Болезнь Крона. Этология и патогенез. Клиника и диагностика. Лечение.

Болезнь Крона представляет со­бой неспецифическое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта неизвестной этиологии, имею­щее рецидивирующее течение. Чаще всего патологический процесс лока­лизуется в дистальных отделах под­вздошной кишки, в связи с чем болезнь Крона имеет целый ряд дру­гих названий — терминальный илеит, регионарный энтерит, стенозирующий энтерит и сегментарный илеит, гранулематозный энтероколит, кишечная флегмона и др. Считают, что при этом заболевании может по­ражаться любой участок пищевари­тельной трубки — от полости рта до прямой кишки. У 40% больных поражается терминальный отдел подвздошной кишки, у 40% — подвздошная киш­ка в сочетании с другими участками желудочно-кишечного тракта и у 20%—другие участки пищеваритель­ного тракта.

Этиология и патогенез. Причина болезни Крона до настоящего време­ни неизвестна. В качестве возможных факторов предполагают многие причины: инфекция, аллергические факторы, аутоиммунные механизмы.

Патологическая анатомия. Деге­неративный процесс обычно локали­зуется в различных участках тон­кого и толстого кишечника, начиная от двенадцатиперстной кишки и кон­чая прямой кишкой. Длина пора­женного участка может колебаться от 15 до 150 см. Характерным является чередование пораженных и здоровых участков. Граница между ними чет­кая. Пораженный участок кишки утолщен, отечен. Се­розная оболочка гиперемирована. Иногда под серозой видны белесова­тые бугорки, напоминающие по внешнему виду туберкулемы. Бры­жейка кишки отечна, утолщена, с точечными кровоизлияниями, содер­жит многочисленные мягкие увели­ченные, иногда величиной с грецкий орех, лимфоузлы. На брюшине и кишке имеются наложе­ния фибрина. Характерной особенностью болезни Крона является тотальное по­ражение всех слоев стенки кишки. Утолщение ее приводит к сужению просвета. Слизистая оболочка темно-вишневого цвета с многочисленны­ми изъязвлениями. Непораженные участки набухшие, отечные, что на­поминает, по внешнему виду, бу­лыжную мостовую. Пейеровы бляш­ки выстоят, гиперемированы, покры­ты фибрином. Язвы глубокие и рас­полагаются вдоль брыжеечного края. В поздних стадиях вся слизистая оболочка пораженного участка мо­жет быть обширно изъязвлена, в других случаях она бледная, атрофичная с нерегулярно расположен­ными язвами. При длительном хрониче­ском течении заболевания возникает рубцовое сужение просвета кишки. Пораженный участок срастается с соседними органами, иногда обра­зуя фистулы. Последние могут от­крываться в прямую кишку, на про­межность или брюшную стенку.

Наиболее ранним и возможно специфическим поражением являет­ся лимфаденоидная гиперплазия с образованием неказеозных гигантоклеточных образований в подслизистой оболочке. Аналогичные измене­ния наблюдаются в лимфоузлах. Бо­лезнь Крона имеет два характерных морфологических компонента. Пер­вичная фаза характеризуется отеком серозы и слизистой оболочки с ги­перемией и дилатацией подслизистых лимфатических путей; инфиль­трацией подслизистой оболочки и се­розы плазматическими клетками; диффузным фиброзом с исчезнове­нием плазматических клеток при выздоровлении. Вторичная фаза ха­рактеризуется образованием язв, гра­нулем, перфораций и свищей.

Классификация. В зависимости от локализации патологического про­цесса различают: 1) сегментарный илеит; 2) сегментарный колит; 3) сегментарешй илеоколит; 4) сег­ментарный еюнит; 5) — сегментарный еюноилеит.

По клиническому течению различают 4 стадии: 1) острый энте­рит, напоминающий острый аппен­дицит с локализацией патологиче­ского процесса чаще всего в терми­нальном отделе подвздошной кишки; 2) вторая стадия представляет со­бой хронический энтерит с присту­пами коликообразной боли, с появлением в кале крови и слизи, напо­минает неспецифический язвенный колит или инвагинацию; 3) стенозирующие илеиты, сопровождающиеся частичной или полной непроходи­мостью кишечника; 4) илеиты, про­текающие с образованием наружных и внутренних свищей.

Клиническая картина. В боль­шинстве случаев заболевание начи­нается в возрасте 20—40 лет. Муж­чины болеют чаще, чем женщины. Заболевание может начинаться и в детском возрасте. При этом наблю­дается периодически возникающая боль в животе, замедление роста и развития ребенка.

Болезнь Крона в детском возрас­те диагностируется редко, так как характерные склеротические измене­ния кишечной стенки, обнаруживае­мые при рентгенологическом иссле­довании кишечника, у детей встре­чаются редко. В клиническом те­чении болезни Крона различают 3 стадии: начальных проявлений; выраженных клинических симпто­мов; осложнений.

При остром течении заболевания внезапно появляется резкая абдоми­нальная боль с тошнотой, рвотой и задержкой стула, напоминая клини­ку острого аппендицита. В других случаях боль носит приступообраз­ный нарастающий характер, появ­ляется после еды, сопровождается жидким стулом, иногда с примесью крови. После дефекации боль ути­хает. Температура может достигать 39—40°, лейкоцитоз повышается до 20 000 в 1 мл³, со сдвигом влево, лимфопепией, аэозинофилией. При объективном исследовании живот умеренно вздут, напряжен, чаще все­го в правой подвздошной области. Здесь же иногда определяется урча­ние и видимая перистальтика ки­шечника. Симптом Щеткина—Блюмберга выражен слабо. При пальцевом исследовании прямой кишки на паль­це иногда появляется следы крови, что позволяет заподозрить инвагинацию.

Точный диагноз обычно устанавливают после лапаротомии, при ко­торой обнаруживается неизменен­ный или мало измененный червеоб­разный отросток, а в подвздошной кишке определяют воспалительный утолщенный участок с увеличенными брыжеечными лимфоузлами. Острый воспалительный процесс в кишечни­ке может подвергнуться обратному развитию, а при его распростране­нии на всю толщу кишечной стенки осложниться перфорацией в свобод­ную брюшную полость.

При хронической форме заболе­вание начинается постепенно и в большинстве случаев проходит более 1 года, прежде чем будет установлен диагноз. Во многих случаях лишь через 3—4 года, а иногда и 10 лет больной обращается к врачу.

В начале заболевания больные от­мечают общую слабость, недомога­ние, умеренное повышение темпера­туры. Наиболее частой жалобой является боль, которая носит коликообразный характер и локализуется чаще всего в правой подвздошной или околопупочной областях. Боль обычно предшествует дефекации и исчезает после еды. При возникнове­нии стеноза пораженного участка кишки боль значительно усиливает­ся. Диарея длительно носит переме­жающийся характер. Обычно наблю­дается 2—5-кратный жидкий стул без примеси крови. Характерной особенностью диареи является ее со­четание с болевым синдромом и им­перативным позывом на низ. Посте­пенно диарея усиливается и часто сопровождается болью в животе. Приблизительно у трети больных отмечается лихорадка, которая может быть постоянной или нерегуляр­ной. У многих больных наблюдает­ся анемия, преимущественно железо-дефицитная, но в редких случаях и мегалобластическая. При лаборатор­ном обследовании отмечается гипопротеинемия, снижение содержания железа в сыворотке крови, плохое всасывание витамина B12. При хро­нической форме больные истощены, адинамнчны. Отмечаются нервно-психические нарушения: депрес­сия, неврастения, беспокойство.

Наиболее характерным осложне­нием болезни Крона является образование свищей. Различают свищи передней брюшной стенки, свищи между пораженной кишкой и окру­жающими органами и промежностные свищи.

Иногда больные обра­щаются к врачу с жалобами на нали­чие кишечного свища, возникшего после аппендэктомии и локализую­щегося в области лапаротомной ра­ны. Наружное отверстие свища мо­жет быть на пояснице, на ягодице. Среди внутренних свищей чаще всего встречаются илеоилеальные свищи, реже наблюдаются тонкокишечно-толстокишечные свищи и наиболее редкими являются влагалищно- и пузырнокишечные свищи (рис. 3). Особое практическое значение при болезни Крона имеет частое пораже­ние промежности и области заднего прохода в виде свищей, абсцессов, трещин, отечного набухания. Гистологически у 74% больных в перианальных тканях на­ходят гранулематозные воспалитель­ные изменения. Необходимо всегда помнить о возможной связи промежностных свищей с болезнью Крона. Редко промежностные свищи яв­ляются первым проявлением болезни Крона, даже до появления кишечной симптоматики.

Иногда при болезни Крона раз­вивается синдром язвенного колита. В таких случаях кал содержит зна­чительную примесь крови. Это ослож­нение обычно наблюдается при поражении толстой кишки, но встре­чается и при тонкокишечной ло­кализации. Поражение обширных участков тонкой кишки может при­вести к нарушению процесса всасы­вания, с выраженной клиникой маласорбции. В поздних стадиях при резком стенозе кишки может возникнуть обтурационная непроходи­мость.

При болезни Крона наблюдаются также поражения других органов, кроме желудочно-кишечного тракта. Характер их соответствует таковым при неспецифическом язвенном ко­лите. К ним относятся: увеит, афтозные язвы языка, узловая эритема, артрит одного или нескольких суста­вов, анкилозирующий спондилез, хроническое поражение печени. По­следнее проявляется жировой ин­фильтрацией, перихолангитом, склерозирующим холангитом, абсцесса­ми и циррозом печени. У ряда боль­ных внекишечные проявления могут быть ведущими, а кишечные мало­значительными. Частота изъязвлений слизистой оболочки рта при болезни Крона составляет 6 —10%. Реже встречаются изъязвления мошонки, фистулезное воспаление грудной же­лезы, гранулемы синовиальных обо­лочек. В таких случаях нужно всег­да помнить о болезни Крона. Боль­шинство указанных осложнений, за исключением спондилеза и поражений печени, хорошо поддаются лече­нию кортикостероидами.

К редким осложнениям болезни Крона относится также перфорация пораженного участка кишки, которая может возник­нуть одновременно на нескольких участках кишки.

Воспалительный процесс в киш­ке при болезни Крона может также осложниться стенозом. В этих слу­чаях просвет кишки суживается до 0,3—0,5 см в диаметре, вызывая час­тичную или полную кишечную не­проходимость. Нарушению кишеч­ного пассажа способствуют рубцы, воспалительные тяжи, вызывающие деформации, перекруты кишечных петель.

Рентгенологически вначале забо­левания определяется спазм и отечность стенки кишки, часто обнару­живают «симптом струны». Он представляет собой тень контраста в суженном участке оболочки подвздошной кишки. При отсутствии стеноза отмечается ячеистый рису­нок слизистой оболочки вследствие резкого утолщения складок, непра­вильных контуров и линейных де­фектов наполнения при наличии язв, «симптом брусчатки». При сте­нозе кишки отмечается выраженное супрастеническое расширение. Рент­генологическое исследование в ряде случаев бывает затруднено, так как иногда пассаж по кишечнику резко ускорен.

При наличии свищей, трещин, язв в области промежности или заднего прохода необходима их био­псия для диагностирования грану­лем. При подозрении на поражение прямой кишки производят биопсию ее слизистой оболочки.

Другие локализации болезни Кро­на. Приведенные в литературе слу­чаи болезни Крона пищевода нуж­даются в критической оценке, так как в опубликованных наблюде­ниях отмечено изолированное пора­жение пищевода без других про­явлений болезни Крона. Описано одновременное возникновение язвен­ного колита и язвенного эзофагита, которые регрессировали под влияни­ем кортикостероидной терапии. В рассматриваемых случаях отсутст­вуют гистологические доказательства болезни Крона пищевода.

Очень редко поражается гранулематозным процессом желудок: опубликовано всего около 30 слу­чаев. Слизистая оболочка желудка, особенно антрального отдела имела вид булыжной мостовой, отмечались поверхностные язвы и эрозии. По­ражение двенадцатиперстной кишки при болезни Крона встречается ча­ще, чем желудка. Клиника в этом случае определяется изъязвлением слизистой оболочки, отеком, фибро­зом и стенозом двенадцатиперстной кишки. Заболевание проявляется болью, рвотой после приема пищи, лихорадкой, поносами.' Изредка воз­никают массивные кровотечения. При поражении двенадцатиперстной кишки может возникнуть недоста­точность сфинктера большого дуоде­нального сосочка или образование свищевого хода между ампулой и кишкой, что рентгенологически про­является забрасыванием контраста в желчные ходы.

При поражении же­лудка и двенадцатиперстной кишки кроме рентгеноисследования важную роль играет фиброгастроскопия и фибродуоденоскопия. Возможно так­же поражение толстой кишки.

Синонимы болезни Крона толстой киш­ки — гранулематозный колит, сегментарный колит. Могут иметь место сочетанные поражения тонкой и тол­стой кишок, а также изолированные поражения толстой и прямой кишок.

Гранулематозный колит характе­ризуется утолщением стенки кишки в результате воспалительной инфиль­трации и отека, сужением просвета кишки, изъязвлениями ее. Пораже­ние носит сегментарный характер, наблюдается чередование патологи­ческих и здоровых участков кишки.

Клиника гранулематозного коли­та характеризуется болью по ходу толстого кишечника, поносами с при­месью слизи, а иногда и крови, похуданием, анемией и лихорадкой, образованием свищей. При пальпа­ции определяют плотные опухолевидные образования в брюшной полос­ти.

Рентгенологически наблюдают сужение просвета кишки, неравно­мерность, сглаженность или полное отсутствие гаустр. Контуры кишки неровные, имеются остроконечные выступы (спикулы). Рельеф слизис­той оболочки изменен, видны псев­додивертикулы, иногда свищи. У не­которых больных язвы, распрост­раняясь в толщу стенки кишки, подрывают ее внутренний слой. Рент­генологически это дает характерные изображения в виде шляпок гвоздей, располагающихся правильными ря­дами по контурам кишки. Диаметр пораженного участка кишки почти не изменяется до и после дефекации.

У ряда больных болезнь Крона толстой кишки весьма сложно отли­чить от неспецифического язвенного колита. Дифференциальная диагнос­тика этих двух заболеваний основы­вается на характерных морфологи­ческих признаках. При язвенном ко­лите первично поражается слизистая оболочка, а затем в процесс вовле­кается подслизистая и мышечная оболочки. При болезни Крона пора­жается сразу вся кишечная стенка. При гранулематозном колите на слизистой оболочке могут быть от­дельные глубокие язвы, но воспале­ние между ними в слизистой оболоч­ке менее выражено, чем при язвенном колите. Абсцессы крипт встре­чаются при язвенном колите и редки при болезни Крона. Наиболее важ­ным признаком при болезни Крона является обнаружение множествен­ных гранулем. Патогистологический диагноз возможен после операции.

При язвенном колите во время приступа из кишечника с калом обычно выделяется большое коли­чество крови. При болезни Крона это случается редко и понос нечисто кровянистый. Анальные и перианальные поражения более характерны для болезни Крона. Биопсия аналь­ной трещины позволяет обнаружить специфические гранулемы. При ректороманоскопии слизистая оболочка прямой кишки не изменена, иногда она может быть умеренно воспалена, как бывает при легких формах язвен­ного колита. При классическом яз­венном колите слизистая оболочка прямой кишки резко изменена, легко кровоточит, покрыта язвами. Пря­мая кишка сморщена, вследствие чего она отходит от крестца, что вид­но при рентгенологическом исследо­вании в боковой проекции.

Лечение. Больных с острым регионарным энтеритом — диагнозом, который ставят во время операции, предпринятой по поводу предполагаемого острого аппендицита, обыч­но лечат консервативно. В брыжейку вводят антибиотики с новокаином. Резекция пораженного участка про­тивопоказана в связи со склонностью к образованию свищей и высокой летальностью.

Кроме того, при острой ста­дии дифференциально-диагностиче­ские трудности во время операции вызывают несклерозирующий илеит неспецифический мезентериальный лимфаденит, гиперплазия пейеровых бляшек, ретикулоцитарный лимфаденит Massohoff.

В настоящее время основным методом лечения болезни Крона является консервативная терапия. Оператив­ное вмешательство выполняют толь­ко при наличии осложнений и неэф­фективности консервативной терапии.

Последняя заключается в по­стельном режиме, диетотерапии и медикаментозном лечении. Постель­ный режим необходимо соблюдать до исчезновения признаков активности заболевания. Больным рекомендуют высококалорийную пищу с большим содержанием белка и витаминов, содержащую как можно меньше клет­чатки, вызывающей раздражение кишечника. Из пищевого рациона обыч­но исключают молоко, которое вызывает диарею.

Медикаментозное лечение болез­ни Крона включает витаминотера­пию, антибактериальную, кортико-стероидную, иммунодепрессантную и симптоматическую терапию.

Витаминотерапия включает в себя применение витаминов А (4000 ME. в сутки), D (10000 ME в сутки)_г викасола (1—2 мл в сутки), ком­плекса витаминов В в обычных дози­ровках и аскорбиновой кислоты. При наличии мегалобластической анемии увеличивают дозу витамина B 12.

Антибиотики не оказывают суще­ственного влияния на течение забо­левания, а длительное и бесконтроль­ное их применение создает опасность возникновения стафилококкового или псевдомембранозного энтероколита.

Антибиотики обычно применяют для профилактики гнойных осложнений и сроком не более 7 суток. Наиболее эффективными являются пенициллин и полусинтетические антибиотики — метициллин, оксациллин, ампициллин.

Эффективен отечественный препарат сульфапиридазин. который обладает меньшим побочным эффектом. На­значают его курсами — первый по 2 г в сутки в течение 3—4 нед, вто­рой — по 1,5 г на протяжении 2 — 4 нед.

Кортикостероиды обычно вызы­вают быструю ремиссию и регрессию симптоматики во время острой фазы заболевания. Несмотря на клиниче­ское улучшение, рентгенологическая симптоматика и патоморфологические изменения в подвздошной киш­ке остаются без изменений. Если кортикостероиды оказывают эффект в острой фазе, то в дальнейшем в те­чение нескольких месяцев их назна­чают в виде поддерживающих доз. Показанием для применения кортикостероидов следует считать отсут­ствие эффекта от других средств. В отношении эффективности различ­ных кортикостероидных препаратов единого мнения нет. Применяют кор­тизон, преднизолон, дексаметазон. По мнению некоторых авторов, бо­лее предпочтителен АКТГ. При по­ражении толстой кишки целесообраз­но применение гидрокортизона в ми­кроклизмах (100—200 мг на 100 мл физиологического раствора). Показано применение салофалька, буденофалька.

Симптоматическая терапия вклю­чает в себя лечение анемии, диареи, электролитных нарушений. При раз­витии гипохромной анемии применя­ют переливания эритроцитной мас­сы, назначают препараты железа. Однако не все больные болезнью Крона хорошо переносят эти пре­параты. При возникновении мега-лобластической анемии назначают витамин B12.

Для коррекции на­рушений водно-электролитного ба­ланса применяют вливания соответ­ствующих растворов калия, кальция, натрия. Кроме того, назначают ана­болические гормоны (анабол, неробол), фестал, мезим.

Показаниями к хирургическому лечению болезни Крона являются: наружные и внутренние свищи, сте­ноз кишечника, рецидивирующие кровотечения, перфорация, неэффек­тивность консервативного лечения при активном течении заболевания с резко выраженной симптоматикой в виде диареи, пальпируемого воспа­лительного инфильтрата в брюшной полости, прогрессирующей анемии, гипопротеинемии. Ряд хирургов считают показанием к операции экстраинтестинальные проявления болезни Крона — пора­жения кожи, глаз, суставов. Почти любое осложнение болезни Крона является аргументом в пользу хи­рургического лечения.

Методом выбора в на­стоящее время считают резекцию по­раженного участка в пределах здо­ровых тканей, отступя 30—50 см от уровня поражения, с обязательным удалением лимфоузлов, как при ра­ке, так как полагают, что оставле­ние мезентериальных лимфоузлов мо­жет явиться причиной рецидива заболевания. При поражении более половины тонкого кишечника ре­зекция противопоказана. Вопрос о необходимости удаления мезентери­альных лимфоузлов окончательно еще не решен.

Перфорация в свободную брюш­ную полость при регионарном энте­рите встречается очень редко. Прос­тое ушивание перфоративного отвер­стия сопровождается высокой после­операционной летальностью (до 45%) и серьезными послеоперационными осложнениями (до 15%). Причиной неблагоприятных исходов является расхождение швов на месте ушивания или новая перфорация. Поэтому в последнее время и при перфорации рекомендуют резекцию пораженного участка кишки. Принимая во внима­ние опасность первичного илеоколо-анастомоза, рекомен­дует формирование на первом этапе кишечных свищей, при 2 этапе – их закрытие.

Рецидив болезни Крона в течение 5 лет после резекции пораженного сегмента отмечают у 18—20% боль­ных. При 10-летнем сроке наблюде­ния частота рецидивов достигает 33%. Болезнь может возобновляться и в более отдаленные сроки после операции. Причиной повторных заболеваний считают: резекцию кишки при остром процес­се, когда еще не произошло отгра­ничения процесса; множественные поражения, когда на большом протяжении имеется чередование пораженных и здоровых участков, в резуль­тате чего во время операции остав­ляют пораженные участки, недостаточную радикальность операции, когда кишку пересекают вблизи пораженного участка; оставление ме­зентериальных лимфоузлов, необоснованную аппендэктомию, иссечение свищей без резекции кишки. Рециди­вы чаще наблюдают у женщин в возрасте до 30 лет при ко­ротком анамнезе заболевания.

Неосложненную болезнь Крона толстой кишки лечат консервативно. Как и при неспецифическом язвен­ном колите с успехом применяют кортикостероиды и производные ацетилсалициловой кислоты (сульфосалазин), салофальк, буденофальк.. Клиническое улучшение не всегда подтверждается данными рентгено­логического обследования. При опе­ративном лечении болезни Крона толстой кишки применяют ограни­ченные резекции толстой кишки (правосторонняя и левосторонняя гемиколэктомия и др.). При обшир­ных поражениях применяют субто­тальную колэктомию с илеоректалъным анастомозом. При выраженных поражениях анального канала с рез­ким нарушением функции сфинктера и недержанием кала можно приме­нять колостомию, реже проктэктомию. При обширных поражениях толстой и прямой кишок, наличии перианальных осложнений применя­ют тотальную проктоколэктомию с постоянной илеостомией.