Экскреция конъюгированного билирубина в желчь.

Процесс транспорта БД в желчь через канальцевую мембрану гепатоцита является энергозависимым, протекающим при участии специфической транспортной системы. У взрослого человека, образовавшийся в печени БД с очень небольшим количеством СБ выводится с желчью в тонкую кишку. В нормальных условиях конъюгированный билирубин практически лишен возможности обратного всасывания в желчных путях и желудочно-кишечном тракте, тогда как у новорожденных детей до 15-20 % конъюгированного билирубина может определяться в крови. Это связано с незрелостью экскреторных механизмов, а также повышенной проницаемостью межклеточных соединений, обуславливающих поступление компонентов желчи и, в том числе конъюгированного билирубина в кровь. Попадание конъюгированного билирубина в больших количествах в кровь происходит при нарушении оттока желчи и в результате повреждения мембран гепатоцитов. Экскреторная функция гепатобилиарной системы ребенка достигает таковой взрослого человека к 3-6 месяцам жизни.

В 12-перстной кишке БД подвергается деконъюгации при участии фермента b-глюкуронидазы и восстанавливается с последующим образованием мезобилирубина и мезобилиногена (уробилиногена). Около 10% билирубина восстанавливается до мезобилиногена во внепеченочных желчных ходах и желчном пузыре. Из тонкой кишки часть образовавшегося мезобилиногена (уробилиногена) резорбируется через кишечную стенку, попадает в воротную вену и током крови переносится в печень, где полностью расщепляется до ди- и трипирролов. Таким образом, в норме в общий круг кровообращения и мочу мезобилиноген не попадает.

Основное количество мезобилиногена из тонкого кишечника поступает в толстый, где восстанавливается до стеркобилиногена при участии анаэробной микрофлоры. Образовавшийся стеркобилиноген в нижних отделах толстого кишечника, окисляется до стеркобилина и выделяется с калом. Только небольшая часть стеркобилиногена всасывается из геморроидальных вен, попадает в систему нижней полой вены и в дальнейшем выделяется с мочой. Следовательно, в норме моча взрослого человека содержит следы стеркобилиногена (за сутки выводится около 4 мг).

Процесс экскреции билирубина в желчь у плода и новорожденного имеет некоторые особенности. У 16-ти недельного плода в желчи обнаруживаются только неконъюгированные b-изомеры билирубина. К 20-23-м неделям гестации в желчи преобладают изомеры СБ ICа в виде конъюгатов с глюкозой и ксилозой. К моменту рождения СБ экскретируется в желчь исключительно в виде моноглюкуронида. С током желчи билирубин, в конечном счете попадает в 12-перстную кишку, где немедленно подвергается деконъюгации. Следовательно, в 12-перстной кишке и проксимальном отделе тонкой кишки содержится СБ, который подвергается реабсорбции. Высокая скорость реабсорбци свободного билирубина (СБ) у новорожденных детей обусловлена: замедленной перистальтикой кишечника, отсутствием в первые дни жизни кишечной флоры, превращающей СБ в мезобилиноген (уробилиноген) и наличием СБ в меконии (1грамм мекония содержит до 1мг СБ).

Все случаи гипербилирубинемии принято разделять на непрямые и прямые в зависимости от превалирования той или иной фракции билирубина. При этом в неонатальном периоде прямую фракцию билирубина следует оценивать относительно общего билирубина. Прямой гипербилирубинемией является повышение прямой фракции билирубина на 20% и более от уровня общего. В учебнике «Неонатология» под редакцией Н.П. Шабалова представлена общая классификация, включающая прямые и непрямые гипербилирубинемии. Вместе с тем, с практической точки зрения мы считаем целесообразным отдельно рассматривать эти варианты желтух.

Непрямая гипербилирубинемия

В раннем неонатальном периоде у большинства детей гипербилирубинемия связана с физиологическими особенностями обмена билирубина и не является признаком какой-либо патологии. С другой стороны гипербилирубинамия может быть одним из проявлений различных заболеваний. Поэтому одной из важнейших задач врача является своевременное разграничение физиологической и патологической гипербилирубинемий