Прямая гипербилирубинемия у новорожденных детей.

       Под прямой гипербилирубинемией у новорожденных детей следует понимать повышение уровня прямого билирубина на 20% и более от уровня общего. Прямая гипербилирубинемия является признаком синдрома холестаза.

       Холестаз – нарушение образования и/или экскреции желчи по желчевыводящей системе, характеризующееся повышением компонентов желчи в крови и недостаточным их поступлением в кишечник. Клинико-лабораторными проявлениями являются: желтуха, постоянная или периодическая ахолия стула, темный цвет мочи, увеличение размеров печени, кожный зуд, повышением уровня прямой фракции билирубина, щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутаминтрансферазы (ГГТ), холестерина, бета-липопротеидов (b-ЛПД) и желчных кислот (ЖК). Наиболее ранним признаком холестаза у новорожденных детей является изменение характера желтухи с появлением зеленоватого оттенка кожных покровов, гепатомегалия и повышение прямой фракции билирубина более чем на 15-20% от уровня общего.

Наиболее частой причиной неонатального холестаза является несоответствие между повышенной продукцией билирубина, желчных кислот и других компонентов желчи и ограниченной способностью к их выведению из организма. Последнее объясняется относительной незрелостью ферментных систем печени, обеспечивающих захват компонентов желчи из крови, их внутриклеточный транспорт и экскрецию во внутрипеченочную желчную систему, повышенной проницаемостью межклеточных соединений, низкой холекинетической активностью по желчевыводящей системе и повышенной реабсорбцией компонентов желчи в кишечнике. Нарушения периода ранней адаптации, состояния острой и хронической гипоксии, тяжелая сопутствующая перинатальная патология существенно удлиняют сроки их становления и могут приводить к значительному повышению компонентов желчи в крови, увеличению размеров печени, изменению цвета стула вплоть до полной его ахолии (рис.9.6) и цвета мочи. В основе этих изменений лежат различной степени преходящие деструктиные изменения желчевыводящих протоков, нарушения проницаемости мембран гепатоцитов и межклеточных соединений, являющиеся в большинстве случаев обратимыми и поэтому обозначаемые термином транзиторный неонатальный холестаз. Диагноз транзиторного неонатального холестаза, устанавливается при выявлении, предрасполагающих к его развитию факторов и исключении болезней гепатобилиарной системы. 

 Заболевания гепатобилиарной системы, проявляющиеся синдромом холестаза у новорожденных и детей первых месяцев жизни представлены в таблице 9.4. 

Таблица 9.4. Заболевания печени и желчных протоков, проявляющиеся синдромом холестаза у новорожденных и детей раннего возраста

Внепеченочный холестаз

        - Билиарная атрезия.

        - Киста общего желчного протока

      - "Желчные пробки" и/или камни желчного протока

       - Сдавление общего желчного протока

Внутрипеченочный холестаз

1. Прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз (ПСВХ)

-1 тип (болезнь Байлера)

-11 тип (синдром Байлера)

        -111 типа(дефицит MDR3 –гена)

Доброкачественный семейный внутрипеченочный холестаз

3. Метаболические нарушения

- Дефицит альфа-1-антитрипсина

       - Галактоземия

       - Фруктоземия

       - Тирозинемия

       - Нарушение синтеза желчных кислот, вследствие дефицита ферментов

       - Пероксисомальная недостаточность (синдром Цельвейгера),

       -Муковисцидоз

       - Неонатальный гемохроматоз

       - Болезнь Нимана-Пика тип С

       - Митохондриальная недостаточность

4. Н еонатальный (фетальный, врожденный) гепатит вирусной, бактериальной этиологии или вызванный простейшими.

5. Эндокринные нарушения

-Гипопитуитаризм

-Гипотиреоз

6. Хромосомные нарушения

-Трисомия 13, 17 или 18 хромосом

Холестаз, связанный с полным парентеральным питанием

Холестаз, вызванный токсическим действием лекарственных препаратов

Другие

-Синдром Алажиля

-Несиндромальная форма гипоплазии внутрипеченочных ЖП

-Перинатальный склерозирующий холангит

-Идиопатический неонатальный гепатит

В зависимости от уровня поражения гепатобилиарной системы принято выделять заболевания, проявляющиеся внепеченочным и внутрипеченочным холестазом, дифференциальная диагностика между которыми основана на сочетании трех признаков: стойкости ахолии стула, уровня ГГТ крови и визуализации желчного пузыря при УЗИ натощак (таблица 9.5).

Таблица 9.5. Дифференциальная диагностика между внепеченочным и внутрипеченочным холестазом у новорожденных детей.

 

Тип холестаза                     Показатели:	Внепеченочный холестаз	Внутрипеченочный холестаз
Стойкость ахолии стула	Постоянная	Непостоянная
Уровень ГГТ крови	­­­	­ или ¯
Визуализация ЖП при УЗИ	Не визуализируется	Визуализируется

ГГТ- гамма глутаминтрансферраза, ЖП – желчный пузырь, УЗИ – ультразвуковое исследование.

 

8.3.1. Внепеченочный холестаз.

Постоянный характер ахолии стула, повышение сывороточного уровня фермента ГГГ, а также отсутствие визуализации желчного пузыря при УЗИ натощак является характерным признаком внепеченочного холестаза, причинами развития которого в этом возрасте может быть:

1. Билиарная атрезия.

2. Киста общего желчного протока

3. "Желчные пробки" и/или камни общего желчного протока.

Наиболее частой причиной внепеченочного холестаза и неонатального холестаза в целом является билиарная атрезия, характерным признаком которой служит:

1. желтуха появляется на 2-3 сутки жизни, в 60% отмечается светлый промежуток – уменьшение ко 2 неделе жизни с последующим нарастанием к концу месяца.

2. отсутствие гепатомегалии при рождении с последующим увеличением размеров печени и изменения ее консистенции от эластичной до плотной.

3. появлению ахолии стула может предшествовать отхождение мекония.

4. повышение биохимических маркеров холестаза, в том числе ГГТ

5. отсроченное, умеренное повышение АЛТ, АСТ.

6. Отсутствие визуализации желчного пузыря при УЗИ или его визуализация в виде тяжа

7. Рождение доношенного ребенка с антропометрическими показателями, соответсвующими физиологической норме.

8. удовлетворительное состояние при рождении и отсутствие признаков внепеченочной перинатальной патологии,

9. Морфологическое исследование биоптата печени показывает различной степени выраженности сгустки желчи, пролиферацию желчных протоков, перипортальное воспаление низкой степени гистологической активности и фиброз.

10. Без хирургического лечения уже к 5-6 месяцам жизни появляются признаки портальной гипертензии, спленомегалия, а также кожный зуд и ксантомы, которые в дальнейшем прогрессивно нарастают и свидетельствуют о формировании билиарного цирроза печени.

Лечение БА включает проведение операции по Касаи (печеночная портоэнтеростомия), эффективность которой зависит от возраста больного. Наиболее оптимальным считаются первые 2 месяца жизни, в то время как у детей старше 3 месяцев эффективность этой операции значительно снижается. Важное значение имеет послеоперационная профилактика и коррекция инфекционных и склеротических изменений желчевыводящей системы. С этой целью проводится противовоспалительная терапия, включающая высокие дозы преднизолона внутривенно в течение первой недели (10 мг/кг/день 1 день, 8 мг/кг/день-2 день, 6 мг/кг/день-3 день, 5 мг/кг/день- 4 день, 4 мг/кг/день – 5 день, 3 мг/кг/день – 6 день, 2 мг/кг/сут – 7 день) и затем 0,5 мг/кг/сут перорально в течение 2 недель с дальнейшим постепенным уменьшением на 0.1 мг/кг каждые 3 дня. Стартовая антибактериальная терапия включает цефалоспорины, далее препараты назначаются с учетом результатов микроэкологических исследований. Для улучшения оттока желчи рекомендуется длительное использование урсодезоксихолевой кислотой (Урсофальк) из расчета 20-30 мг/кг/сутки. 

Желчных пробки и желчные камни общего желчного протока, нарушающие его проходимость встречаются значительно реже. Как правило, признаки холестаза появляются внезапно на фоне тяжелой внепеченочной перинатальной патологии. Наиболее информативным при этом методом диагностики является УЗИ. Выявление полостного образования в области общего желчного протока свидетельствует о кисте. Обнаружение эхо-плотных включений в проекции общего желчного протока часто в сочетании с расширением предлежащего участка свидетельствует о желчных пробках или желчных камнях.

 8.3.2.Внутрипеченочный холестаз.

Характерной особенностью заболеваний печени, сопровождающихся внутрипеченочным холестазом, является непостоянный характер ахолии стула и визуализация желчного пузыря при УЗИ. При этом сывороточный уровень ГГТ может быть как повышенным, так и в пределах нормы. Низкий уровень этого показателя наряду с повышением других маркеров холестаза свидетельствует о нарушении синтеза или экскреции желчных кислот (ЖК) в генезе заболевания. Фермент ГГТ является мембрана-связанным, локализующимся преимущественно в эпителиальных клетках внутрипеченочных желчных протоков.

Основным стимулом для его выделения служат ЖК. Следовательно, заболевания при которых ЖК не поступают во внутрипеченочную желчевыводящую систему, не будут сопровождаться повышением уровня данного фермента. Следует также отметить, что в большинстве случаев низкий уровень ГГТ сочетается с низким уровнем холестерина сыворотки крови.Выявление внутрипеченочного холестаза с низким уровнем ГГТ служит показанием для исследования ЖК крови и желчи, а у детей старше 3-6 месячного возраста оценки выраженности кожного зуда (таблица 9.6).

 

Таблица 9.6. Дифференциальная диагностика заболеваний, обусловленных нарушениями синтеза или экскреции желчных кислот

 

A. ЖК сыворотки крови и желчи,(наличие кожного зуда)
­ в крови и отсутствие в желчи ЖК, кожный зуд				Отсутствие в крови и желчи ЖК, ­ промежуточных продуктов их синтеза в крови, отсутствие кожного зуда
Нарушение экскреции ЖК		Нарушение синтеза ЖК
		Особенности фенотипа, патология ЦНС и почек, повышение длинноцепочечных (³ С22) жирных кислот.
		нет
						да
		Нарушение синтеза жК, вследствие ферментопатии
					Пероксисомальная недостаточность
ПСВХ Типа (болезнь Байлера) Типа(синдром Байлера) Рецидивирующий семейный внутрипеченочный холестаз			1.ТГХК –синдром (дефицит 7-α-гидроксилазы) 2.Дефицит D 4 -3-оксистероид-5- b -редуктазы Дефицит 3- b -гидрокси- -С27- стероид дегидрогеназы/изомеразы

.

ГГТ-гамма глутаминтрансферраза, ЖК – желчные кислоты, ПСВХ – прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз, ТГХК – тетрагидрохолевая кислота.

 

Значительное повышение, преимущественно первичных ЖК в сыворотке крови при их отсутствии или следовых концентрациях в желчи свидетельствует о нарушении экскреции ЖК, которое может быть в основе прогрессирующего семейного внутрипеченочного холестаза (ПСВХ) 1 и 2 типов, а также рецидивирующего семейного внутрипеченочного холестаза (РСВХ). Дифференциальный диагноз между этими заболеваниями основан на динамическом наблюдении больного. При ПСВХ характерно волнообразное течение болезни с постепенным прогрессированием и формированием цирроза печени. РСВХ имеет доброкачественный характер, в межприступный период какие-либо признаки болезни отсутствуют. Гистологическим признаком ПСВХ является вутриклеточный холестаз с накоплением крупных глыбок желчи в гепатоцитах – «желчи Байлера». Подтвердить диагноз возможно на основании генетического тестирования.

Следовые концентрации желчных кислот в сыворотке крови и в желчи при повышении промежуточных продуктов их синтеза в сыворотке крови отражает нарушение синтеза ЖК. Две принципиально разные причины обуславливают нарушение синтеза ЖК: дефицит фермента, ответственного за синтез ЖК и пероксисомальные нарушения. Дифференциальная диагностика между этими состояниями основана на оценке состояния ЦНС и почек, а также определении уровня длинноцепочечных (>С₂₂) жирных кислот. Для пероксисомальной недостаточности характерны патологические изменения ЦНС и почек, а также повышение уровня длинноцепочечных (>С₂₂) жирных кислот. Указанные изменения не встречаются при нарушении синтеза ЖК, вследствие ферментопатий. Учитывая наследственный характер представленных заболеваний, их подтверждением могут быть также результаты молекулярно-генетического тестирования специфического локуса.

Синдром внутрипеченочного холестаза с высоким уровнем ГГТ сыворотки крови включает широкий спектр заболеваний и вызывает наибольшие диагностические трудности. Дифференциальную диагностику между заболеваниями данной группы следует начинать с оценки общего состояния больного и сочетанных изменений со стороны других органов или систем (таблица 8.7)

Синдром холестаза может быть проявлением тяжелого течения патологического процесса вследствие бактериальных или вирусных инфекций, эндокринных или метаболических нарушений, при хромосомных абберациях, длительном полном парентеральном питании или как следствие токсического действия лекарственных препаратов.

Таблица 8.7. Дифференциальная диагностика между заболеваниями, проявляющимися внутрипеченочным холестазом с высоким ГГТ у новорожденных детей.

 

Нарушение общего состояния	+	Патологические изменения со стороны других органов.
нет		да
Метаболические нарушения: Дефицит a-1 –антитрипсина Заболевания с преимущественным поражением внутрипеченочных ЖП: Синдром Алажиля   Несиндромальная форма гипоплазии желчных протоков   Перинатальный склерозирующий холангит   Прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз 111 типа (деф. МDR3 гена)				Неонатальный (фетальный, врожденный) гепатит вирусной, бактериальной этиологии или вызванный простейшими. Эндокринные нарушения: Гипопитуитаризм, Гипотиреоз Метаболические нарушения Галактоземия A) Тирозинемия B) Фруктоземия B. Неонатальный гемохроматоз Болезнь Нимана-Пика тип С Митохондриальная недостаточность Хромосомные нарушения Полное парентеральное питание Токсическое действие лекарств ⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒ Поделиться с друзьями: Эмиссия газов от очистных сооружений канализации: В последние годы внимание мирового сообщества сосредоточено на экологических проблемах... Индивидуальные и групповые автопоилки: для животных. Схемы и конструкции... Состав сооружений: решетки и песколовки: Решетки – это первое устройство в схеме очистных сооружений. Они представляют... История развития хранилищ для нефти: Первые склады нефти появились в XVII веке. Они представляли собой землянные ямы-амбара глубиной 4…5 м...  © cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста. Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы! 0.071 с.