Осложнения ТМТ, включающейтЧМТ

Осложнения тяжелой механической травмы условно подразделяют на внечерепные и внутричерепные. К внечерепным относят:

· воспалительные (пневмонии, эндокардиты, пиелонефриты, сепсис, другие);

· трофические (кахексия, пролежни, отеки, другие);

· ургентные (отек легких, включая нейрогенный отек легких, аспирационный синдром, ОРДС, шок, жировая эмболия, тромбоэмболия, ДВС-синдром, желудочно-кишечное кровотечение, другие).

К внутричерепным относят:

· воспалительные (менингоэнцефалит, вентрикулит, абсцесс, другие);

· сосудистые (венозные и синус-тромбозы, разрывы травматических соустий, разрывы травматических аневризм, церебральный вазоспазм и другие);

· другие (дислокационный синдром, эпилептический синдром, клинический синдром смерти мозга, другие).

Следует дифференцировать осложнения с последствиями травмы, кпоследним относят посттравматическую ликворею, посттравматические дефекты черепа, травматические аневризмы и соустья, посттравматическую водянку мозга, посттравматические контрактуры, другие последствия.

Прогноз

Прогноз при тяжелой механической травме (ТМТ) определяется тяжестью повреждений, их сочетанностью, наличием в структуре повреждений тЧМТ, тяжестью состояния детей (см. табл. 1), как исходно, так и при поступлении в стационар, своевременностью и адекватностью оказания им помощи как на догоспитальном этапе, так и при стационарном лечении.

При наличии у детей тЧМТ, в структуре повреждений ТМТ, высокое прогностическое значение имеет оценка по шкале комы Глазго: при исходной оценке 3-6 баллов - летальность составляет до 60%, а от 9 до 12 - 2%, от 13 до 15 - около 0. Имеет значение и длительность глубокого угнетения сознания: если у ребенка в течение 24 часов сохраняется кома (3-8 баллов по ШКГ), то в случае выживания у него длительно сохраняется моторный или когнитивный дефект. Прогностическая ценность ШКГ существенно возрастала при сопоставлении с данными оценки состояния и реакции зрачков, другими стволовыми рефлексами - по шкале Глазго-Питсбург [15].

Имеет прогностическое значение выраженность и адекватность лечения ВЧГ, поскольку при стойком повышении ВЧД>40мм рт.ст., несмотря на проводимое лечение,смертность возрастает с 21% до 100% [16].

Прогностически неблагоприятным (>35% смертность, 16% тяжелая инвалидизация) является у взрослых и у детей с тЧМТ определение на первичном КТ диффузноготравматического отёка (сдавленные цистерны основания мозга, сдвиг срединной линии >5 мм, контузионные очагиобъемом > 25 мл) [13].

Большое влияние на прогноз оказывают внечерепные факторы вторичного повреждения мозга, которые в большинстве своем представлены артериальной гипотензией и гипоксией, сопутствующие шоковому состоянию детей. Так, у детей без гипоксемии, летальность составила 14,3%, тяжелая инвалидизация 4,8%, а при развитии гипоксемии - летальность выросла до 50%, а тяжелая инвалидизация составляла все 100% пострадавших. Однократный эпизод артериальной гипотензии на догоспитальном этапе приводил к удвоению летальности и инвалидизации [11, 19].

 

Литература

1. "Доклад о состоянии безопасности дорожного движения в мире 2013». Всемирная организацияздравоохранения, 2013. ‒ Перевод доклада на русский язык, Издательство «Весь Мир», Москва, 2013, 304с.

2. Кешишян P.A. Детский дорожно-транспортный травматизм (проблемы и пути решения). // Вопросы современной педиатрии.- 2009.- Т.8.-№4.- С. 18-22.

3. Кешишян P.A. Анализ 10-летнего мониторинга статистических показателей детского дорожно-транспортного травматизма по г. Москва. // Вопросы практической педиатрии.- 2009.-№6.-С.48-52.

4. Кешишян Р.А. Дорожно-транспортный травматизм у детей: Медико-организационные аспекты проблемы. Автореф. дисс.докт. мед. наук, Москва, 2010

5. Лебедев Н.В. Проблема объективной оценки тяжести сочетанной и множественной травмы. В помощь практическому врачу. Нейрохирургия, №4, с. 54-58, 2000

6. Рекомендации по ведению пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, 3-издание, JournalofNeurotrauma, том 24, Приложение 1, S.96, 2007

7. Рябов Г.А., Критические состояния в хирургии.-М.:Медицина, 318 с., 1979.

8. Adelson P.D., S.L. Bratton, N.A. Carney, R.M. Chesnut, et al. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. Pediatr. Crit. Care Med., Vol. 4, No. 3 (Suppl.), 2003.

9. Adelson P.D., Bratton S.L., Carney N.A., et al: Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. Chapter 5.Indications for intracranial pressure monitoring in pediatric patients with severe traumatic brain injury.PediatrCrit Care Med;4:S19-S24; 2003

10. Bullock R., Chesnut R.M., Clifton G., et al. Guidelines for the management of sever traumatic brain injury (3^rd edition). Brain Trauma Foundation, J. of Neurotrauma, Vol. 24, Suppl. 1, 2007, 67 p.

11. Chesnut R.M., Marshall L.F., Klauber M.R., et al.The role of secondary brain injury in determing outcome from severe head injury. J. Trauma, 34:216-222, 1993

12. Guice K.S., Cassidy L.D., Oldham K.T. Traumatic injury and children: a national assessment. J. Trauma, Dec, 63(6 Suppl):S68-80; 2007

13. Maas A.I.R., E.W. Steyerberg, I. Butcher, e.a. Prognostic value of computerized tomography scan characteristics in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J. of Neurotrauma, 2007, v.24, No.2, pp. 303-314.

14. Marcin J.P., Pollack M.M. Triage scoring systems, severity of illness measures, and mortality prediction models in pediatric trauma. Crit. Care Med., 2002; 30:S457.

15. Marmarou A., J. Lu, I. Butcher, et al. Prognostic value of the Glasgow coma scale and pupil reactivity in traumatic brain injury assessed pre-hospital and on enrollment: an IMPACT analysis. J. of Neurotrauma, 2007, v.24, No.2, pp. 270-280.

16. Marshall L.F., Barba D., Tool B.M., et al. The oval pupil: clinical significance and relationship to intracranial hypertension. J. Neurosurgery, 58:56, pp. 566-568, 1983

17. Marshall L.F. A new classification of head injury based on computerized tomography. J. Neurosurgery,1991,V. 75 [Suppl], рр. 14–20.

18. Mayer T., Walker M.L., Johnson D.G., Matlak M.E. Causes of morbidity and mortality in severe pediatric trauma. 1981, JAMA, 245:719.

19. McHugh G.S., D.C. Engel, I. Butcher, et al. Prognostic value of secondary insults in traumatic brain injury: results from IMPACT study. J. of Neurotrauma, 2007, v.24, No.2, pp. 287-293.

20. Ruppel RA, Kochanek PM, Adelson PD, et al. Excitatory amino acid concentrations in ventricular cerebrospinal fluid after severe traumatic brain injury in infants and children: the role of child abuse. J. Pediatr. 2001; 138:18

21. Shapiro K, Marmarou A: Clinical applications of the pressure-volume index in treatment of pediatric head injuries.J.Neurosurgery; 1982, 56:819-825.

22. Tepas J.J., Frykberg E.R., Schinco M.A., Pieper P., DiScala C. Pediatric trauma is very much a surgical disease. Ann. Surg. Jun, 2003;237(6):775-80

23. TiretL.,HausherrE.,ThicoipeM.,et al:The epidemiology of head trauma in Aquitaine (France), 1986: a community-based study of hospital admissions and deaths.Int. J.Epidemiology;1990, 19:133-140.

Приложения

Приложение 1.