Передачу (курареподобные средства,

или миорелаксанты периферического действия⁷)

Основным эффектом этой группы фармакологических средств является расслабление скелетных мышц в результате блокирующе­го влияния на нервно-мышечпую передачу. Первоначально такие свойства были обнаружены у кураре, поэтому вещества этой груп­пы называют курареподобными средствами.

Кураре представляет собой экстракт из ряда растений. Кураре содержит много различных алкалоидов, в первую очередь тубоку-рарин (соответствующий препарат получают из растительного сырья). Кроме того, существует ряд других курареподобных пре­паратов — синтетических, полусинтетических и получаемых из растений. Все они блокируют передачу возбуждения с двигатель­ных нервов на скелетные мышцы.

Наиболее широко применяют тубокурарина хлорид, панкурония бромид, пипекурония бромид, дитилип.

⁷ Миорелаксанты — вещества, расслабляющие мышцы (от греч. mys — мышцы и лат. relaxatio — ослабление). Наряду с миорелаксаитами периферического дей­ствия существуют миорелаксанты центрального действия (см. апксиолитики).

Фармакология с общей рецептурой

Курареиодобные средства угнетают нервно-мышечную передачу на уровне постсинаптической мембраны, взаимодействуя с н-холи-норецепторами концевых пластинок. Однако нервно-мышечный блок, вызываемый разными курареподобными средствами, может иметь неодинаковый генез. На этом основана классификация кура-реподобных средств. По механизму действия их можно предста­вить следующими основными группами.

I. АНТИДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ (НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ) СРЕДСТВА: Тубокурарина хлорид, панкурония бромид.

II. ДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ СРЕДСТВА: Дитилии.

Антидепо л яризующие препараты блокируют н-хо-линореценторы и препятствуют деполяризующему влиянию аце-тилхолина.

Деполяризующие средства (например, дитилин) воз­буждают н-холинорецепторы и вызывают стойкую деполяриза­цию постсинаптической мембраны. Сначала деполяризация прояв­ляется мышечными подергиваниями — фасцикуляциями (нервно-мышечная передача кратковременно облегчается). Через неболь­шой промежуток времени наступает миопаралитический эффект.

Курареподобные средства расслабляют мышцы в определенной последовательности. Большинство препаратов в первую очередь блокируют нервно-мышечные синапсы мышц лица и шеи, затем конечностей и туловища. Более устойчивы к действию веществ дыхательные мышцы. В последнюю очередь выключается диафраг­ма, что сопровождается остановкой дыхания.

По продолжительности миопаралитического действия курарепо­добные средства условно можно подразделить на препараты к о -роткого действия (5-10 мин) — дитилин (Ditilinum) и длительного действия (30-40 мин и более) — т у б о к у -р а р и н (Tubocurarin! chloridum), панкурония бромид (Pancuronii bromidum).

Выбор антагонистов курареподобных средств основывается на механизме действия миорелаксантов. Для антидеполяризующих (конкурентных) средств активными антагонистами являются ан-тихолинэстеразные вещества (прозерин, галантамин). Блокируя ацетилхолинэстеразу, антихолинэстеразные вещества значитель­но повышают концентрацию ацетилхолина в синаптической щели.

Часть 3 • Частная фармакология • Глава 3

Это приводит к вытеснению курареподобных соединений, связан­ных с н-холинореце1 порами, и восстановлению нервно-мышечной передачи.

Действие наиболее широко применяемого деполяризующего средства дитилина можно прекратить путем введения свежей нитратной крови, содержащей холинэстеразу плазмы, которая гидролизует дитилин. Антихолипэстеразные средства с этой це­лью использовать нельзя, так как они не только не устраняют бло­кирующий эффект деполяризующих курареподобных средств, по обычно усиливают и пролонгируют его.

Курареподобные препараты широко применяют при разнооб­разных хирургических вмешательствах. Вызывая расслабление скелетных мышц, они значительно облегчают проведение многих операций на органах грудной и брюшной полости, а также на вер­хних и нижних конечностях. Их используют при интубации тра­хеи, бронхоскопии, вправлении вывихов и репозиции костных отломков. Кроме того, эти препараты иногда назначают при ле­чении столбняка, при электросудорожной терапии.

Следует учитывать, что курареподобные средства угнетают или полиостью выключают дыхание. Их можно применять только при на­личии антагонистов и условий для искусственной вентиляции легких.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ

«СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ СИНАПСЫ»

(отметить правильные ответы)

I. Локализация постсинаптических м-холинорецепторов:

I. Клетки эффекторных органов в области окончаний холинер-
гических волокон. 2. Нейроны ЦНС. 3. Каротидные клубочки.

4. Хромаффинные клетки мозгового вещества надпочечников.

5. Клетки скелетных мышц.

II. Локализация н-холинорецепторовг

1. Клетки эффекторных органов в области окончаний холинер-гических волокон. 2. Нейроны симпатических ганглиев. 3. Нейро­ны парасимпатических ганглиев. 4. Нейроны ЦНС. 5. Каротидные клубочки. 6. Хромаффинные клетки мозгового вещества надпочеч­ников. 7. Клетки скелетных мышц.

III. М-холиномиметические средства:

1. Ацеклидин. 2. Галантамин. 3. Цититон. 4. Пилокарпин.

Фармакология с общей рецептурой

IV. Показания к назначению м-холиномиметиковг

1. Миастения. 2. Глаукома. 3. Почечная колика. 4. Атония кишеч­ника. 5. Бронхосназм. 6. Атония мочевого пузыря.

V. Вещества, которые прямо или опосредованно возбуждают *и н-
холинорецепторы:

1. Карбахолин. 2. Пилокарпин. 3. Ацеклидин. 4. Прозерин. 5. Га-лантамин. 6. Армии.

VI. Антихолинэстеразные средства:

1. Карбахолин. 2. Пилокарпин. 3. Ацеклидин. 4. Прозерин. 5. Га-лантамин. 6. Армии.

VII. При отравлениях ФОС применяют:

1. М-холиномиметики. 2. М-холиноблокаторы. 3. Реактиваторы хол инэстеразы.

VIII. М-холиноблокаторы:

1. Ипратропий. 2. Дитилин. 3. Гигроний. 4. Платифиллин. 5. Ско-поламин. 6. Атропин.

IX. М-холиноблокаторы вызывают:

1. Сужение зрачков и снижение внутриглазного давления. 2. Рас­ширение зрачков и повышение внутриглазного давления. 3. Спазм аккомодации. 4. Паралич аккомодации. 5. Тахикардию. 6. Брадикар-дию. 7. Усиление секреции бронхиальных и пищеварительных же­лез. 8. Снижение секреции бронхиальных и пищеварительных же­лез. 9. Повышение тонуса гладких мышц внутренних органов. 10. Снижение тонуса гладких мышц внутренних органов.

X. Показания к применению атропина:

1. Гипоацидный гастрит. 2. Гиперацидный гастрит. 3. Повыше­ние артериального давления. 4. Бронхосназм. 5. Гииерсекреция слюнных желез, б. Атония кишечника. 7. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. 8. Кишечная и печеночная колики. 9. Для паралича аккомодации при подборе очков. 10. Для предуп­реждения рефлекторной брадикардии.

Правильные ответы

I (1, 2). II (2, 3, 4, 5, б, 7). III (1, 4). IV (2, 4, 6). V (1, 4, 5, 6). VI (4, 5, 6). VII (2, 3). VIII (1, 4, 5, 6). IX (2, 4, 5, 8, 10). X (2, 4, 5, 7, 8, 9, 10).

Глава 4

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ

НА АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СИНАПСЫ

В адренергических синапсах передача возбуждения осуществляет­ся посредством норадреналина. В пределах периферической ин­нервации норадреналип принимает участие в передаче импульсов с адренергических волокон на эффекторные клетки (рис. 4.1).

Адренергические аксоны, подходя к эффектору, разветвляются на тонкую сеть волокон с варикозными утолщениями, выполняю­щими функцию нервных окончаний. Последние участвуют в обра­зовании синаптических контактов с эффекторными клетками. В варикозных утолщениях находятся везикулы (пузырьки), содер­жащие медиатор норадреналин (см. рис. 4.1).

Биосинтез норадреналина осуществляется в адренергических нейронах. В ответ на нервные импульсы происходят высвобожде­ние норадреналина в синаптическую щель и его последующее вза­имодействие с адренорецепторами ностсинантической мембра­ны. Адренорецепторы неоднородны, выделяют два основных типа адренорецепторов: а и (3. В свою очередь а-адренорецепто-ры представлены а,- и а₂-подтипами. а,-адренорецепторы локали­зуются постсинаптически, ос,-адренорецспторы — пресинапти-чески и вне синапсов. Физиологическая роль пресинаптических ос₂-адренорецеиторов заключается в их участии в системе обрат­ной отрицательной связи, регулирующей высвобождение норад­реналина.

ос₉-Адренореценторы расположены и на мембранах эффектор-ных клеток, вне синапсов. Очевидно, они возбуждаются в основ­ном циркулирующим в крови адреналином (о^-адренорецепторы активируются преимущественно медиатором норадреналином).

Фармакология с общей рецептурой

 

Эффекторная клетка

 

 

 

 

— холинергический нейрон

— адренергический нейрон

— свободный норадреналин

— норадреналин в везикулах

 

Рис. 4.1. Адренергический синапс:

МАО — моноаминооксидаза; КОМТ — катехол-0-метилтрансфераза; ПреАр -ческие адренорецепторы; ЭФ — эффекторная клетка

пресинапти-

Среди постсинаитических и внесинаптических (3-адренорецеп-торов выделяют (3,-адренорецепторы (например, в сердце), (3₂-адре-нореценторы (в бронхах, сосудах, матке) и (З^адренорецепторы (в жировой ткани).

Известны вещества (как агонисты, так и антагонисты), которые избирательно действуют на разные типы адренорецепторов.

Часть 3 • Частная фармакология • Глава 4 89

Действие медиатора норадреналина на адренорецепторы крат­ковременно. Это объясняется главным образом быстрым захватом окончаниями адренергических волокон (так называемый обрат­ный нейрональный захват) до 75-80 % медиатора, находящегося в < инантической щели, и последующим его депонированием.

Катаболизм свободного норадреналина в адренергических окон­чаниях регулируется ферментом моноаминоксидазой (МАО).

Небольшие количества медиатора подвергаются экстранейро-пальному захвату эффекторными клетками (гладкими мышцами и

др-)-

Таким образом, баланс норадреналина зависит от его синтеза, депонирования, неирональпого и экстранейронального захвата, а также от ферментативных превращений.

Возможности фармакологического воздействия на адренерги-ческую передачу нервных импульсов довольно разнообразны.

Наиболее часто в медицинской практике используют вещества, влияющие на адренорецепторы. Вещества, стимулирующие адре­норецепторы, называют адреномиметиками, а угнетающие — адре-1 юблокаторами.

По преимущественной локализации действия основные сред­ства, влияющие на передачу возбуждения в адренергических синап­сах, подразделяют на следующие группы.

I. ВЕЩЕСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НЕПОСРЕДСТВЕННО НА АДРЕНОРЕ­
ЦЕПТОРЫ:

а) адреномиметики прямого действия — норадреналин, адрена­
лин, изадрин и др.;

б) адреноблокаторы — фентоламин, иразозин, анаприлин и др.

II. ВЕЩЕСТВА ПРЕСИНАПТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ, ВЛИЯЮЩИЕ ПА
ВЫСВОБОЖДЕНИЕ И/ИЛИ ДЕПОНИРОВАНИЕ НОРАДРЕНАЛИНА:

а) симпатомиметики — эфедрин;

б) симпатолитики — резерпин.

По тропности адреномиметиков и адреноблокаторов в отноше­нии а- и Р-адренорецепторов их можно подразделить следующим образом.

I. АДРЕНОМИМЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА:

1. Стимулирующие а- и р*-адренорецепторы:

Адреналин, норадреналин.

Фармакология с общей рецептурой!

2. Стимулирующие преимущественно а-адренорецепторы:

Мезатон, нафтизин, галазолин.

3. Стимулирующие преимущественно Р-адренорецепторы:

Изадрин, сальбутамол, добутамин.

II. АДРЕНОШЮКИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА

1. Блокирующие (Х-адренорецепторы: Фентоламин, празозин.

2. Блокирующие Р-адренорецепторы: Анаприлин, атенолол.

3. Блокирующие а- и Р-адренорецепторы:

Лабеталол.