Осложнения язвенной болезни. Показания и противопоказания к операционному лечению. Профилактика.

- перфорация- кровотечение- стеноз- малигнизация- пенетрация

Перфорация язвы — возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость.Факторы, способствующие перфорации:- переедание- метеоризм- брожение, которые приводят к повышению внутрижелудочного давления.Классификация перфораций:- перфорация язвы в свободную брюшную полость;- прикрытая перфорация;- атипичная перфорация.Локализация перфоративных язв:- язва малой кривизны;- язва пилорического отдела желудка;- язва двенадцатиперстной кишки;- язва задней стенки желудка и ДПК;- «целующиеся» язвы.Стадии клинического течения перфоративных язв:1.Стадия шока – до 6 часов после перфорации.2.Стидия мнимого благополучия - (3-6 часов) 8-12 часов от момента перфорации.3.Стадия разлитого перитонита - после 12 часов. больным с перфоративной язвой показано оперативное лечение.

Кровотечение. В зависимости от интенсивности кровотечения подразделяются на:- явные:а) однократныеб) многократные (рецидивирующие)- скрытые.Легкая степень кровопотери: гемоглобин > 100 г/л, гематокрит - >30, эритроциты - >3, 5 х10.12/л, PS до 80 уд. в мин, систолическое АД выше 110 мм. рт.ст. Дефицит ОЦК до 20%.Средняя степень кровопотери: колическтво эритроцитов в пределах 2,5-3,5 х10.12/л, гемоглобин – 80 г/л, гематокрит – от 25 до 30, частота пульса – до 100 уд. в мин., систолическое АД – 100-110 мм рт.ст., Дефицит ОЦК – 20 - 30%.Тяжелая степень кровопотери: количество эритроцитов < 2,5х10.12/л, уровень гемоглобина < 80 г/л, гематокрит < 25%, ЧСС более 100 уд.в мин, систолическое АД ниже 100 мм рт.ст. Дефицит ОЦК > 30%.Классификация язвенных кровотечений по J. Forrest:F- Ia — струйное, пульсирующее, артериальное кровотечение F- Ib — венозное, вялое, паренхиматозное кровотечение Forrest II: признаки состоявшегося кровотечения F- IIa — видимый тромбированный сосудF- IIb — фиксированный тромб или сгустокF- IIc— геморрагическое пропитывание дна язвыForrest III: нет эндоскопических признаков кровотеченияF-III — чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных перечисленных выше признаков при наличии меленыF- IV – признаки желудочно-кишечного кровотечения, без установления источника кровотечения.Клиническая картина желудочно-кишечных кровотечений складывается из общих и местных симптомов кровотечения.Общие симптомы кровопотери: Слабость, головокружение, шум в ушах.Бледность кожных покровов.Потеря сознания.Падение артериального давления.Учащение пульса, сердцебиение

Местные симптомы кровотечения:Кровавая рвота.Мелена (дегтеобразный кал)Лабораторные данные:.Падение уровня гемоглобина.Уменьшение гематокрита.Уменьшение количества эритроцитов.Лейкоцитоз.Показания к операции при язвенных гастродуоденальных кровотечениях:Продолжающееся кровотечение.Повторное кровотечение.Профузное кровотечение

Виды оперативных вмешательств применяемых при кровотечении язвенного генеза:.При кровотечении из язвы желудка

Резекция, клиновидное иссечение язвы.При кровотечении из дуоденальной язвы.Прошивание кровоточащего сосуда. Иссечение язвы.Резекция желудка с иссечением язвенного дефекта.Эндоскопические методы остановки язвенных кровотечений

Стеноз выходного отдела желудка Причины язвенного стеноза: Пилорическая язва – 10 % Дуоденальная язва – 90%

Клиническая картина: Чувство тяжести.Изжога, отрыжка кислым.Боли.Рвота.Снижение массы тела.Увеличение желудка при объективном исследовании, шум плеска натощак.Усиленная перистальтика желудка в стадии субкомпенсации и снижение вплоть до атонии при декомпенисированном язвенном стенозе.Признаки водно-электролитных нарушений

Степени стеноза:Компенсированный (1,5-0,5)Задержка эвакуации контраста на 6-12 часов.Субкомпенсированный (0,5-0,3)

Задержка контраста на 12-24 часа.Декомпенсированный (0,3 и менее).Задержка эвакуации контраста более 24 часов

Лечение пилородуоденального стеноза: Больным с пилородуоденальным стенозом в стадии субкомпенсации и декомпенсации показано оперативное лечение после массивной предоперационной подготовки Резекция 2/3 или 3/4 желудка Пилоропластика + ваготомия. Гастроеюностомия Предоперационная подготовка больных с язвенными стенозами должна включать: Восполнение дефицита ОЦК.Коррекция нарушений водно-электролитного баланса.Коррекция нарушений кислотно-щелочного равновесия

Пенетрация – прободение в соседние органы (правую долю печени, сальник, в головку поджелудочной железы).Клиника смазана.Появляется при хроническом рецидивирующем течении язвенной болезни.Показания к хирургическому лечению язвенной болезни:Абсолютные показания:Перфорация язвы;Кровотечения;Стеноз выходного отдела желудка;Малигнизация; Сочетание осложнений.Относительные показания: Упорное течение язвенной болезни при неэффективности консервативной терапии; Пенетрация язвы.

24.Предоперационная подготовка, ведение послеоперационного периода у больных хронической язвенной болезнью желудка и 12 – й кишки.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.

В первые дни после операции лечение больных должно быть направлено на коррекцию электролитного и азотистого балансов, организацию рацио­нального питания, предупреждение осложнений со стороны сердечно-со­судистой и дыхательной систем.

Для обеспечения организма питательными веществами, электролитами, жидкостью и другими компонентами целесообразно применение зондового интестинального введения растворов. С этой целью во время операции после образования задней губы, гатродуодено- или гастроанастомоза к концу зонда, проведенного в желудок, фиксируется термоплатическая трубка диа­метром 2-3 мм, которая после извлечения желудочного зонда выводится через носовой ход и фиксируется на щеке у крыла носа больного. Дистальный конец трубки проходится на 20-25 см ниже сформированного анастомоза Проходимость зонда после его расправления в кишке и завершения анасто­моза проверяется введением 10-15 мл физиологического раствора при по­мощи шприца.

Через 12—24 часа после операции начинается капельное (60-100 капель в минуту) введение жидкости в тонкую кишку. В первые сутки вводят 1000 - 2000 мл (из расчета 60 мл на 1 кг массы тела) кипяченой воды, или соле­вого раствора в зависимости от потребности организма в соли. Хорошим эффектом обладает дегазированная минеральная вода. На вторые и третьи сутки к вводимой воде добавляются питательные смеси, восполняющие пот­ребности организма в белках, жирах и углеводах.

На четвертые сутки-пятые сутки после операции при отсутствии противопоказаний для приня­тия пищи через рот больному дается дробно 500 мл жидкой пищи (чай, бульон, яйца), остальной объем питательных веществ вводится через зонд. К концу пятых суток при отсутствии эвакуаторных нарушений из желудка зонд удаляется и больной переводится на диетический рацион в соответ­ствии со сроком послеоперационного периода. Если имеются эвакуаторные нарушения из желудка (икота, срыгивание желудочного содержимого, шум плеска в желудке, данные рентгенологического обследования) питание через рот исключают, продолжая интенсивное зондовое питание.

25.Предоперационная подготовка и ведение послеоперационного периода у больных с заболеваниями желудка, послеоперационное осложнение.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.

В первые дни после операции лечение больных должно быть направлено на коррекцию электролитного и азотистого балансов, организацию рацио­нального питания, предупреждение осложнений со стороны сердечно-со­судистой и дыхательной систем.

Для обеспечения организма питательными веществами, электролитами, жидкостью и другими компонентами целесообразно применение зондового интестинального введения растворов. С этой целью во время операции после образования задней губы, гатродуодено- или гастроанастомоза к концу зонда, проведенного в желудок, фиксируется термоплатическая трубка диа­метром 2-3 мм, которая после извлечения желудочного зонда выводится через носовой ход и фиксируется на щеке у крыла носа больного. Дистальный конец трубки проходится на 20-25 см ниже сформированного анастомоза Проходимость зонда после его расправления в кишке и завершения анасто­моза проверяется введением 10-15 мл физиологического раствора при по­мощи шприца.

Через 12—24 часа после операции начинается капельное (60-100 капель в минуту) введение жидкости в тонкую кишку. В первые сутки вводят 1000 - 2000 мл (из расчета 60 мл на 1 кг массы тела) кипяченой воды, или соле­вого раствора в зависимости от потребности организма в соли. Хорошим эффектом обладает дегазированная минеральная вода. На вторые и третьи сутки к вводимой воде добавляются питательные смеси, восполняющие пот­ребности организма в белках, жирах и углеводах.

На четвертые сутки-пятые сутки после операции при отсутствии противопоказаний для приня­тия пищи через рот больному дается дробно 500 мл жидкой пищи (чай, бульон, яйца), остальной объем питательных веществ вводится через зонд. К концу пятых суток при отсутствии эвакуаторных нарушений из желудка зонд удаляется и больной переводится на диетический рацион в соответ­ствии со сроком послеоперационного периода. Если имеются эвакуаторные нарушения из желудка (икота, срыгивание желудочного содержимого, шум плеска в желудке, данные рентгенологического обследования) питание через рот исключают, продолжая интенсивное зондовое питание.

Для предупреждений осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, по показаниям, назначают сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, изоланид, обзидан и др.) витамины. У пациентов старше 60 лет, страдающих варикозным расширением вен нижних конечностей, хроническим тромбофлебитом, профилактику тромб о эмболических осложнений проводят дробным введением гепарина в подкожную клетчатку передней брюшной стенки на протяжении 7-8 дней после операции. Осложнения после ваготомии.Из специфических осложнений следует отметить редко возникаю­щие парезы, желудочно-кишечного тракта и диарею.Осложнения после резекции желудка.- кровотечения,- повреждение внепеченочных желчных путей/ходов/,- расхождение швов на культе 12-ти перстной кишки и дуоденальные свищи, - расхождение швов желудочно-кишечного соустья и непроходимости на почве механических и динамических причин.