактериальная терапия,Терапия нарушений гомеостаза,Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений

Поддиафрагмальные абсцессы – это скопление гноя в поддиафрагмальном пространстве.Локализация абсцессов:

Правое задневерхнее пространство (38,9%)Правое передневерхнее пространство (12%)Правое нижнеее (9%)Левое передненижнее (20%)Левое задненижнее (3%)Левое верхнее (4%)Забрюшинное (15%)

Микрофлора абсцессов:Кишечная палочка,Золотистый и белый стафилококки,Гемолитический и анаэробный стрептококки

Протей

Клиническая картина поддиафрагмального абсцесса – это картина продолжающейся гнойной инфекции. К местным проявлениям поддиафрагмального абсцесса следует отнести чувство давления в верхней части живота или пояснице и затрудненное дыхание, особенно при глубоком вдохе. При локализации абсцессов в задневерхнем пространстве боль иррадиирует в поясничную область, при передневерхней и нижней локализации – в реберную дугу справа. Рано появляется ограничение дыхательных движений, пластинчатые ателектазы, выпот в плевральной полости (реактивные плевриты), что подтверждается физикальными и рентгенологическими данными. Осложнения абсцессов: Перфорация в свободную брюшную полость,Перфорация в плевру с развитием бронхопульмональных свищей,Перфорация в кишку

Лечение. «Золотым стандартом» для лечения абсцессов в настоящее время является их перкутанное дренирование под УЗ и КТ наведением.

Оперативные доступы при поддиафрагмальных абсцессах:Трансторакальные,Трансабдоминальные,Транскутанные под УЗИ контролем,Необходимо проводить детоксикационную, противовоспалительную, общеукрепляющую терапию и др.

Пилефлебит -в осходящий септический тромбофлебит, локализующийся сначала в венах брыжейки, а затем распространяющийся на вены илеоцекальной области, верхнюю брыжеечную, воротную, печеночные вены с ретроградным вовлечением селезеночной вены, называется пилефлебитом. Пилефлебит — септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей. Пилефлебит развивается, как правило после аппендэктомии. В этом случае с 1-го дня после операции нарастает тяжесть состояния, появляются гектическая лихорадка резкое вздутие живота, равномерная болезненность в его правой половине без выраженных симптомов раздражения брюшины. При переходе воспалительного процесса на печеночные вены возникают желтуха, гепатомегалия, прогрессирует печеночно-почечная недостаточность, которая приводит к смерти больного.

16.Острый аппендицит. Подготовка больных к операции. Выбор оперативного доступа и обезболивания при остром аппендиците и его осложнениях.

В настоящее время аппендэктомию чаще выполняют под внутривенным или эндотрахиальным обезболиванием, полностью не исключается и местная анестезия. Предоперационная подготовка – объем предоперационной подготовки определяется общим состоянием больного, наличием сопутствующий патологии, степенью ее компенсации, имеющимися осложнениями острого аппендицита.У лиц молодого возраста, без сопутствующий патологии, в первые часы заболевания достаточно освободить желудок от содержимого, опорожнить мочевой пузырь и наложить эластичные бинты на нижние конечности, с целью профилактики тромбоэмболических осложнений. Необходимо побрить операционное поле, сделать примедикацию, введя за 30 минут до операции 0,1 % атропин 1 мл и 1мл 2% промедола.При наличии у больного с острым аппендицитом высоких цифр артериального давления к вышеизложенному необходимо введение гипотензивных препаратов.И совсем другая складывается ситуация у больного с острым аппендицитом осложнившимся перитонитом различной давности. Здесь может понадобится катетеризация центральной вены, постановка назогастрального зонда, катетера в мочевой пузырь, а также проведение детоксикационной инфузионной терапии под контролем АД, ЦВД, почасового диуреза, для устранения имеющейся гиповолемии.В таких случаях объем предоперационной подготовки и ее длительность должны выбираться коллегиально с учетом мнения анестезиолога, терапевта.

Оперативный доступ. Большинство хирургов считают, что наилучшим при аппендэктомии является доступ Волковича-Мак-Бурнея, Лексера. Необоснованно использование очень маленьких разрезов, так как при этом хирург вынужден максимально растягивать края раны крючками, травмируются ткани, невозможна ревизия даже правой подвздошной области, без чего нельзя делать аппендэктомию. При аппендэктомии доступ должен быть таким, что бы можно было спокойно и правильно выполнить операцию, без лишнего повреждения тканей и при достаточном обзоре илеоцекального угла.

Доступ Волковича- Мак - Бурнея:косой разрез длиной 10 - 12 см производится в правой подвздошной области параллельно пупартовой связке выше и ниже линии, соединяющей пупок и передне-верхнюю ость подвздошной кости, причем 1/3 длины разреза идет выше, а 2/3 длины - ниже этой линии. Рассекают подкожную жировую клетчатку, останавливают кровотечение. Затем рассекают апоневроз наружной косой мышцы по ходу волокон, что соответствует направлению кожной раны, причем в верхнем углу раны рассекается и сама мышца на протяжении 1-1,5 см.После разведения краёв раны обнаруживают внутреннюю косую мышцу. В центре раны рассекают перимизий косой мышцы, затем двумя анатомическими пинцетами тупым путем раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота по ходу волокон. Крючки перемещают глубже, чтобы удержать раздвинутые мышцы. Тупым путем отодвигают предбрюшинную клетчатку к краям раны. Брюшину приподнимают двумя анатомическими пинцетами в виде конуса и рассекают скальпелем или ножницам на протяжении 1 см.

Края рассеченной брюшины захватывают зажимами типа Микулича и разрез ее расширяется кверху и книзу на 1,5- 2 см. Теперь все слои раны, включая брюшину, раздвигают тупыми крючками. В результате создается доступ, вполне достаточный для выведения из брюшной полости слепой кишки и червеобразного отростка. По вскрытии брюшной полости выясняют, есть ли в ней экссудат, который берут на посев и отсасывают. Находят слепую кишку, которую узнают по внешнему виду и по расположению лент. Слепую кишку вместе с червеобразным отростком выводят в рану, определяют внешние изменения червеобразного отростка и брыжеечки (гиперемия, отек, утолщение отростка, флегмонозные изменения, омертвение, перфорацию). По виду червеобразного отростка приблизительно определяют форму аппендицита, и, следовательно, ставят операционный диагноз. Брыжейку перевязывают не рассасывающимися или длительно рассасывающимися нитями и отсекают отросток от брыжейки. При рыхлой брыжейки лучше ее прошить и перевязать – профилактика соскальзывания лигатуры. Основание мобилизированного отростка пережимают кровоостанавливающим зажимом Кохера, и перевязывают не толстым кетгутом. При такой методике возникает меньшая опасность развития перикультевых абсцессов, а если абсцесс и возникает, то кетгут быстро рассасывается и не препятствует его опорожнению в просвет кишки. На стенку кишки вокруг основания отростка на расстоянии 1,5 - 2 см от него, накладывают серозно - мышечный кисетный шов тонким шовным не рассасывающимся материалом. Важно не прокалывать стенку слепой кишки на сквозь. Отступя 1 см от лигатуры, находящейся на основании отростка, накладывают кровоостанавливающий зажим и отросток отсекают. Культю отростка смазывают йодной настойкой и пинцетом погружают в стенку слепой кишки, после чего кисетный шов затягивают и завязывают. Для более надежного погружения культи сверху кисетного шва накладывают зетт - образный шов. Слепая кишка погружается в брюшную полость. Осуществляется контроль гемостаза и брюшная полость зашивается, или дренируется, если есть показания. Погружение культи отростка ответственная манипуляция и не всегда легко выполнима при выраженных явлениях тифлита. В этих случаях может возникнуть необходимость в погружении культи отростка двумя полукисетами или отдельными серозно - мышечными швами. Иногда культю вообще погрузить не удается и ее оставляют перевязанной, отграничив от свободно брюшной полости марлевыми тампонами и дренажами. Дренирование брюшной полости трубкой с перчаткой показано: 1. При остром флегмонозном аппендиците и местном перитоните. Дренируется брюшная полость в месте очага.2. При гангренозном, перфоративном аппендиците, которые всегда осложняются перитонитом.

Ретроградна аппендэктомия выполняется при невозможности выведения всего червеобразного отростка в рану (спайки, верхушка в инфильтрате).У основания отростка проделывается отверстие в его брыжейке. Между двумя завязанными лигатурами отросток пересекают. Места разрезов обрабатываются йодной настойкой. Культя отростка погружается обычно. Затем погружается в брюшную полость купол слепой кишки, и после этого поэтапно, накладывая зажимы на брыжейку отростка он удаляется. Захваченные участки брыжейки прошивают и перевязывают.

Ретроперитонеальная аппендэктомия – выполняется когда отросток располагается забрюшинно. В этих случаях необходимо рассечь париетальную брюшину по краю слепой кишки, мобилизовать ее купол слепой кишки и, таким образом, обнаружить червеобразный отросток и удалить его.

17.Ведение больных после аппендэктомии. Осложнения в послеоперационном периоде, связанные с заболеванием и операцией аппендэктомии. Результаты хирургического лечения острого аппендицита и значение санитарно – просветительской работы для их улучшения.