Уход за новорожденным на последующих этапах.

          Каждый ребенок при поступлении в отделение для новорожденных в течение первых 24 часов жизни находится под интенсивным наблюдением медперсонала. При приеме ребенка в палату медсестра сверяет браслетки, медальон и историю развития новорожденного. После приема ребенка медсестра приступает к вторичной обработке новорожденного. Если позволяет состояние ребенка, она моет ему голову с мылом под проточной водой. Кожу обрабатывает стерильным вазелиновым или растительным маслом при помощи ватного тампона. Кожные складки ребенка смазывает раствором йода спиртового 2%. Область ягодиц и паховые области смазывает таниновой мазью 2%, затем на ребенка надевает легкую распашонку, подгузник (сложенная углом пеленка). В последующем смена распашонок производится ежедневно (при загрязнении - по потребности).

Для одетых и запелёнутых или накрытых одеялом доношенных новорождённых нормальный температурный баланс достижим при температуре воздуха в помещении не ниже 24 °С. Для недоношенных новорождённых необходима температура не менее 30 °С. Нормы относительной влажности – 55-60%.

Поддержание нормальной температуры тела принципиально важно для выхаживания и лечения новорождённых.

Гипотермия — результат нарушения температурного баланса в сторону увеличения потерь тепла, что приводит к падению температуры тела ниже 36,5 °С, тогда как нормальная температура составляет 36,5 °С – 37,5 °С. Холодовое воздействие увеличивает теплопродукцию и снижает периферическую микроциркуляцию таким образом, что температура тела ребёнка в начале гипотермии в норме, несмотря на состояние холодового стресса.

Код МКБ 10:

P80 Гипотермия новорожденного.
P80.0 Синдром холодовой травмы.
P80.8 Другая гипотермия у новорожденного.
P80.9 Гипотермия у новорожденного неуточненная.
P81 Другие нарушения терморегуляции у новорожденного.
P81.0 Гипертермия новорожденного, вызванная факторами внешней среды.
P81.8 Другие уточненные нарушения терморегуляции у новорожденного.
P81.9 Нарушение терморегуляции у новорожденного неуточненное.

Холодовым стрессом называют снижение температуры тела новорождённого до 36 °С, выраженную гипотермию диагностируют при 35,9 °С–32 °С, тяжёлую гипотермию — при температуре тела ниже 32 °С.

Сразу после рождения температура тела ребёнка быстро падает с 38 °С до 35 °С; охлаждение — один из основных механизмов стимуляции первого вдоха. В течение первых 3 – 6 ч после рождения новорождённый обладает ограниченной способностью повышать теплопродукцию в ответ на охлаждение (пойкилотермность). Если не принять мер по согреванию новорождённого, температура его тела за 2 – 5 ч может опуститься на 10 °С, что может стать непосредственной причиной смерти ребёнка — тяжёлое холодовое повреждение тканей необратимо. Самый простой симптом для обнаружения холодового стресса у ребёнка — понижение температуры ступней и ладоней на ощупь; вне этого состояния у новорождённого стопы и ладони тёплые.

Комплекс физиологических реакций, развивающийся в ответ на гипотермию сходен с реакциями на гипоксию. Охлажденный ребенок в случае необходимости проведения интенсивной терапии будет реагировать на мероприятия как ребенок, испытывающий более тяжелую гипоксию.

Профилактика гипотермии:

•  cоздание оптимального температурного режима для новорождённого (температура воздуха в родильном зале не ниже 24 °С, включение лампы лучистого тепла за 30 мин. до родов, согревание комплекта белья, предназначенного для ребёнка);
• немедленное обсушивание родившегося ребёнка тёплой пеленкой, немедленная смена влажной пелёнки на сухую;
• выкладывание ребёнка, накрытого сухой пелёнкой, на грудь матери;
• раннее прикладывание ребёнка к материнской груди;
• предотвращение потери тепла (на голову ребёнка следует надеть шапочку, мать и ребёнка лучше укрыть одним одеялом);
• предотвращение охлаждения ребёнка при проведении первичной реанимационной помощи в родильном зале;
• при необходимости перевода новорождённого в другое учреждение — обеспечение поддержания температуры тела ребёнка во время транспортировки.

Пеленание. В настоящее время тугое пеленание не используется. Детей одевают свободно, но с разведением бедер (по типу широкого пеленания при помощи одноразовых подгузников). Недоношенные дети выхаживаются в кювезах, обеспечивающих стабильную температуру, затем – в кроватях с подогревом, затем перекладываются в обычную кровать. Дополнительно к обычному пеленанию для них используются специальные полужесткие бордюры с целью придания недоношенному ребенку позы комфорта, аналогичной позе в утробе матери. Одевают хлопчатобумажные шапочку, носочки, варежки в дополнение к подгузнику, одежде и пеленкам (подробнее – см раздел «Недоношенные дети») (рис 2.5).

Уход за пуповиной.

Согласно международным рекомендациям, для ухода за пуповинным остатком не требуется создания стерильных условий. Не рекомендуется обрабатывать пуповинный остаток какими-либо антисептиками (растворы анилиновых красителей, спирт, раствор калия перманганата и т.п.), достаточно содержать его сухим и чистым, предохранять от попадания мочи и загрязнения, а также от травмирования при тугом пеленании или использовании одноразовых подгузников с тугой фиксацией. В случае загрязнения пуповинный остаток и кожу вокруг пупочного кольца можно промыть чистой водой и осушить чистой ватой или марлей. Доказано, что значительно снижает частоту гнойно-воспалительных заболеваний пупочной ранки ранняя выписка из родильного дома (на 2–4-е сутки после родов), в том числе до отпадения пуповины. Хирургическое удаление (отсечение) пуповинного остатка, практикуемое в некоторых родовспомогательных учреждениях, не имеет под собой медицинских оснований, не рекомендуется ни в одном из приказов Министерства здравоохранения и социального развития, потенциально опасно для новорождённого. Выписка новорождённого домой ранее отпадения пуповинного остатка возможна (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.11.1997 N 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» в редакции Приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.11.1998 N 338, от 05.05.2000 N 149).

Ведение пуповинного остатка осуществляют открытым способом. Пуповинный остаток и кожу вокруг него обрабатывают ежедневно спиртом этиловым 95% (марлевыми тампонами), а затем раствором калия перманганата 5% (не трогая кожу). После отпадения остатка пуповины (обычно - на 3-4 сутки жизни) пупочную ранку обрабатывают в следующей последовательности: 3% раствор перекиси водорода, 70% этиловый спирт и 5% раствор перманганата калия.

При необходимости глаза обрабатывают одновременно двумя отдельными стерильными ватными шариками, смоченными раствором перманганата калия в разведении 1:8000 (или 0,02% раствором фурациллина, или водным раствором хлоргексидина) от наружных углов глаз к переносице.

Носовые ходы прочищают при необходимости стерильной ватой, скрученной жгутиком и смоченной в стерильном растительном масле. Все предметы ухода и пеленки, используемые для новорожденных, должны быть стерильными или одноразового пользования.

Подмывание проводят проточной водой в направлении спереди назад перед каждым кормлением.

В течение первых суток жизни ребенка через каждые 3-3,5 часа он должен быть осмотрен детской медицинской сестрой для выявления признаков неблагополучия и вызова дежурного неонатолога при их появлении. В первые сутки жизни при внешнем благополучии при рождении у новорожденного могут проявиться симптомы врожденных пороков развития, родовой травмы, церебральной ишемии, гипотермии, обменных нарушений, внутриутробной инфекции.

          Осмотры неонатолога проводятся ежедневно, а при ухудшении состояния с такой частотой, которая бы обеспечила адекватное динамическое наблюдение. Неонатолог ежедневно информирует мать о состоянии новорожденного, планируемых процедурах (вакцинации, скрининг), проводит беседы о пользе исключительно грудного вскармливания, технике прикладывания к груди и об уходе за новорожденным дома. Ежедневно в часы, установленные администрацией, врач-педиатр дает сведения родственникам о состоянии детей.

Прививки.

Вакцинации в РФ проводятся на основании Федерального закона от 17.09.1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", приказа Минздрава Российской Федерации от 30.10.2007 N 673 «О внесении изменений и дополнений в приказ Минздрава России от 27.06.2001 N 229 "О Национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям"», приказа Минздравсоцразвития России №166 от 9 апреля 2009 г «О внесении изменений в приложение №1 «Национальный календарь профилактических прививок» к приказу №229.

В родильном доме вакцинация против гепатита В и против туберкулеза проводится при отсутствии противопоказаний и после письменного согласия матери.

Профилактика туберкулеза. Вакцинацию проводит специально обученная медицинская сестра на 3 - 7-й день жизни ребенка. Вакцина БЦЖ (BCG) - ослабленные живые бактерии вакцинального штамма туберкулезных бактерий бычьего типа с ослабленной вирулентностью, лиофильно (под вакуумом из замороженного состояния) высушенные. Вводят вакцину внутрикожно (0,1 мл, содержащей 0,05 мг вакцины, т.е. от 500 000 до 1 500 000 жизнеспособных бактериальных клеток) на границе верхней и средней трети левого плеча. В соответствии с региональным календарем профилактических прививок, утвержденным Приказом департамента здравоохранения г. Москвы № 9 от 16.01.2009 «О календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям» вакцинация новорожденных против туберкулеза в роддомах г. Москвы проводится вакциной БЦЖ-М, содержащей в прививочной дозе вдвое меньшее количество бактериальной массы (0,025 мг.).

Иммунитет, индуцированный вакциной БЦЖ, формируется примерно через 6 - 8 нед. после вакцинации. Прививочная реакция в виде инфильтрата диаметром 5-10 мм с небольшим узелком в центре и с образованием корочки появляется через 4-6 недель. В ряде случаев отмечается пустуляция с незначительным серозным отделяемым. Такие реакции считаются нормальными и подвергаются обратному развитию без всякого лечения. Обратное развитие изменений на месте прививки обычно происходит в течение 2-4 мес., а у части детей и в более длительные сроки, после чего на этом месте остается поверхностный рубчик размером 3 - 10 мм в диаметре. При хорошей технике прививок и правильном хранении вакцины рубчик на месте прививки образуется у 90-95% привитых.

Противопоказания для противотуберкулезной вакцинации: гнойно-воспалительные заболевания кожи и другие острые заболевания, сепсис, генерализованные внутриутробные инфекции, клинически выраженные перинатальные энцефалопатии в неонатальном периоде, гемолитическая болезнь новорожденных, недоношенность при массе тела менее 2000 г, врожденные ферментопатии и иммунодефицитные состояния. Вакцинируют таких детей препаратом БЦЖ-M через 1 - 3 мес. после клинического выздоровления. Детям старше 2 мес. перед вакцинацией ставят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Вакцинируют лишь детей с отрицательной реакцией на туберкулин. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата или гиперемии, либо при наличии лишь уколочной реакции (1 мм). Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

Для профилактики гепатита В используются вакцины, полученные методами генной инженерии. Вакцинация против вирусного гепатита B проводится новорожденным в первые 24 часа жизни. Вакцина представляет собой полученный генно-инженерным методом поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg), продуцируемый культурой имеющих соответствующий ген дрожжевых клеток, очищенный от дрожжевых белков. Вакцину вводят внутримышечно в переднебоковую часть бедра в дозе 10 мкг (0,5 мл) и повторно в возрасте 3 и 6 месяцев (приказ МЗ РФ № 673 от 30.10.07). Побочные эффекты чрезвычайно редки. Показания для отсрочки вакцинации те же, что и для вакцинации BCG.

Детей, родившихся от матерей - носителей HBsAg или заболевших гепатитом В в III триместре беременности, не имеющих результатов обследования на маркеры гепатита B, а также отнесенных к группам риска: наркозависимых, в семьях, в которых есть носитель HBsAg или больной острым вирусным гепатитом B и хроническими вирусными гепатитами, прививают по схеме 0 - 1 - 2 - 1 2 месяцев. Сочетанное введение первой дозы вакцины и специфического иммуноглобулина против гепатита В (гепатект) показано недоношенным, родившимся с массой тела менее 2000 г. Считается, что грудное вскармливание сразу после рождения иммунизированного ребенка, родившегося от матери - носителя HBsAg, не увеличивает риск развития гепатита В.

Скрининг новорожденных на врожденные и наследственные заболевания.

Скрининг новорожденных на врожденные и наследственные заболевания регламентируется Приказом МЗ РФ от 22.03.2006 N 185 «О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания» вместе с «Положением об организации проведения массового обследования новорожденных детей на наследственные заболевания» и «Рекомендациями по забору образцов крови при проведении массового обследования новорожденных детей на наследственные заболевания».

В России тотальный неонатальный скрининг проводят на фенилкетонурию, муковисцидоз, врожденный гипотиреоз, галактоземию и адреногенитальный синдром в возрасте 3 суток доношенным и в 7-14 - недоношенным. Скрининговые методы обследования имеют высокую чувствительность, но могут дать ложно-положительные результаты. Дети, патология у которых выявлена скрининговым методом, представляют собой группу риска и нуждаются в дальнейшем обследовании для подтверждения или опровержения диагноза. Забор крови для скрининга производится не ранее 3 полных суток, когда в крови появляются в достаточных концентрациях продукты обмена, не свойственные здоровому ребенку. Образец крови берут из пятки новорожденного ребенка через 3 часа после кормления на 4 день жизни у доношенного и после 7-го дня - у недоношенного ребенка на специальные фильтровальные бумажные тест-бланки. Бланк высушивается и направляется в специализированную централизованную лабораторию. В случае ранней выписки здорового новорожденного в 2 полных суток скрининг берут амбулаторно. В случае отсутствия в документации новорожденного ребенка отметки о скрининге при поступлении под наблюдение в детскую поликлинику по месту жительства или при переводе в стационар, в этих учреждениях осуществляется забор образца крови для проведения исследования.

Фенилкетонурия I – наследственное моногенное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, вызванное мутицией гена фенилаланингидролазы (PAH), локализующегося в длинном плече 12-й хромосомы. Дефект фенилаланин-4-гидроксилазы приводит к блоку превращения фенилаланина в тирозин. Происходит накопление фенилаланина и его производных – фенилпировиноградной, фенилмолочной, фенил уксусной кислот, фенилэтиламина, фенилацетилглютамина - которые оказывают токсическое действие на ЦНС, приводя к умственной отсталости; нарушениям белкового и липидного обменов, метаболизма гормонов и нейромедиаторов.

Фенилкетонурия II связана с дефектом гена в коротком плече 4 хромосомы, в результате у больных имеет место дефект дигидроптеридинредуктазы. При отсутствии данного фермента нарушается превращение фенилаланина в тирозин, образование предшественников нейромедиаторов серотонинового и катехоламинового ряда. Также снижается уровень фолатов. Описаны также другие формы фенилкетонурии.

 При отсутствии централизованного скринига на ФКУ может быть использовано качественное определение фенилпировиноградной кислоты в моче ребенка - реакция Феллинга, которая рассматривается как 1-ый этап скрининга. С этой целью к 2-5 мл свежей мочи добавляют 0,5-1 мл 10% раствора хлорида железа и несколько капель 5% хлористоводородной кислоты. Проба считается положительной при появлении зеленого окрашивания. В медико-генетических лабораториях (2-ой этап скрининга) используют пробу Гатри для определения фенилаланина в плазме, основанную на способности фенилаланина нейтрализовать b₂-фенил-аланин, который тормозит рост культуры Bac.subtilis. При повышенном содержании фенилаланина происходит усиленный рост микробных колоний вокруг бумажных дисков, пропитанных несколькими каплями крови больного. Повышение уровня фенилаланина в крови до 0,04 г/л является положительным тестом на фенилкетонурию. Больным считают ребенка, у которого при положительной реакции мочи на фенилпировиноградную кислоту в крови содержится не менее 0,015-0,02 г/л фенилаланина. При скрининге определяется концентрация фенилаланина. Лечение – элиминационная диета (специализированные смеси для новорожденных без фенилаланина).

Врожденный гипотиреоз – недостаток гормонов щитовидной железы, приводящий к задержке развития, необратимой после 1-2 месячного возраста.

При скрининге определяется концентрация тиреотропного гормона (ТТГ), синтез которого увеличен по принципу отрицательной обратной связи. Лечение – заместительная терапия (подробнее см. раздел «Эндокринные заболевания»).

Адреногенитальный синдром – наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. Блок превращения холестерола в кортизол и альдостерон, увеличение синтеза андрогенов, приводящие к потере солей и воды, вирилизации. При скрининге определяется концентрация 17-гидроксипрогестерона – промежуточного продукта синтеза. Лечение – заместительная терапия (подробнее см. раздел «Эндокринные заболевания»).

Галактоземия – моногенное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, отсутствие одного из ферментов, превращающих галактозу в глюкозу. При скрининге определяется повышенная концентрация галактозы или галактозо-1-фосфата. Тест основан на угнетении роста определенного штамма бактерий галактозой. Важно знать, что ложноотрицательные результаты теста могут быть получены при вскармливании ребенка безлактозными продуктами до забора материала для исследования, а ложно положительные – на фоне антибактериальной терапии. Лечение – элиминационная диета (искусственное вскармливание безлактозными смесями), подробнее см. раздел «Желтухи новорожденных»).

Муковисцидоз - моногенное заболевание. Нарушение транспорта хлоридов приводит к повышению вязкости секретов экзокринных желез с нарушением их функции и присоединением вторичной инфекции. При скрининге определяется концентрация иммунореактивного трипсина. Подробнее – см в специализированных руководствах по педиатрии и пульмонологии.

В настоящее время внедряется скрининг патологии органа зрения и слуха. По показаниям проводятся ультразвуковые исследования головного мозга, почек, тазобедренных суставов.

Алгоритм обследования слуховой функции у новорожденных детей.

Первые годы жизни ребенка являются критическими в развитии речи, в формировании интеллектуального и моторного развития ребенка. Поэтому раннее выявление нарушения слуха поможет предотвратить развитие глухонемоты, а следовательно, инвалидизации ребенка.

В настоящее время в аудиологической практике используются объективные диагностические методы исследования слуховой функции у детей, в частности у новорожденных.

Объективные методы исследования:

· акустическая импедансометрия;

· метод вызванной отоакустической эмиссии;

· метод, основанный на регистрации вызванных слуховых потенциалов;

У всех здоровых доношенных новорожденных слуховая функция методом отоакустической эмиссии регистрируется на четвертый день жизни.

У недоношенных детей в первые дни жизни слуховая функция не регистрируется. Всвязи с чем были разработаны сроки регистрации слуховой функции у недоношенных детей различного гестационного возраста.

Недоношенным детям, родившимся до окончания полных 32 недель беременности, проводить первичный аудиологический скрининг следует на 34-38 неделе постконцептуального возраста. Недоношенным детям, родившимся на 33-37 неделе беременности, аудиологический скрининг следует проводить в среднем на 36 неделе постконцептуального возраста. Проведение аудиологического скрининга рекомендуется повторять недоношенным детям в возрасте 3-х, 6-ти и 12 месяцев фактической жизни, независимо от результатов, полученных при предыдущих аудиологических тестах. При отсутствии регистрации вызванной отоакустической эмиссии у недоношенных детей в возрасте 6 месяцев необходимо направление ребенка на расширенное аудиологическое обследование, включающее проведение акустической импедансометрии и регистрацию слуховых вызванных потенциалов.

В связи с тем, что у недоношенных детей не закончено функциональное созревание слухового анализатора, отсутствие регистрации отоакустической эмиссии ранее предполагаемого срока родов еще не свидетельствует о патологии слуха. Необходимо отметить, что диагностическое обследование у группы детей рожденных ранее 32 недель более эффективно и экономически выгодно проводить в предполагаемый срок родов, что соответствует 38-40 нед постконцептуального возраста.