P70.1 Синдром новорожденного от матери, страдающей диабетом.

       Диабетическая эмбриофетопатия - симптомокомплекс патологических изменений, развивающихся у ребенка, рожденного от матери, страдающей сахарным диабетом, либо получавшей внутривенные инфузии растворов глюкозы в период беременности. Для детей с диабетической эмбриофетопатией характерны: макросомия, недоношенность, асфиксия, болезнь гиа­линовых мембран и синдром транзиторного тахипноэ, кардиомегалия и кардиопатия, полицитемия, стойкая гипогликемия, гипокалиемия, гипербилирубинемия, врожденные пороки, синдром малой нисходящей ободочной кишки, тромбоз почечной вены. Течение сахарного диабета при беременности характеризуется лабильностью, нестойкостью компенсации, высока частота развития акушерских осложнений. У детей с диабетической эмбриофетопатией выше риск получения родовой травмы.

Вследствие наличия разного рода патологических изменений диабетическую эмбриофетопатию условно разделяют на 2 группы: диабетическую эмбриопатию и диабетическую фетопатию. Клинико-лабораторный синдром, развивающийся у детей без врожденных пороков развития, рожденных от матерей с сахарным диабетом, называют диабетической фетопатией. Возникновение врожденных пороков развития изолированных (6—8%) или множественных (2%) обусловлено диабетической эмбриопатией. Риск развития диабетической эмбриопатии выше у детей от матерей, страдающих ИЗСД, (сахарным диабетом 1 типа, особенно при лабильном течении, наличии диабетических ангиопатий), и ИНСД (2 типа) при приеме во время беременности пероральных противодиабетических препаратов (тератогенное действие лекарств) или страдавших гестационным диабетом, потребовавшим инсулинотерапии в 1 триместре беременности. Наиболее часто встречающимися пороками развития являются: синдром каудальной дисгенезии (отсутствие или гипоплазия крестца и копчика, а иногда и поясничных позвонков, недоразвитие бедренных кос­тей), пороки развития мозга, анэнцефалия, обратное расположе­ние органов, удвоение мочеточника, аплазия почек, гидронефроз, пороки сердца, дефекты губы и неба, микрофтальм, колобома, атрезии разных отделов кишечника.

Классификация. Выделяют две формы эмбриофетопатии: гипертрофическую (в случае типичной клинической картины при отсутствии осложнений СД у матери) и гипопластическую (при наличии ЗВУР у детей от матерей с осложнениями СД, либо тяжелым течением ИЗСД).

Патогенез. В ответ на материнскую гипергликемию у плода развивается гиперинсулинемия, которая обусловливает анаболическую направленность обмена веществ: ускорение синтеза белка, отложение гликогена и жиров, стимуляцию выработки соматомединов, соответственно, стимуляцию роста. Помимо макросомии развивается висцеромегалия (увеличение печени, сердца, надпочечников). В совокупности гиперинсулинизм, гиперкортицизм (кортизол выбрасывается в ответ на гипогликемическое действие инсулина) и избыточное поступление глюкозы и аминокислот способствуют развитию макросомии и ожирения. Однако, большинство органов и систем функционально не полноценно вследствие ферментативной незрелости. Наиболее изучена задержка синтеза сурфактанта под воздействием блокирующего влияния инсулина на стимуляцию кортизолом созревания ферментов, участвующих в синтезе фосфолипидов альвеолярного эпителия.  

При ИЗСД у беременной женщины эпизоды гипергликемии и кетоацидоза сменяются периодами гипогликемии, прогрессируют сосудистые поражения, развивается фето-плацентарная недостаточность. Нередко беременность протекает с гестозом и другими ослож­нениями. В связи с изменениями плаценты, у плода отмечается хроническая внутриутробная гипоксия и возникает дефицит арахидоновой кислоты, миоинозитола, цинка. Характерна избыточная активация перекисного окисления липидов. В наиболее тяжелых случаях вышеперечисленные изменения приводят к развитию задержки внутриутробного развития. В родах возможно развитие асфиксии той или иной степени тяжести, либо депрессии дыхания.

После рождения у новорожденных с ДФ вследствие прекращения поступления глюкозы и персистенции гиперинсулинемии, снижения секреции глюкагона, невозможности уменьшения числа инсулиновых рецепторов, поздней индукции глюконеогенеза и низкого уровня кетогенеза развивается синдром транзиторной гипогликемии.

Клинические проявления. При осмотре новорожденного ребенка с гипертрофической формой ДФ (2/3 детей) обращает на себя внимание наличие избытка подкожно-жировой клетчатки и неравномерное ее распределение с преобладанием на туловище и щеках, вследствие чего конечности выглядят тонки­ми, а голова - маленькой (последствия гиперинсулинизма и гиперкортицизма). Цвет кожных покровов ярко-красный или багровый (вследствие полицитемии), с акро- и периоральным цианозом. На плечах, уш­ных раковинах, спине – лануго. Иногда отмечаются отеки на спине, реже на конечностях.

В неврологическом статусе в первые сутки после рождения преобладает синдром угнетения безусловно-рефлекторной деятельности и мышечная гипотония, что является следствием перенесенной гипоксии, либо свидетельствует о морфофункциональной незрелости ЦНС. Впоследствии синдром уг­нетения ЦНС сменяется синдромом гипервозбудимости в виде беспокойства, тремора конечностей, «оживления» рефлексов; появляются срыгивания и вздутие живота.

Со стороны дыхательной системы в первые сутки жизни характерным симптомом является одышка, возникающая вследствие развития транзитор­ного тахипноэ (особенно при рождении путем кесарева сечения), либо СДР (из-за дефицита фосфатидилглицерола, входящего в состав сурфактанта), полицитемии, кардиопатии, метаболичес­ких расстройств, неврологических нарушений.

Со стороны большинства органов и систем наиболее типичным симптомом является висцеромегалия при наличии морфо-функциональной незрелости, в результате возможно развитие сердечной, надпочечниковой недостаточности и нарушения функций других органов и систем.

Изменения функции сердечно-сосудистой системы выражаются в артериальной гипо- или гипертензии, тахи- или брадикардии, глухости сердечных тонов, систолическом шуме, нарушении микроциркуляции. Поражение сердца при диабетической эмбриофетопатии обусловлено структурными нарушениями (врожденные пороки) и гипертрофическими изменениями миокарда. Гипертрофия миокарда может носить как симметричный, так и асимметричный характер за счет преобладающей гипертрофии межжелудочковой перегородки. Гипертрофическая кардиомиопатия приводит к снижению объемных показателей работы сердца, компенсаторному увеличению сократительной функции миокарда, частоты сердечных сокращений и повышению систолического АД. Обструктивные варианты гипертрофии миокарда наиболее тяжелы, сопровождаются нарушением диастолической функции преимущественно левого желудочка, симптомами сердечной недостаточности, удлинением интервала QT. Сердечная недостаточность может развиваться при наличии ВПС, легочной патологии, а также как следствие полицитемии и нарушений электролитного обмена.

Специфичным для ДФ симптомом является гипогликемия, которая возникает через 1-2 часа после рождения и персистирует при адекватной терапии в течение 1-7 суток (иногда и дольше), в зависимости от адекватности лечебных мероприятий и наличия сопутствующей патологии. Гипогликемией у новорожденных считается снижение уровня глюкозы крови ниже 2,2 ммоль/л (в сыворотке или плазме <2,5 ммоль/л). Клиника гипогликемии обусловлена снижением потребления глюкозы мозгом, выбросом адреналина, активацией адренергической и холинергической системы. Протекать гипоглике­мия на начальных стадиях может бессимптомно или стерто, а клинические проявления появляться в тяжелых случаях в виде судорожного синдрома. Уровень гликемии и клинические проявления у новорожденных часто не коррелируют. Специфичными для начальных стадий гипогликемии у новорожденных являются  бледность, потливость, одышка, тахикардия, тремор, сокращение отдельных мышечных групп, плохой аппетит, срыгивания. Начальная стадия быстро переходит в следующую фазу, когда возбуждение  сменяется прогрессирующей слабостью, отсутствием реакции на осмотр, слабым или «высокочастотным» неэмоциональным криком, мышечной гипотонией, приступами апноэ, нерегулярного дыхания, гипотермией, судорогами.

Для детей с ДФ характерна полицитемия (следствие хронической внутриутробной гипоксии плода), патологическая убыль массы тела и медленное ее восстановление, гипербилирубниемия, электролитные нарушения (гипокальциемия, гипомагниемия). Нередки тромбоз почечных сосудов и присоединение инфекционных заболеваний.

Диагноз. Основным диагностическим критерием, помимо характерной клинической картины является снижение уровня глюкозы крови ниже 2,2 ммоль/л (в сыворотке или плазме < 2,5 ммоль/л). Для достоверного подтверждения диагноза мониторинг гликемии начинают через 30 мин  после рождения ребенка и далее через каждый час в течение 6-8 часов, затем каждые 4-6 часов в течение первых суток жизни (либо по 4 раза через 1/2 ч, затем через каждый час, затем - через 3 ч, далее через - 4 ч, далее - 2 раза в сутки до конца пятых суток). Важно помнить, что анализ на глюкозу крови необходимо проводить в момент приступа, в противном случае обязательно натощак и при отсутствии внутривенной инфузии растворов глюкозы. Через 30 мин после рождения определяют показатели КОС, через 2-4 ч – гематокрит, через 12—24 ч - уровень кальция (и при некупируемых судорогах), каждые сутки делают ЭКГ.

В клиническом анализе крови определяется полицитемия. В биохимическом анализе крови помимо гипогликемии отмечается гипернатриемия, гипомагниемия, гипокальциемия, низкий уровень кетоновых тел, характерна склонность к гипербилирубинемии. По данным КОС – декомпенсированный метаболический ацидоз. При проведении ультразвукового исследования выявляется висцеромегалия.

Дифференциальный диагноз. Дифференцировать данное заболевание необходимо с заболеваниями ЦНС, которые сопровождаются судорожным синдромом (менингоэнцефалиты, внутрижелудочковые кровоизлияния и др.); гипогликемиями без гиперинсулинизма (дефицит субстрата окисления у недоношенных, детей с ЗВУР, ФПН; нарушение гликогенолиза – гликогенозы 1, 3, 4 и 6 типов; нарушение глюконеогенеза (галакоземия, фруктоземия)). Более сложной является дифференциальная диагностика с гипогликемическими состояниями новорожденных, обусловленными гиперинсулинизмом другой этиологии: транзиторным (дефицит контринулярных гормонов, фетальный эритробластоз, дисфункция β-клеток после тяжелой асфиксии); персистирующим гиперинсулинизмом (аутосомно-рецессивные и аутосомно-доминантные персистирующие гиперинсулинемические гипогликемии, синдром Беквита—Видемана (макросомия, макроглоссия, грыжа пупочного канатика, спланхномегалия, увеличение почек, поджелудочной и половых желез, расщепленная мочка уха, макроцефалия, гемигипертрофия, сосудистый невус на лице), инсулинома).

Лечение . Цель: поддержание нормального уровня гликемии в пределах не ниже 2.6-3 ммоль/л. Кормление начинают с прикладывания ребенка к груди в родильном зале, через каждые 2 - 2,5 ч (без ночного переры­ва) в течение первых 3 дней, впоследствии 7 раз в сутки. С целью предупреждения гипогликемии можно дать питье в виде 5% раствора 3-5 мл/кг глюкозы (не позднее получаса после рождения). При снижении сосательного рефлекса кормление осуществляют через желудочный зонд или вводят глюкозу из расчета 8-10 мг/кг/мин (4,8-6 мл/кг/ч - 10% или 9,6-12 мл/кг/ч - 5% раствора глюкозы). При опасности развития гипогликемии, показано внутривенное капельное введение глюкозы в дозе 4 мг/кг/мин (смотри ниже). Следует избегать введения концентрированных растворов глюкозы и быстрой их отмены во избежание феномена «рикошета».

       Лечение метаболических нарушений, легочной и почечной недостаточности проводят по общим правилам. Однако, следует помнить, что при гипертрофической кардиомиопатии не следует включать в терапию сердечные гликозиды ввиду диастолической дисфункции. В лечении сердечной недостаточности при гипертрофии миокарда используются β-адреноблокаторы (пропранолол), ингибиторы АПФ (каптоприл). При аритмиях предпочтителен амиодарон.

Неотложная терапия при гипогликемии. Парентеральное введение глюкозы показано при уровне гликемии 2,2 ммоль/л и 2,6 ммоль/л, в случае, если ребенок не получает ЭП и/или у него регистрируются симптомы гипогликемии. Глюкоза вводится из расчета 0,2 г/кг/мин (2 мл 10% раствора в течение 1 мин) внутривенно струйно и далее вливают капельно в дозе 6—8 мг/кг/мин (3,6 - 4,8 мл/кг/ч 10% раствора глюкозы). При таком способе неотложной терапии гипогликемия исчезает через 4 мин, риск развития гипергликемии невелик. Концентрация раствора глюкозы и оптимальная скорость инфузии определяется массой тела и степенью морфо-функциональной зрелости: у доношенных детей используется 10% раствор со скоростью 3-5 мг/кг/ мин; у недоношенных 5% раствор со скоростью 5-6 мг/кг/ мин.

       В случае неэффективности терапии растворами глюкозы в течение 6 часов показано введение контринсулярных гормонов: глюкагона в дозе 0,1 мг/кг (0,25-0,5 мл в/м), а при отсутствии эффекта или при наличии надпочечниковой недостаточности – гидрокортизона 5-10 мг/кг/сут.

Профилактика. Достижение компенсации сахарного диабета у матери является лучшей мерой профилактики развития диабетической эмбриофетопатии. С целью предупреждения развития гипогликемии после рождения, необходимо наладить как можно более раннее ЭП и мониторинг глюкозы, согреть ребенка, создать охранительный режим.

Исходы. Показатели летальности при ДФ могут доходить до 6— 10%. Последствия перенесенной ДФ в виде нарушения функций разных органов и систем выявляются у большей части детей, даже в случае отсутствия ВПР. Нарушение функции ЦНС регистрируются у 1/3—1/4 детей (в том числе у 2-3% — детский це­ребральный паралич, эпилепсия или судорожный синдром), сердечно-сосудистой системы - у ½, нарушения углеводного обмена — 1/3. Прогноз в отношении риска развития диабета (в особенности диабета 2 типа) существенно зависит от степени компенсации диабета у матери во время беременности. Показано, что при идентичной генетической предрасположенности дети, развивавшиеся в условиях некомпенсированной гипергликемии, с большей вероятностью развивают метаболические нарушения в виде снижения толерантности к глюкозе и инсулинрезистентности.

4.4.ПЕРЕНОШЕННЫЙ РЕБЕНОК

Чубарова А.И.

       Ребенок, родившийся с признаками перезрелости, называется переношенным. Пролонгированной называется беременность продолжительностью 295 дней и более. В исходе может родиться ребенок без признаков перенашивания при снижении темпов морфологического созревания плода (мнимое или хронологическое перенашивание) и с признаками переношенности. Признаки перенашивания бывают и на сроке 290-294 дня

       К факторам риска перенашивания относят возраст матери более 30 лет, физический инфантилизм, нейроэндокринные заболевания с баланса половых гормонов, нарушениями жирового обмена, нарушения со стороны вегетативной нервной системы, запоздалое или диссоциированное созревание плаценты с сохранением иммунологической толерантности, препятствующей отторжению плода в срок; пороки развития плода, в первую очередь нервной и и эндокринной системы.

Течение беременности, предшествующей рождению переношенного ребенка, как правило осложненное ранним токсикозом, гестозом, угрозой прерывания. Отмечаются признаки фето-плацентарной недостаточности.

       При перенашивании нарушается формирование родовой доминанты. В плащенте происходят регрессивные изменения: снижается кровоток, появляются участки инфарктов, жирового перерождения, кальцинаты. В миометрии матки отсутствуют изменения, необходимые для начала родовой деятельности6 снижен уровень метаболических реакций, синез актина и миозина, продукция рецепторов к утеротоническим соединениям, снижается активность окислительных ферментов, снижается запас гликогена, накапливаются недооксиленные продукты.

       Изменяется состояние околоплодных вод: они становятся мутными, опалесцирующими, в них растворяется сыровидная смазки. При гипоксии часто преждевременно отходит меконий.

У переношенного плода разрушается сурфактантная система легких, изменяется соотношение лецитина и сфингомиелина в околоплодных водах.. Снижается бактерицидность околоплодных вод.

Состояние ребенка нарушено вследствии:

· развития плацентарной недостаточности за счет дистрофических изменений в плаценте и, как следствие, хронической внутриутробной гипоксии

· повышения чувствительности зрелой коры головного мозга к гипоксии

· снижения активности сурфактантной системы

· появления внутриутробно патологических дыхательных движений, способствующих аспирации околоплодных вод

· повышенной плотности костей черепа, затрудняющей конфигурацию головки

Для клинической картины перешоненности характерно следующее (признаки Белленштайна-Рунге)

· отсутствие пушковх волос

· отсутствие сыровидной смазки

· повышенная плотность костей черепа

· узость швов и родничков

· удлиннение ногтей

· зеленоватый оттенок кожи

· сухая мецерированная кожа

· «банные» ладони и стопы

· снижение торгора и слабая выраженность подкожной жировой клетчатки

Различают 3 степени переношенности. При 1 степени кожа ребенка нормального цвета, околоплодные воды светлые, общее состояние не страдает. При 2 степени наблюдается сухость кожных покровов, гипотрофия кожи, пупочный канатик и воды окрашены меконием. При 3 степени – воды и канатик прокрашены меконием.

       В постнатальном периоде у переношенных детей щаще наблюдается синдром аспирации мекония, аспирация околоплодных вод (см раздел»Заболевания органов дыхания»). Вследствие перенесенной гипоксии возникаю гипоксические поражения нервной системы (см раздел «заболевания нервной системы..»). Репаративные процессы снижены, поздно заживает пупочная ранка. Типичны гормональные нарушения, в частности, увеличение соматотропного гормона. Ведение переношенных детей с заболеваниями перинатального и неонатального периода описано в соответствующих разделах.

4.5.НЕДОНОШЕННЫЙ РЕБЕНОК

Думова С. В.,       Гераськина В. П., Фоктова А. С.

Рождение ребенка преждевременно всегда является следствием неблагоприятного протекания внутриутробного периода. Преждевременные роды могут быть спонтанными и плановыми при наличии медицинских показаний к прерыванию беременности по состоянию матери, что само по себе является свидетельством внутриутробного страдания плода. По данным разных авторов до 75-80% случаев спонтанных преждевременных родов сопровождаются обнаружением в плаценте и околоплодных водах маркеров текущей воспалительной реакции (Il-8, IL-6, TNF-a). Это означает, что недоношенные дети относятся в группу высокого риска при развитию инфекционно-воспалительных заболеваний, в том числе в пренатальном периоде. Недоношенные новорожденные и новорожденные с низкой массой тела при рождении составляют группу наивысшего риска перинатальных потерь и инвалидности в дальнейшем. Перинатальная смертность таких детей более чем в 16 раз превышает показатель смертности доношенных детей: около 50 – 60% всех случаев мертворожденности, 50 - 70% неонатальной и 50% детской смертности приходится на их долю. Тем не менее, во всем мире смертность недоношенных детей значительно снизилась, в том числе в группе детей с ЭНМТ.