Володин Н.Н., Дегтярева М.В., Солдатова И.Г.

Синонимы: неонатальный сепсис, бактериальный сепсис новорожденного, генерализованная инфекция бактериальной этиологии.

В последние годы отмечается ухудшение состояния здоровья женщин детородного возраста, и, как следствие, увеличивается рождаемость детей с экстремально низкой массой тела. Все это привело к изменению клинической картины сепсиса, особенно у глубоконедоношенных новорожденных детей, и к переосмыслению понятия «Сепсис новорожденных» с позиций практической неонатологии. С целью упорядочения постановки данного диагноза в клинической практике Рабочая группа экспертов Российской Ассоциации Специалистов Перинатальной Медицины (РАСПМ) в результате проведения многоцентрового анализа историй болезни новорожденных детей за 2000-2003 годы предложила следующее определение неонатального сепсиса:

Определение. Неонатальный сепсис – это генерализованное инфекционное заболевание, вызванное условно-патогенной бактериальной микрофлорой, в основе которого лежит дисфункция иммунной системы организма с развитием очага (очагов) гнойного воспаления и/или бактериемии, системной воспалительной реакции (СВР) и полиорганной недостаточности (ПОН) у детей первого месяца жизни.

Код по МКБ – 10:

Р36 Бактериальный сепсис новорожденного, врожденная септицемия.

Р36.0 Сепсис новорожденного, обусловленный стрептококком группы В.

Р36.1 Сепсис новорожденного, обусловленный другими и не уточненными стрептококками.

Р36.2 Сепсис новорожденного, обусловленный золотистым стафилококком.

Р36.3 Сепсис новорожденного, обусловленный другими и не уточненными стафилококками.

Р36.4 Сепсис новорожденного, обусловленный кишечной палочкой.

Р36.5 Сепсис новорожденного, обусловленный анаэробными микроорганизмами.

Р36.8 Сепсис новорожденного, обусловленный другими бактериальными агентами.

Р36.9 Бактериальный сепсис новорожденного не уточненный.

       Примеры формулировки диагноза – «Ранний неонатальный сепсис, вызванный стрептококками группы В, септицемия, септический шок», или «Пупочный сепсис стафилококковой этиологии, септикопиемия (гнойный менингит, двухсторонняя мелкоочаговая пневмония, некротизирующий энтероколит 2 ст., омфалит), острая дыхательная недостаточность 3 степени, недостаточность кровообращения 2Б, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром».

Эпидемиология

В отечественной литературе отсутствуют достоверные сведения о частоте возникновения сепсиса среди новорожденных, что обусловлено отсутствием общепринятых критериев постановки диагноза. По зарубежным данным, частота развития сепсиса среди новорожденных составляет от 0,1 до 0,8%. Среди пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), а также недоношенных новорожденных частота развития сепсиса, в среднем, составляет 14% (от 8,6% среди доношенных детей в ОРИТ до 25% среди недоношенных с гестационным возрастом от 28 до 31 недель).

В структуре неонатальной смертности в Российской Федерации сепсис как причина смерти в течение нескольких десятилетий находится на 4-5 позиции. Показатели летальности от сепсиса также остаются стабильно высокими и составляют 30 – 40 %.

Классификация.

Единой классификации сепсиса новорожденного до настоящего времени у нас в стране не принято. Наиболее распространенной в педиатрии является классификация Сотниковой:

I. Время возникновения:

а. внутриутробный

б. неонатальный

II.а Этиология

II.б Предрасполагающие факторы

III. Кинические формы септицемия, септикопиемия

IV. Входные ворота

V. Пиемические очаги:

VI. Тяжесть

VII. Течение молниеносное, острое, подострое

VIII. Период болезни:

начальный

разгар

восстановительный

восстановительный

дистрофический

выздоровление

IX. Осложнения:

Выделяют ранний неонатальный сепсис, при котором клинические симптомы появляются в первые трое суток жизни ребенка, и поздний сепсис новорожденных – сепсис, который манифестирует клинически позднее 4-го дня жизни.

Для раннего сепсиса типично внутриутробное, преимущественно интранатальное инфицирование восходящим, контактным или гематогенным путем. Реже инфицирование происходит антенатально. Очевидный первичный очаг инфекции у ребенка, как правило, отсутствует. Источником инфекции является чаще всего микрофлора родовых путей матери. К факторам риска развития раннего неонатального сепсиса относятся недоношенность, внутриутробная гипотрофия и задержка внутриутробного развития, преждевременный разрыв околоплодных оболочек, длительность безводного промежутка более 12 часов, повышение температуры тела и наличие очагов инфекции у матери в родах и раннем послеродовом периоде, хорионамнионит, осложненное течение перинатального периода (перинатальная гипоксия, родовая травма). Характерно фульминантное развитие клинических симптомов, СВР и ПОН при отсутствии метастатических гнойных очагов.

При позднем сепсисе инфицирование новорожденного происходит, как правило, постнатально. Первичный очаг инфекции обычно присутствует. Сепсис протекает с образованием одного или нескольких метастатических гнойно-воспалительных очагов. Типичное проявление - однотипность возбудителя, выделяемого из очагов воспаления и из крови больного. Источником инфекции может являться как микрофлора матери, так и микрофлора окружающей среды. Факторами риска развития позднего неонатального сепсиса являются недоношенность, гипотрофия, нарушение естественных защитных барьеров кожи и слизистых оболочек при необходимости проведения реанимационных мероприятий, интубации трахеи, катетеризации вен, неблагоприятная эпидемиологическая обстановка. Заболевание может характеризоваться как гиперергическим, фульминантным течением, так и медленно прогрессирующим развитием клинических симптомов, гипореактивным характером.

Сепсис также классифицируют по этиологическому принципу и входным воротам инфекции. Этиологию заболевания определяют по результатам микробиологического исследования крови, ликвора, аспирата из трахеи, мочи, содержимого гнойно-воспалительных очагов у больного ребенка. При отрицательных результатах посевов крови спектр наиболее вероятных возбудителей заболевания следует прогнозировать на основании данных анамнеза, динамики клинического состояния больного на фоне предшествующего курса антибиотиков, эпидемиологической ситуации в отделении, знание которых важно для рационального выбора антибактериальной терапии.

При сепсисе целесообразно указывать в клиническом диагнозе этиологию и локализацию входных ворот инфекции (первичного воспалительного очага), поскольку эта характеристика заболевания имеет определенное эпидемиологическое значение и важна для разработки противоэпидемиологических и профилактических мероприятий. Выделяют пупочный, кожный, отогенный, рино-фарингеальный, урогенный, катетеризационный, пульмоногенный, абдоминальный и другие более редко встречающиеся виды позднего сепсиса новорожденных.

Синдромы органной недостаточности определяют тяжесть и нередко исход заболевания, требуют проведения определенной программы терапии, и поэтому их также целесообразно выделять в клиническом диагнозе. Среди них в силу тяжести прогноза особого внимания заслуживает симптомокомплекс септического шока (инфекционно-токсического шока).

Под септическим шоком понимают развитие в условиях сепсиса прогрессирующей артериальной гипотонии, не связанной только с гиповолемией, требующей применения симпатомиметиков.

Этиология.

Спектр наиболее вероятных возбудителей определяется временем инфицирования плода или ребенка (антенатальное, интранатальное или постнатальное) и локализацией входных ворот. Часто встречающийся возбудитель - S. agalacticae, относящийся к стрептококкам группы B, может быть причиной антенатального инфицирования, но чаще инфицирует плод интранатально. E. с oli и реже другие представители кишечной грамотрицательной микрофлоры также могут стать причиной интранального инфицирования плода. Во всех этих случаях клиническая манифестация заболевания отмечается в первые 72 часа жизни ребенка.

При позднем сепсисе новорожденных определенную роль играют стрептококки группы B, но значительно большее число случаев заболевания приходится на долю E. с oli, Staph. aureus, Klebsiella pneumoniae, Serratia spp., Pseudomonas spp., Enterobacter spp., коагулазо-негативные стафилококки.

В течение последнего десятилетия частота встречаемости грамположительных и грамотрицательных условно-патогенных микроорганизмов в общей этиологической структуре сепсиса новорожденных стала примерно одинаковой. В структуре грамотрицательных возбудителей сепсиса возросла роль таких микроорганизмов, как Pseudomonas spp., К lebsiella spp. и Enterobacter spp. Как правило, эти бактерии выступают в роли возбудителя сепсиса у пациентов ОРИТН, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и парентеральном питании (ПП), у хирургических больных.

На этиологическую структуру постнатально развившейся болезни существенное влияние оказывает локализация первичного септического очага: в этиологии пупочного сепсиса ведущую роль играют стафилококки и, в меньшей степени, кишечная палочка, а в этиологии кожного сепсиса – стафилококки и β-гемолитические стрептококки группы А. Прослеживается определенная избирательность спектра возбудителей нозокомиального сепсиса в зависимости от входных ворот инфекции: при катетеризационном сепсисе преобладающую роль играют метициллин-резистентные стафилококки или смешанная микрофлора, обусловленная ассоциацией стафилококков или грам-отрицательной микрофлоры с грибами рода Candida; при абдоминальном госпитальном сепсисе актуальны такие возбудители как энтеробактер, анаэробы.

Патогенез неонатального сепсиса

Пусковым моментом в патогенезе сепсиса является наличие первичного гнойного очага (входных ворот), который в силу изначальной несостоятельности противоинфекционной защиты и массивности микробного обсеменения, превосходящей возможности противомикробной защиты организма, приводит к проникновению инфекционного агента в системный кровоток больного и развитию бактериемии.

Бактериемия и связанные с ней антигенемия и токсемия являются факторами, запускающими ряд каскадных защитных реакций организма. Поглощение (фагоцитоз) бактерий и продуктов их распада активированными клетками моноцитарно-макрофагальной природы, процессы распознавания и представления антигена макрофагами лимфоцитам сопровождаются избыточным выбросом в системный кровоток провоспалительных цитокинов, среди которых наиболее хорошо изученными являются интерлейкин-1 (ИЛ-1), фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), интерлейкин-8 (ИЛ-8), интерферон-γ (ИФН-γ), гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ). Взаимодействуя со специфическими рецепторами к цитокинам на мембранах различных клеток организма, высокие концентрации провоспалительных цитокинов приводят к развитию симптомокомплекса системной воспалительной реакции (СВР). В частности, они способствуют активации центра терморегуляции и возникновению лихорадки, изменяют белковосинтезирующую функцию печени, подавляют синтез альбумина и индуцируют выработку гепатоцитами белков острой фазы воспаления (С-реактивного белка, гаптоглобина, орозомукоида и др.), способствуют усилению катаболической направленности обмена веществ и развитию кахексии. Высокие концентрации хемокинов, среди которых основным является ИЛ-8, способствуют усилению костномозгового кроветворения, гранулоцитопоэза, выбросу юных форм нейтрофилов из костного мозга в кровоток, усилению направленного движения нейтрофилов к очагу инфекции (хемотаксиса). Нейтрофилы способны быстро менять метаболизм в ответ на любое стимулирующее воздействие, вплоть до развития в процессе фагоцитоза «респираторного взрыва» и генерации токсических радикалов кислорода, а также секреторной дегрануляции, при которой высвобождаются ферменты, обладающие бактерицидной активностью. Передвигаясь к очагам инфекции, нейтрофилы контактируют с молекулами адгезии на поверхности клеток эндотелия сосудов, фибробластов, клеток других тканей и органов. В результате адгезии изменяется чувствительность самих нейтрофилов к цитокинам и другим медиаторам, что позволяет гранулоцитам адекватно реагировать на изменения в тканях.

Содержимое нейтрофильных гранул индуцирует агрегацию тромбоцитов, выход гистамина, серотонина, протеаз, производных арахидоновой кислоты, факторов, активирующих свертывание крови, систему комплемента, кинин-калликреиновую систему и др.

Таким образом, системная воспалительная реакция (СВР) представляет собой общебиологическую неспецифическую реакцию организма человека в ответ на действие повреждающего эндогенного или экзогенного фактора. При сепсисе СВО развивается при наличии первичного гнойно-воспалительного очага. Развитие СВР способствует индуцированному апоптозу и в некоторых случаях некрозу клеток, что и определяет ее повреждающее действие на организм. Доминирование деструктивных эффектов цитокинов и других медиаторов воспаления приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, нарушению микроциркуляции, запуску синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Чрезмерно выраженный системный воспалительный ответ лежит в основе избыточной активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, которая в норме обеспечивает адекватную реакцию организма на стресс. Избыточная активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при септическом шоке и молниеносном течении сепсиса способствует появлению неадекватной реакции на выброс АКТГ (разновидность скрытой надпочечниковой недостаточности). Наряду с этим отмечается снижение функциональной активности щитовидной железы. При молниеносном течении, септическом шоке у ряда больных отмечается падение уровня соматотропного гормона (СТГ).

Другим проявлением неадекватной системной воспалительной реакции является неуправляемая активация свертывающей системы крови, которая в условиях нарастающей депрессии фибринолиза неизбежно приводит к развитию тромбоцитопении и коагулопатии потребления (ДВС-синдрома).

Имея изначально защитную направленность, при сепсисе СВР является основой нарушения функции всех органов и систем, приводя к формированию полиорганной недостаточности, которая проявляется выраженными расстройствами гомеостаза, увеличивающими риск летального исхода.

В настоящее время большее внимание уделяется концепции, согласно которой существует повышенное поступление в кровоток патоген-ассоциированных молекул, таких как эндотоксина (липополисахаридного (ЛПС) комплекса эндотоксина грамотрицательных бактерий) пептидогликана грамм-положительных бактерий, и других. Данные молекулы связываются со специфическими рецепторами (TLR-рецепторы и другие) на антиген-презентирующих клетках (АПК) и активируют синтез провоспалительных цетокинов лимфоцитами. Грамм-отрицательные бактерии, колонизирующих верхние отделы тонкой кишки в условиях ее нарушенного кровообращения и незрелой иммунной функции кишечника могут контактировать не только с АПК слизистой (что обычно не приводит к развитию бурного воспаления), но и с лимфоцитами подслизистого слоя и циркулирующими клетками крови (транслокация бактерий кишечника). Путем связывания ЛПС с АПК они способны вызывать бурный провоспалительный ответ с выбросом ИЛ-8, ИЛ-6, ФНО-α. Эндотоксин повышает интенсивность системного воспалительного ответа, приводит к развитию нечувствительной к терапии артериальной гипотонии. Продолжающееся поступление в кровоток бактерий и их антигенов приводит к дезорганизации системного воспалительного ответа. Антигенная перегрузка становится причиной выраженного истощения защитных механизмов, иммуносупрессии, которая в условиях бактериемии и нарушения микроциркуляции способствует формированию вторичных, метастатических гнойных очагов, поддерживающих

Клиническая картина.

Клиническая каритна сепсиса складывается из симптомов обусловленных системной воспалительной реакцией и ее следствия – синдрома полиорганной недостаточности.

Для клинической картины сепсиса независимо от его формы характерна тяжесть общего состояния новорожденного ребенка. Это проявляется выраженными нарушениями терморегуляции (у доношенных, морфофункционально зрелых новорожденных чаще наблюдают лихорадку, у недоношенных, маловесных детей и детей с отягощенным преморбидным фоном более вероятна прогрессирующая гипотермия), нарушением функционального состояния ЦНС (прогрессирующее угнетение или быстро истощаемое беспокойство, подстанывание). Характерны грязновато-бледный или грязновато-серый оттенок кожных покровов, нередко с геморрагиями, участками склеремы, выраженная мраморность кожи, можно наблюдать акроцианоз. В раннем неонатальном периоде может рано появляться и быстро нарастать холестатическая желтуха (см раздел «Желтухи новорожденных»). Нередко отмечают развитие общего отечного синдрома. Характерна склонность к спонтанной кровоточивости. Черты лица нередко заострены. Типичны развитие дыхательной недостаточности нередко при отсутствии воспалительных изменений на рентгенограмме, нарушения функции сердца по типу токсической кардиопатии, которая может сопровождаться развитием сердечной недостаточности. Характерно увеличение размеров селезенки и печени, вздутие живота, выраженная венозная сеть на животе, склонность к срыгиваниям, рвоте и анорексии, дисфункция желудочно-кишечного тракта, вплоть до развития пареза кишечника, отсутствие прибавки массы тела.

При раннем сепсисе новорожденных часто отмечается врожденная пневмония, у недоношенных детей одним из частых очагов сепсиса является некротизирующий энтероколит (см раздел «Заболевания желудочно-кишечного тракта..»). Развитие менингита более характерно для позднего неонатального сепсиса (см раздел «Поражения нервной системы…»).

Все эти синдромы и симптомы являются отражением различной степени выраженности полиорганной недостаточности у новорожденного (таблица 11.1). Для оценки выраженности полиорганной недостаточности у новорожденных существуют различные шкалы.

Первичный септический очаг. После внедрения в клиническую практику современных методов первичной обработки пуповинного остатка и ухода за пупочной ранкой отмечено снижение частоты развития омфалита и пупочного сепсиса, который сейчас встречается менее чем в четверти случаев. На этом фоне значительно возросла частота пульмоногенного (до 20–25%) и абдоминального сепсиса (не менее 20%). Другие локализации первичного очага встречаются значительно реже и не превышают 2–6%. В отдельных случаях входные ворота инфекции установить не удаётся. Это особенно характерно для детей с малым гестационным возрастом.

Таблица 11.1 Клинические и лабораторные критерии органной недостаточности при сепсисе новорожденных (Володин Н.Н., Байбарина Е.Н., Самсыгина Г.А., Буслаева Г.Н., Шабалов Н.П., Солдатова И.Г., Румянцев А.Г., Дегтярева М.В ,РАСПМ, 2007)

Системы органов	Клинические	Лабораторные
Дыхательная недостаточность.	Тахипноэ или реже брадипноэ. Цианоз пероральный, общий Аускультативно ослабленное дыхание, возможна крепитация. Необходимость в ИВЛ или РЕЕР.	PaO2 < 60 мм рт. ст. SaO2 < 90 % PaO2/FiO2 <300 Респираторный или смешанный ацидоз
Сердечно-сосудистая недостаточность.	Тахикардия или брадикардия. Расширение границ сердца. Нарушения ритма. Артериальная гипотензия. Увеличение печени, отеки. Необходимость гемодинамической поддержки.	Изменение центрального венозного давления, давления заклинивания легочной артерии. Снижение фракции выброса. Снижение сердечного выброса. Изменения метаболического характера по данным ЭКГ.
Почечная недостаточность	Олигурия. Анурия. Отеки.	Увеличение в крови уровней креатинина и/или мочевины Снижение диуреза. Снижение скорости клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции воды и натрия, гиперкалиемия. Протеинурия.
Печеночная недостаточность.	Увеличение печени. Желтуха.	Повышение уровня АСТ, АЛТ. Нарушение синтетической функции печени (уровень альбумина в сыворотке крови ниже 30 г/л, снижение уровня фибриногена менее 2 г/л и/или снижение ПТИ≤60, снижение уровня холестерина менее 2,5 ммоль/л). Нарушение конъюгации билирубина и/или синдром холестаза. Удлинение ПВ. Удлинение АЧТВ.
Недостаточность системы гемостаза. ДВС-синдром Снижение синтеза факторов свертывания Анемия	Склонность к спонтанной кровоточивости, кровоточивости из мест инъекций, тромбозы	Увеличение ПВ или АЧТВ. Удлинение тромбинового времени, повышение содержания растворимых комплексов фибрин-фибриноген мономеров (РКФМ), продуктов деградации фибрина (ПДФ), удлинение АКТ, положительный этаноловый тест. Депрессия фибринолиза. Снижение уровня протеина С. Тромбоцитопения. Анемия.
Недостаточность системы органов пищеварения	Срыгивания, рвота. Застой в желудке, неусвоение энтерального питания. Диарея. Парез кишечника. Желудочно-кишечные кровотечения. Патологические примеси в стуле (слизь, зелень, кровь) Ишемия или инфаркт кишечной стенки.	Рентгенологические признаки пареза кишечника или некротизирующего энтроколита. Дисбактериоз.
Нарушения функций нервной системы	Синдром угнетения безусловно-рефлекторной деятельности. Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Неонатальные судороги. Кома.	УЗ-признаки ишемического поражения ЦНС. Признаки отека мозга на НСГ. Признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома на НСГ. УЗ-признаки ВЖК. Нарушения биоэлектрической активности коры головного мозга. Небольшое повышение уровня белка при нормальном или повышенном цитозе спинномозговой жидкости.
Недостаточность желез внутренней секреции	Потеря массы тела. Признаки надпочечниковой недостаточности. Отечный синдром. Синдром транзиторной недостаточности гормонов щитовидной железы.	Гипогликемия (вначале гипергликемия) Транзиторное снижение уровня кортизола (в начальной фазе шока возможна гиперкортизолемия). Снижение уровня Т3, Т4, особенно при шоке Нормальный или (реже) повышенный уровень ТТГ, при шоке – снижение уровня ТТГ. Снижение уровня СТГ, особенно при шоке
Нарушения функции иммунной системы	Полиморфизм клинических проявлений.	Лейкопения. Нейтропения. Лимфопения. Гипогаммаглобулинемия. Дефекты фагоцитоза.
Нарушения обмена веществ	Повышение гликолиза, нарастание, а, затем падение глюконеогенеза Нарушения липидного обмена Катаболизм белка Переход клеток на анаэробный гликолиз	Глюкоза более 6.5 ммоль/л Глюкоза менее 2 ммоль/л Мочевина более 8 ммоль/л (в возрасте более 3 суток у доношенных) Метаболический ацидоз

 

Септический шок. Септический шок наблюдается, по данным различных авторов, в 10–15% случаев сепсиса новорожденных. В большинстве случаев септический шок развивается при сепсисе, вызванном грамотрицательными микроорганизмами. Кокковая грамположительная микрофлора реже бывает причиной развития шока. Исключение составляют стрептококки группы B и энтерококки: при этой этиологии сепсиса шок развивается практически с такой же частотой, как и при грамотрицательной этиологии болезни. Летальность при развитии септического шока составляет более 40%.

Для клинической картины септического шока у новорожденных детей характерно стремительное, порой катастрофическое, нарастание тяжести состояния, прогрессирующая тенденция к гипотермии, бледность кожи, прогрессирующее угнетение безусловных рефлексов и реакции на раздражители, тахикардия может сменяться брадикардией, характерна усиливающаяся одышка нередко при отсутствии инфильтративных изменений на рентгенограммах легких. Появляется кровоточивость из мест инъекций, иногда появляется петехиальная сыпь или кровоточивость слизистых, пастозность, а затем и отечность всех тканей. Можно наблюдать эксикоз в сочетании с отеком тканей и органов, особенно паренхиматозных.

Самые характерные признаки септического шока - постепенно нарастающая артериальная гипотензия, нечувствительная к введению адреномиметиков, резкое нарушение микроциркуляции (симптом «бледного пятна» более 3 секунд), ДВС-синдром с развитием тромбоцитопении потребления, коагулопатии потребления и депрессии фибринолиза. В таких случаях наряду с кровоточивостью могут стремительно развиваться множественные некрозы, в том числе стенки тонкой кишки, кортикальных отделов почек, миокарда, мозга и других органов.

Шок сопровождается тяжелейшей гормональной дисфункцией, выраженными нарушениями практически всех механизмов регуляции гомеостаза, включая и системный медиаторный ответ организма.

Острое течение заболевания развивается при отсутствии септического шока в дебюте болезни или в тех случаях, когда его удалось предотвратить или купировать. Такой вариант течения сепсиса наблюдается в 75 - 85% случаев.

При благоприятном течении процесса длительность заболевания составляет, в среднем, 4 - 6 недель. Период острых проявлений, клиническая картина которого сходна с описанной выше, длится 3-14 дней при современных методах лечения. Затем наступает репарационный период, для которого характерно угасание симптомов токсикоза, постепенное восстановление функций отдельных органов и систем, санация метастатических очагов. Наряду с этим, в клинической картине сохраняются увеличение печени и/или селезенки, бледность кожных покровов, лабильность функций центральной и вегетативной нервной систем, дисбактериоз практически всех локусов тела, контактирующих с внешней средой, отсутствие или недостаточная прибавка массы тела, приводящая к формированию постнатальной гипотрофии.

В этот период легко присоединяется перекрестная инфекция (бактериальная, грибковая или вирусная). Нередки такие источники суперинфекции, как аутофлора ребенка и больничная микрофлора.

Гематологическая картина в острый период сепсиса характеризуется выраженным лейкоцитозом, реже нормальными показателями или лейкопенией, нейтрофильным сдвигом формулы влево до юных форм. Можно наблюдать тромбоцитопению, эозинопению, лимфопению, тенденцию к моноцитозу, анемию. В репарационный период могут быть умеренные эозинофилия и моноцитоз; нейтрофилез в 1/3 случаев сменяется нейтропенией, в 2/3 случаев - нормальными показателями. В периферической крови появляются базофилы и плазматические клетки. При раннем неонатальном сепсисе абсолютная лимфопения развивается статистически значимо чаще, чем абсолютная нейтропения. Показатель летальности в группе больных новорожденных с повторяющимися эпизодами лимфопении статистически значимо выше, чем у детей с однократным эпизодом лимфопении. Обнаружение у ребенка стойкой лимфопении является прогностически неблагоприятным признаком с высоким уровнем информативности. Неблагоприятная прогностическая значимость абсолютной лимфопении объясняется количественным дефицитом всех важнейших функциональных субпопуляций лимфоцитов: зрелых Т-лимфоцитов (CD3⁺), цитотоксических лимфоцитов (CD8⁺), естественных киллерных клеток (CD16⁺CD56⁺), T-лимфоцитов-хелперов (CD4⁺), производящих интерлейкин-2 как фактор роста лимфоцитов. Это приводит к недостаточности клеточных механизмов врожденного и адаптивного иммунного ответа у новорожденных детей и подчеркивает необходимость применения при регистрации абсолютной лимфопении патогенетически обоснованных способов иммунокоррекции.

Диагностика (Володин Н.Н., Байбарина Е.Н., Самсыгина Г.А., Буслаева Г.Н., Шабалов Н.П., Солдатова И.Г., Румянцев А.Г., Дегтярева М.В ,РАСПМ, 2007).

Диагностика сепсиса складывается из нескольких этапов.

Первый этап – выявление очагов инфекции. Необходимо учитывать такую особенность раннего сепсиса новорожденных, как возможность анте- или интранатального инфицирования плода. Входными воротами в данном случае может быть плацента (при плацентите), околоплодные оболочки (при хорионамнионите). На основании анализа данных анамнеза, физикального обследования, соответствующей лабораторной и инструментальной диагностики, динамики патологических симптомов следует исключить или подтвердить развитие у ребенка менингита, пневмонии, энтероколита, пиелонефрита, артрита, остеомиелита, перитонита, кардита, абсцессов и флегмоны мягких тканей и т.д.

Второй этап диагностики – оценка функциональной активности важнейших систем поддержания гомеостаза и диагностика органной недостаточности. В таблице 11.1 приведены основные клинические, лабораторные и инструментальные характеристики полиорганной недостаточности, которые могут сопровождать сепсис новорожденного и определяют его исход. Мониторирование этих показателей необходимо для проведения адекватной этиотропной и посиндромной терапии.

Третий этап диагностики - оценка системной воспалительной реакции организма новорожденного ребенка. К критериям системной воспалительной реакции у новорожденных детей относят:

1. Аксиллярную температуру >37,5^оС или <36,2^оС при соблюдении адекватного температурного режима.

2. Изменения в общем анализе крови (таблица 11.2):

Таблица 11.2. Изменения состава периферической крови, характерные для системной воспалительной реакции у новорожденных детей.

Показатель	Возраст ребенка	Значение, при котором правомочно использовать соответствующий показатель (× 109\л)
Лейкоцитоз	1-2 дня	>30
	3-7 дней	>20
	>7 дней	>15
Лейкопения		<5
Нейтрофилез	1-2 дня	>20
	3-7 дней	>10
	>7 дней	>7
Нейтропения	1-2 дня	<3
	3-7 дней	<2
	>7 дней	<1,5
Увеличение количества юных форм нейтрофилов		>1,5
		>6%
Нейтрофильный индекс (отношение количества юных форм к общему количеству нейтрофилов)	≥0,2
Лимфопения	1-7 дней	<3
	>7 дней	<2

 

       3. Повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови более 6 мг/л.

       4. Повышение уровня прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови более 2 нг/мл у доношенного ребенка старше 48 часов жизни и старше 96 часов – у недоношенного с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ).

       5. Повышение уровня интерлейкина-8 (ИЛ-8) в сыворотке крови более 100 пг/мл.

При возможности дополнительной лабораторной диагностики информативными показателями системного воспаления являются увеличение сывороточных уровней других провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ФНО-α, ИФН-γ, Г-КСФ, ИЛ-6), изменения уровней белков острой фазы воспаления, как позитивных реактантов (увеличиваются при наличии системного воспаления; например, гаптоглобин, орозомукоид, С3-компонент комплемента и др.), так и негативных реактантов (уменьшаются при воспалении, например, С4-компонент комплемента, преальбумин).

В первые трое суток жизни наличие хотя бы трех из перечисленных выше признаков является веским основанием для предположения диагноза «сепсис» и немедленного назначения эмпирической антибактериальной терапии, а также проведения всего необходимого объема лечебных мероприятий.

У новорожденных детей старше 4–дневного возраста диагноз «сепсис» следует предполагать при наличии первичного инфекционно-воспалительного очага, нарушении функций двух или более систем организма и хотя бы 3 из перечисленных признаков СВР. Это также является основанием для немедленного начала антибактериальной терапии и комплекса лечебных мероприятий.

Однако, понимая, что диагноз сепсиса до настоящего времени остается клиническим диагнозом, целесообразно в течение 5-7 дней ретроспективно подтвердить его или отвергнуть. Исчезновение признаков системного воспалительного ответа параллельно с санацией очага инфекции и, тем более, отсутствие связи клинических проявлений СВР с инфекцией, свидетельствует против диагноза «сепсис» и требует дальнейшего диагностического поиска.

Обязательным этапом в диагностике сепсиса является микробиологическое исследование, т.е. посев крови, спинномозговой жидкости (по клиническим показаниям), аспирата из трахеи, мочи, отделяемого из гнойных очагов.

Следует строго соблюдать правила забора крови для микробиологического исследования. Необходимо осуществлять забор крови в асептических условиях при пункции интактной периферической вены или первой пункции центральной вены для постановки катетера. Недопустимо проводить забор крови для посева из длительно функционирующего катетера (это целесообразно лишь при изучении эпидемиологической ситуации в отделении). Оптимальный объем крови для посева – 1 мл или более. При технических трудностях и получении меньшего объема крови увеличивается риск получения отрицательных результатов посева крови при наличии низкой концентрации бактерий в кровотоке, особенно на фоне эффективной антибактериальной терапии.

Бактериемия - не абсолютный диагностический признак сепсиса. Ложноотрицательные результаты посева крови можно получить при заборе материала после начала антибактериальной терапии. Кроме того, ложноотрицательные результаты посева крови могут определяться малым объемом крови при небольшой степени бактериемии и несовершенством лабораторной диагностики на современном этапе, так как целый ряд возбудителей требует особых, специфических питательных сред и не может быть определен при стандартном исследовании. Ложноположительные результаты посева крови также возможны, поскольку бактериемию можно транзиторно наблюдать при любом инфекционном заболевании бактериальной природы.

Наряду с исследованием гемокультуры, этиологическая диагностика сепсиса включает микробиологическое исследование отделяемого из первичного и метастатических очагов.

Дифференциальный диагноз.

       Сепсис следует дифференцировать с врожденными генерализованными формами вирусных инфекций. Дифференциальная диагностика основывается на проведении микробиологического, молекулярно-биологического или вирусологического исследования крови, спинномозговой жидкости, мочи, аспирата из трахеи или слюны методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и/или культуральным методом, серологических исследований уровней специфических IgM и IgG в сыворотке крови, а также их авидности.

       Сепсис необходимо дифференцировать с генерализованными микозами, в первую очередь, кандидозом и значительно реже - аспергиллезом. Дифференциальный диагноз основывается на результатах микроскопического и микологического (посев на среду Сабуро) исследований крови, ликвора, отделяемого пиемических очагов.

Наконец, у новорожденных детей сепсис необходимо дифференцировать с наследственной патологией обмена веществ. Так, при наследственных дефектах обмена аминокислот характерны быстрое ухудшение состояния н