Лечение острого аппендицита.

При остром аппендиците ранняя операция является единственным рациональным методом лечения.

Чем раньше удаётся удалить воспаленный отросток, тем лучше результаты оперативного лечения. В настоящее время выработано следующее положение о лечении острого аппендицита:

1.Срочное оперативное лечение острого аппендицита показано во всех случаях, если нет явного воспалительного инфильтрата,

2.Срочному оперативному лечению подлежат больные со всеми формами острого аппендицита.

В настоящее время аппендэктомию чаще выполняют под внутривенным или эндотрахиальным обезболиванием, полностью не исключается и местная анестезия.Предоперационная подготовка – Объем предоперационной подготовки определяется общим состоянием больного, наличием сопутствующий патологии, степенью ее компенсации, имеющимися осложнениями острого аппендицита.У лиц молодого возраста, без сопутствующий патологии, в первые часы заболевания достаточно освободить желудок от содержимого, опорожнить мочевой пузырь и наложить эластичные бинты на нижние конечности, с целью профилактики тромбоэмболических осложнений. Необходимо побрить операционное поле, сделать примедикацию, введя за 30 минут до операции 0,1 % атропин 1 мл и 1мл 2% промедола. При наличии у больного с острым аппендицитом высоких цифр артериального давления к вышеизложенному необходимо введение гипотензивных препаратов. И совсем другая складывается ситуация у больного с острым аппендицитом осложнившимся перитонитом различной давности. Здесь может понадобится катетеризация центральной вены, постановка назогастрального зонда, катетера в мочевой пузырь, а также проведение детоксикационной инфузионной терапии под контролем АД, ЦВД, почасового диуреза, для устранения имеющейся гиповолемии.В таких случаях объем предоперационной подготовки и ее длительность должны выбираться коллегиально с учетом мнения анестезиолога, терапевта.

Оперативный доступ. Большинство хирургов считают, что наилучшим при аппендэктомии является доступ Волковича-Мак-Бурнея, Лексера. Необоснованно использование очень маленьких разрезов, так как при этом хирург вынужден максимально растягивать края раны крючками, травмируются ткани, невозможна ревизия даже правой подвздошной области, без чего нельзя делать аппендэктомию. При аппендэктомии доступ должен быть таким, что бы можно было спокойно и правильно выполнить операцию, без лишнего повреждения тканей и при достаточном обзоре илеоцекального угла.

Доступ Волковича- Мак - Бурнея: Косой разрез длиной 10 - 12 см производится в правой подвздошной области параллельно пупартовой связке выше и ниже линии, соединяющей пупок и передне-верхнюю ость подвздошной кости, причем 1/3 длины разреза идет выше, а 2/3 длины - ниже этой линии. Рассекают подкожную жировую клетчатку, останавливают кровотечение. Затем рассекают апоневроз наружной косой мышцы по ходу волокон, что соответствует направлению кожной раны, причем в верхнем углу раны рассекается и сама мышца на протяжении 1-1,5 см.После разведения краёв раны обнаруживают внутреннюю косую мышцу. В центре раны рассекают перимизий косой мышцы, затем двумя анатомическими пинцетами тупым путем раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота по ходу волокон. Крючки перемещают глубже, чтобы удержать раздвинутые мышцы. Тупым путем отодвигают предбрюшинную клетчатку к краям раны. Брюшину приподнимают двумя анатомическими пинцетами в виде конуса и рассекают скальпелем или ножницам на протяжении 1 см.Края рассеченной брюшины захватывают зажимами типа Микулича и разрез ее расширяется кверху и книзу на 1,5- 2 см. Теперь все слои раны, включая брюшину, раздвигают тупыми крючками. В результате создается доступ, вполне достаточный для выведения из брюшной полости слепой кишки и червеобразного отростка.По вскрытии брюшной полости выясняют, есть ли в ней экссудат, который берут на посев и отсасывают. Находят слепую кишку, которую узнают по внешнему виду и по расположению лент. Слепую кишку вместе с червеобразным отростком выводят в рану, определяют внешние изменения червеобразного отростка и брыжеечки (гиперемия, отек, утолщение отростка, флегмонозные изменения, омертвение, перфорацию). По виду червеобразного отростка приблизительно определяют форму аппендицита, и, следовательно, ставят операционный диагноз. Брыжейку перевязывают не рассасывающимися или длительно рассасывающимися нитями и отсекают отросток от брыжейки. При рыхлой брыжейки лучше ее прошить и перевязать – профилактика соскальзывания лигатуры. Основание мобилизированного отростка пережимают кровоостанавливающим зажимом Кохера, и перевязывают не толстым кетгутом. При такой методике возникает меньшая опасность развития перикультевых абсцессов, а если абсцесс и возникает, то кетгут быстро рассасывается и не препятствует его опорожнению в просвет кишки. На стенку кишки вокруг основания отростка на расстоянии 1,5 - 2 см от него, накладывают серозно - мышечный кисетный шов тонким шовным не рассасывающимся материалом. Важно не прокалывать стенку слепой кишки на сквозь. Отступя 1 см от лигатуры, находящейся на основании отростка, накладывают кровоостанавливающий зажим и отросток отсекают. Культю отростка смазывают йодной настойкой и пинцетом погружают в стенку слепой кишки, после чего кисетный шов затягивают и завязывают. Для более надежного погружения культи сверху кисетного шва накладывают зетт - образный шов. Слепая кишка погружается в брюшную полость.Осуществляется контроль гемостаза и брюшная полость зашивается, или дренируется, если есть показания.Погружение культи отростка ответственная манипуляция и не всегда легко выполнима при выраженных явлениях тифлита. В этих случаях может возникнуть необходимость в погружении культи отростка двумя полукисетами или отдельными серозно - мышечными швами. Иногда культю вообще погрузить не удается и ее оставляют перевязанной, отграничив от свободно брюшной полости марлевыми тампонами и дренажами.

Дренирование брюшной полости трубкой с перчаткой показано: 1. При остром флегмонозном аппендиците и местном перитоните. Дренируется брюшная полость в месте очага.2. При гангренозном, перфоративном аппендиците, которые всегда осложняются перитонитом.

Ретроградна аппендэктомия. Выполняется при невозможности выведения всего червеобразного отростка в рану (спайки, верхушка в инфильтрате).У основания отростка проделывается отверстие в его брыжейке. Между двумя завязанными лигатурами отросток пересекают. Места разрезов обрабатываются йодной настойкой. Культя отростка погружается обычно. Затем погружается в брюшную полость купол слепой кишки, и после этого поэтапно, накладывая зажимы на брыжейку отростка он удаляется. Захваченные участки брыжейки прошивают и перевязывают.

Ретроперитонеальная аппендэктомия – выполняется когда отросток располагается забрюшинно. В этих случаях необходимо рассечь париетальную брюшину по краю слепой кишки, мобилизовать ее купол слепой кишки и, таким образом, обнаружить червеобразный отросток и удалить его.

Ведение послеоперационного периода. При не осложненном аппендиците постельный режим 12-24 часа, лучше в положение Фаулера. Можно разрешить пить через несколько часов после операции. На следующий день назначают стол № 1 а, через несколько дней переводят на общий стол.При отсутствии самостоятельного стула на 3-й день после операции ставится очистительная микроклизма.Для лечения сохраняющегося пареза кишечника назначается в/венное введение 10 % раствора хлорида натрия до 40 мл, подкожно 0,05 % р-р прозерина 1 мл (у больных с нарушениями сердечного ритма и обструктивными заболеваниями легких эти препараты вводятся осторожно).Для снятия болей назначаются анальгетики (промедол 2% - 1,0x4 р, димедрол - 2% - 1,0 х 2-3 р. в сутки.Выбор антибиотика до получения результатов микробиологического исследования затруднителен, но препарат должен обладать бактерецидной активностью против грамотрицательных бактерий кишечника (Еsherichia coli, Proteus spp, и др) и облигатных анаэробов (Clоstridium spp. Peptostreptococcus spp и др). Такой активностью обладают коамоксиклав или комбинация цефураксима с метронидазолом (альтернативные препараты – ампициллин в комбинации с гентамицином). С целью профилактики гнойной инфекции их вводят однократно за 15 – 30 минут до разреза кожи. При деструктивном аппендиците необходима антибактериальная терапия не менее 4 – 5 суток цефалоспаринами 3 – 4 поколения (цефатаксим, цефтриксон, цефоперазон) + метронидазолом. При осложненном остром аппендиците целесообразно назначать карбопинемы (тиенам, меронем, имипенем).При не осложненном течении послеоперационного периода на 6 – 7 сутки снимают швы и выписывают больного из стационара.