Национальное руководство по неонатологии (2007г.)

Факторы, увеличивающие риск РДС	Факторы, снижающие риск РДС
Недоношенность Мужской пол Принадлежность к европеоидной расе Кесарево сечение при отсутствии родовой деятельности Сахарный или гестационный диабет у матери Многоплодная беременность Второй из двойни	Гипертензионные состояния у беременных Женский пол Принадлежность к негроидной расе Длительный безводный промежуток Кокаиновая наркомания у матери Хориоамнионит

 

К сурфактантной системе легких относятся:

· альвеолоциты II типа (синтезируют и секретируют сурфактант)

· сурфактантный альвеолярный комплекс (неклеточный компонент, покрывающий клеточную выстилку альвеолы)

· альвеолярные макрофаги (утилизируют «отработанный» сурфактант с альвеолярной поверхности)

· рецепторный аппарат легкого (участвует в регуляции секреции альвеолярного сурфактанта).

Сурфактант – комплекс поверхностно-активных веществ липопротеидной природы, снижающих силы поверхностного натяжения в альвеолах, тем самым препятствуя спадению альвеол на выдохе.

Синтез сурфактанта осуществляется альвеолоцитами 2-го типа (покрывающими около 3% поверхности альвеол) и безволосковыми бронхиолярными клетками (клетки Клара).

Состав сурфактанта: фосфолипиды (фосфатидилхолин, фосфатидилглицерол)

                                нейтральные липиды

                                белки (протеины А, В, С, D).

Альвеолоциты II типа начинают вырабатывать сурфактант у плода с 20-24-й недели внутриутробного развития. Особенно интенсивный выброс сурфактанта на поверхность альвеол происходит в момент родов, что способствует первичному расправлению лёгких.

Существуют два пути синтеза основного фосфолипидного компонента сурфактанта - фосфатидилхолина (лецитина).Первый (с участием метилтрансферазы) активно протекает в период с 20-24-й недели по 33-35-ую неделю внутриутробного развития. Он легко истощается под влиянием гипоксемии, ацидоза, гипотермии. Запасы сурфактанта до 35-й недели гестации обеспечивают начало дыхания и формирование функциональной остаточной ёмкости легких. Второй путь (с участием фосфохолин трансферазы) начинает действовать только с 35-36-ой недели внутриутробного развития, он более устойчив к гипоксемии и ацидозу.

Функции сурфактанта:

1. снижзение поверхностного натяжения внутренней выстилки альвеол

2. защищает альвеолярный эпителий от повреждений и способствует мукоцилиарному клиренсу

3. обладает бактерицидной активностью против грамположительных микробов и стимулирует макрофагальную реакцию в легких

4. участвует в регуляции микроциркуляции в легких и проницаемости стенок альвеол

5. препятствует развитию отека легких

Снижают синтез сурфактанта:

· холодовая травма

· ацидоз;

· гиповолемия;

· полицитемия;

· гипоксемия и гипероксия;

· баротравма и волюмотравма легких;

· инфекции (особенно грамотрицательные, микоплазменная);.

· снижение уровня гормонов коры надпочечников и тиреоидных гормонов

Перечисленные факторы повреждают альвеолы, активируют синтез провоспалительных цитокинов, систему комплемента и хемокинов (анафилотоксины, брадикинин и др.), что приводит к повышенной проницаемости эндотелия и отеку альвеол.

Патогенез РДС. В настоящее время первичные ателектазы (1), отечно-геморрагический синдром (2), болезнь гиалиновых мембран (3) не рассматриваются как отдельные формы синдрома дыхательных расстройств новорожденных, а составляют звенья патогенеза РДС.

Недостаточный синтез или инактивация сурфактанта приводят к снижению растяжимости легких, что в сочетании со сниженной растяжимостью грудной клетки у недоношенных новорожденных ведет к развитию гиповентиляции и неадекватной оксигенации. Развиваются гиперкапния, гипоксия и дыхательный ацидоз. Это в свою очередь приводит к повышению легочного сосудистого сопротивления с последующим шунтированием крови, как внутрилегочном, так и внелегочном, через фетальные коммуникации. Повышенное поверхностное натяжение в альвеолах вызывает их экспираторный коллапс с развитием ателектазов (1), зон гиповентиляции, что еще больше нарушает вентиляционно-перфузионные отношения в легких, усугубляя шунтирование крови. Снижение легочного кровотока приводит к ишемии альвеолоцитов и эндотелия сосудов, что вызывает изменения аэрогематического барьера с транссудацией белков плазмы в интерстициальное пространство и просвет альвеол (2). Плазма приводит к необратимой инактивации сурфактанта вследствие растворения фосфолипидов и образования на поверхности альвеол отложений гиалиноподобного вещества (3).

На фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности возникают нарушения функции сердечно-сосудистой системы: вторичная лёгочная гипертензия с право-левым шунтом крови через функционирующие фетальные коммуникации; транзиторная дисфункция миокарда правого и/или левого желудочков, системная гипотензия.

Клиническая картина. Первым признаком развивающегося РДСН является ДН (см.приложение), симптомами которой являются:

1) тахипноэ более 60 в минуту (цвет кожных покровов ребенка при этом обычный; причиной того, что одышка при РДСН возникает на фоне розовых кожных покровов, является большое сродство фетального гемоглобина с кислородом);

2) экспираторные шумы, называемые «хрюкающим выдохом»( обусловлены они тем, что на начальных этапах РДСН в качестве компенсаторного механизма развивается спазм голосовой щели на выдохе (дыхание типа гасп), способствующего увеличению остаточной емкости легких и препятствующего спадению альвеол; при резком расслаблении надгортанника прохождение находящегося под повышенным давлением в дыхательных путях воздуха под голосовыми связками и вызывает экспираторные шумы);

3) западение грудной клетки на вдохе (втягивание мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий, надключичных ямок) и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;

4) одновременно или несколько позднее возникают напряжение крыльев носа, приступы апноэ, цианоз (периоральный, а позднее – акроцианоз или генерализованный) на фоне бледности кожных покровов

Аускультативно в первые часы жизни над легкими выслушивают резко ослабленное дыхание, далее на фоне ИВЛ – обычные, нормальные дыхательные шумы, и лишь позднее появляются высокие сухие хрипы на вдохе и выдохе, крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы.

 Для оценки тяжести дыхательных расстройств у новорожденных используется шкала Сильвермана (таблица 12.4)

Таблица 12.4. Шкала Сильвермана (W.A. Silverman) для оценки тяжести РДС у недоношенных новорожденных

0	I	II
Верхняя часть грудной клетки (при положении ребенка на спине) и передняя брюшная стенка синхронно участвует в акте дыхания	Отсутствие синхронности или минимальное опущение верхней части грудной клетки при подъеме передней брюшной стенки на вдохе	Заметное западение верхней части грудной клетки во время подъема передней брюшной стенки на вдохе, симптом "качелей"
Нет втягивания межреберий на вдохе	Легкое втяжение межреберий на вдохе	Заметное западение межреберий на вдохе
Нет втягивания мечевидного отростка грудины на вдохе	Небольшое втягивание мечевидного отростка грудины на вдохе	Заметное западение мечевидного отростка грудины на вдохе
Нет движения подбородка при дыхании	Опускание подбородка на вдохе, рот закрыт	Опускание подбородка на вдохе, рот закрыт
Нет шумов на выдохе	Экспираторные шумы ("экспираторное хрюканье") слышны при аускультации грудной клетки.	Экспираторные шумы при поднесении фонендоскопа ко рту или даже без фонендоскопа.

Каждый симптом в графе «I» оценивается в 1 балл, графе « II» - в 2 балла. Особенностью шкалы является то, что в ней не учитываются такие признаки дыхательной недостаточности, как одышка и цианоз, так как появление этих симптомов у новорожденного может быть обусловлено и нелегочными причинами дыхательных расстройств.

Интерпретация оценки: при суммарной оценке в 10 баллов – крайне тяжёлый СДР; 6-9 баллов – тяжёлый; 5 баллов – средней тяжести; менее 5 баллов – лёгкий, начинающийся СДР.

Диагностика заболевания базируется в основном на данных анамнеза (факторах риска), клинической картине, результатах рентгенологического исследования.

Рентгенологически для РДС характерна появляющаяся в первые 6 часов жизни триада симптомов:

диффузные симметричные очаги пониженной прозрачности (симптом «матового стекла» без или с признаками «сетчатых легких»), воздушная бронхограмма;

Эти распространенные изменения лучше различимы в нижних отделах легких и на верхушках. Помимо этого видны уменьшение объема легких, разной выраженности кардиомегалия (увеличение кардиоторакального индекса), нодозно-ретикулярные изменения (рассеянные ателектазы) (см рисунок 12.1)

Возможна организация пре- и интранатальной диагностики (прогнозирование риска) РДС, основанной на исследовании липидного спектра околоплодных вод, но она целесообразна только в крупных специализированных стационарах и региональных перинатальных центрах.

Наиболее информативны следующие методы.

• Коэффициент соотношения лецитина к сфингомиелину (в норме >2). Если коэффициент менее 1, то вероятность развития РДСН около 75%. У новорождённых от матерей с сахарным диабетом РДС может развиться при соотношении лецитина к сфингомиелину более 2,0.

• Уровень насыщенного фосфатидилхолина (в норме >5 мкмоль/л) или фосфатидилглицерина (в норме >3 мкмоль/л). Отсутствие или резкое снижение концентрации насыщенного фосфатидилхолина и фосфатилдиглицерола в амниотической жидкости свидетельствует о высокой вероятности развития РДС.

Объем обследования (мониторинга) у детей с РДС:

• Непрерывный мониторинг частоты сердечных сокращений и АД.

• Определение SаО₂ с помощью пульсоксиметрии. При этом необходимо поддерживать уровень сатурации у детей до 34 недель постконцептуального возраста, находящихся на ИВЛ в пределах 83-94% (контролировать FiО₂), так как у них велика опасность гипероксии: именно с ней связывают хронические поражения легких и глаз у новорожденных.

• Контроль температуры кожи живота, артериального давления, диуреза, КОС (см. приложение), уровня гликемии и концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе (FiО₂).

• Рентгенография грудной клетки (контроль динамики РДС, исключение пневмонии)

• Клинический анализ крови (контроль уровня лейкоцитов, нейтрофилов с целью исключения пневмонии)

• Посев крови и содержимого трахеи с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам (для исключения пневмонии, проведения адекватной антибактериальной терапии)

• Определение в сыворотке крови уровней билирубина, общего белка и альбумина, мочевины, креатинина, C-реактивный белок (позволяют оценить степень сопутствующих нарушений со стороны других органов и систем)

• Контроль уровней К, Na, Ca, Mg (с целью коррекции электролитных нарушений).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику проводят с дыхательными расстройствами как легочного (пневмонией, транзиторным тахипноэ новорождённых, синдромом аспирации мекония, пороками развития легких), так и нелегочного генеза (вторичные дыхательные расстройства – внутричерепная родовая травма головного или спинного мозга, ВПС, диафрагмальная грыжа, полицитемия, метаболические нарушения и др.).

Лечение:

• заместительная терапия сурфактантом;

• техника «минимальных прикосновений»;

• поддержание нормальной температуры тела (>36,5⁰C), а также адекватной температуры и влажности в кувезе/палате;

· ограничение объема вводимой жидкости в первые несколько суток жизни, возможно проведение кардиотонической терапии;

· обеспечение по возможности полноценного питания (парентерального и при стабилизации состояние – энтерального);

· назначение антибактериальной терапии препаратами первого ряда: полусинтетическими пенициллинами (ампициллин 50-100 мг/кг/сут) + аминогликозидами (гентамицин 5мг/кг/сут), в дальнейшем - в соответствии с выделяемой микрофлорой;

· адекватная оксигенотерапия под контролем показателей КОС.

В настоящее время, на фоне использования заместительной терапии экзогенными сурфактантами течение РДС у новорожденных в основном протекает в легких формах. Эффективность данной терапии доказана в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях. Введение экзогенных сурфактантов приводит к быстрому улучшению оксигенации у детей, позволяет в минимальные сроки расширять параметры ИВЛ, приводит к снижению смертности детей от РДС, снижает количество таких осложнений интенсивной терапии, как синдромы утечки воздуха и развитие ХЗЛ.

Заместительная терапия сурфактантом – патогенетический метод лечения респираторного дистресс синдрома, направленный на восполнение дефицита сурфактанта, эффективность которого доказана в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях.

Экзогенные сурфактанты назначаются как для профилактики, так и для лечения РДС.

Из зарегистрированных в нашей стране сурфактантов для профилактического и раннего терапевтического применения эффективность документирована только для  Куросурфа (натуральный сурфактант свиного происхождения). Это готовая к употреблению суспензия. К зарегистрированным сурфактантам, рекомендованным к применению у новорожденных относится также Сурфактант – BL (см. лечение БЛД).

Профилактическим считается применение сурфактанта до развития клинических симптомов РДС. В группу пациентов для профилактического введения должны включаться новорожденные с наиболее высоким риском развития РДС:

· гестационный возраст менее 27 недель;

· отсутствие курса антенатальной стероидной терапии у недоношенных детей, родившихся

на 27-29 неделе гестации.

Рекомендуемая доза Куросурфа при профилактическом введении – 100-200 мг/кг.

 Ранним терапевтическим применением называется использование сурфактанта у детей из группы риска по РДС в связи с нарастанием дыхательной недостаточности.

У недоношенных детей с регулярным самостоятельным дыханием на фоне раннего применения СРАР сурфактант целесообразно вводить лишь при нарастании клинических признаков РДС.

Детям, родившимся на сроке гестации менее 32 недель и требующим интубации трахеи для проведения ИВЛ в родильном зале, в связи с неэффективностью самостоятельного дыхания введение сурфактанта показано в течение ближайших 15-20 мин после рождения.

Рекомендуемая доза Куросурфа при раннем терапевтическом введении – не менее 180 мг/кг, (оптимально - 200 мг/кг).

При отсутствии в родильном зале необходимых условий и оборудования сурфактант следует вводить после перевода ребенка в палату интенсивной терапии и обеспечения условий для адекватного теплообмена и мониторинга газообмена и гемодинамики.

Отсроченное терапевтическое применение сурфактанта осуществляется уже после перевода ребенка на ИВЛ, в случае, если не проводилась профилактическая или ранняя терапевтическая заместительная терапия. В этом случае эффективность данной терапии существенно ниже.

Противопоказания для терапии сурфактантом:

· Легочное кровотечение;

· Отек легких;

· Артериальная гипотензия или шок;

· Гипотермия;

· Декомпенсированный ацидоз.

Критерии эффективности терапии сурфактантом:

1. Уменьшение потребности новорожденного ребенка в дополнительном кислороде.

2. Улучшение экскурсии грудной клетки.

3. Увеличение растяжимости легких.

Повторное введение препарата осуществляется при сохранении или нарастании у ребенка признаков дыхательной недостаточности,требующих МАР(mean airway pressure – cреднее давление в дыхательных путях) более 6-7 см.водн.ст. и fiO₂ (фракционное значение кислорода в дыхательной смеси) более 0,3-0,4. Как правило, повторную дозу сурфактанта вводят через 6-12 часов после введения предыдущей дозы.

Перед применением флакон с Куросурфом необходимо согреть до температуры тела, после чего аккуратно перемешать, избегая встряхивания и пенообразования. Необходимое количество препарата набирается в стерильный шприц и соединяется с катетером, который вводится в интубационную трубку. Суспензию Куросурфа вводят эндотрахеально струйно (в течение 3-5 секунд) в положении ребёнка на спине и срединном положении головы. После введения препарата начинают вентиляцию легких с помощью мешка.

После введения препарата, аспирацию бронхиального содержимого не проводят в течение 1-2 ч.

В настоящее время получает распространение методика INSURE (INtubation-SUrfactant-Rapid-Extubation), предусматривающая кратковременную интубацию для введения сурфактанта и короткий период механической вентиляции с последующим переводом на самостоятельное дыхание с СРАР (continious positive airway pressure – постоянное положительное давление в дыхательных путях – СДППД), то есть «интубация-сурфактант-экстубация».

Респираторная терапия является одним из основных компонентов интенсивной терапии новорожденных, находящихся в критическом состоянии. Не составляет исключения и терапия РДС.

Задачей респираторной терапии у новорожденных с РДС является: поддержание артериального р_аО₂ на уровне 50-70 мм.рт.ст. (SаO₂  - 83-95%), р_аСО₂ – 45-60 мм.рт.ст., рН – 7,25-7,4.

В случае использования методики INSURE, после кратковременной интубации и введения сурфактанта, ребенок из род.зала переводится в палату интенсивной терапии, где дополнительная оксигенотерапия осуществляется путем применения метода СРАР.

· Спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением — режим дыхательной поддержки, при котором пациент дышит самостоятельно, и заданное положительное давление в дыхательных путях поддерживается в фазу выдоха, препятствуя тем самым спадению альвеол. Увеличение давления а выдохе достигается при помощи специализированный устройств (водяным замком (buble СРАР), клапаном аппарата ИВЛ, генератором вариабельного потока), основным принципом действия которых является оказание сопротивления выдоху, что не позволяет давлению в дыхательных путях снизится ниже заданного уровня. Это особенно актуально для недоношенных в связи с их анатомо- физиологическими особенностями (см.выше), создающими трудности в осуществлении ими самостоятельного дыхания, обеспечивающего адекватный газообмен.

Профилактическое или раннее (в течение первых 30 мин жизни) применение СРАР осуществляется всем новорожденным гестационного возраста 27-32 недель при наличии у них самостоятельного дыхания. При отсутствии у недоношенного самостоятельного дыхания рекомендуется проведение масочной ИВЛ; после восстановления самостоятельного дыхания начинают СРАР.

Противопоказания для применения СРАР в родильном зале, несмотря на наличие самостоятельного дыхания:

· атрезия хоан или другие ВПР челюстно-лицевой области, препятствующие правильному наложению назальных канюль;

· диагностированный пневмоторакс;

· врожденная диафрагмальная грыжа;

· врожденные пороки развития, несовместимые с жизнью;

· кровотечение (легочное, желудочное, кровоточивость кожных покровов);

· признаки шока.

Терапевтическое использование СРАР показано во всех случаях, когда у ребенка развиваются первые признаки дыхательных расстройств и нарастает зависимость от кислорода.

Профилактика повреждений дыхательных путе при проведении СРАР представлена в разделе «Тактика вдения…».

В том числе СРАР применяется поле экстубации новорожденного любого гестационного возраста.

Показания к экстубации (по совокупности критериев):

· наличие самостоятельного дыхания;

· потребность в FiO₂ < 0,3; PIP < 17-18 см.водн.ст.

· отсутствие кровотечений, судорог, шока.

Показания для перевода на ИВЛ детей с РДС:

Клинические:

1. Чрезмерная работа дыхания (втяжение уступчивых мест грудной клетки, тахипноэ), даже при отсутствии гипоксемии и гиперкапни.

2. Частые (более 4 в час) или повторяющиеся глубокие (необходимость в масочной ИВЛ) приступы апноэ на фоне СРАР, не поддающиеся лечению метилксантинами.

3. Острая сердечно-сосудистая недостаточность (стойкая гипотензия, шок).

4. Генерализованные судороги.

Лабораторные:

1. Респираторный или смешанный ацидоз (РаСО₂ > 55 мм.рт.ст., рН< 7,25).

2. Рефрактерная гипоксемия (РаО₂ < 40-50 мм.рт.ст.(SаO₂<86-88%), при CPAP+6 см.вод.ст. и F_iO₂>0,4).

Критерии готовности ребенка к переводу на самостоятельное дыхание:

• стабильность показателей функционирования основных жизненно-важных систем;

• удовлетворительные и стабильные показатели КОС и газового состава крови
(РН > 7,3; РаСО₂ < 50 мм. рт. ст.; РаО₂ > 50 мм рт. ст.; SаO₂ более 90%);

• наличие адекватного самостоятельного дыхания (по дыхательному объему и частоте);

• положительная динамика клинического состояния ребенка, включая изменения рентгенологической картины легких.

Для успешной экстубации у пациентов с очень низкой и экстремально низкой массой тела рекомендуется использовать метилксантины с целью стимуляции регулярного дыхания и предотвращения апноэ:

1. Кофеин-бензоат натрия из расчета 20 мг/кг- нагрузочная и 5мг/кг- поддержи­вающая дозы.

2. Эуфиллин 6-8 мг/кг- нагрузочная и 1,5-Змг/кг- поддерживающая дозы, через 8-12 часов

В дальнейшем дополнительная оксигенотерапия осуществляется путем использования кислородной палатки, диффузной подачи кислорода.

При использовании дополнительной оксигенотерапии осуществляется мониторинг следующих показателей:

• кислотно-основного состояния (КОС) в артериаль­ной, капиллярной или венозной крови;

• SаO₂ или ТсО₂ постоянно;

• частоты сердечных сокращений (ЧСС), ЧД, артериального давле­ния (АД);

• давления в дыхательных путях;

• FiO₂;

• температуры и влажности газовой смеси;

• цвет кожного покрова;

• аускультативной картины в легких.

Для пренатальной профилактики РДС у новорождённых всем беременным со сроком гестации 24-34 нед при угрозе преждевременных родов рекомендуется проведение одного курса кортикостероидов.

Могут быть использованы две альтернативные схемы пренатальной профилактики РДС:

1. бетаметазон 12мг внутримышечно через 24 часа, всего 2 дозы на курс;

2. дексаметазон 6 мг внутримышечно через 12 часов, всего 4 дозы на курс.

Профилактическое применение кортикостероидов цкелесообразно ограничить одним курсом, так как показано, что повторные курсы дексаметазона увеличивают риск развития ПВЛ и тяжелых нервно-психических нарушений к двухлетнему возрасту.

Предпочтительнее использовать бетаметазон. Максимальный профилактический эффект при использовании бетаметазона наблюдается на 24 часа раньше, чем при использовании дексаметазщона (через 48 часов против 72 часов от начала курсового введения).