Основные мероприятия в родильном доме

Большинство родильных домов имеет в штатном расписании неонатологов для оказания круглосуточной помощи новорожденным, что обеспечивает присутствие неонатолога на всех родах в потужном периоде и осмотр ребенка сразу после рождения. Оценка материнского анамнеза (соматического, акушерско-гинекологического и течения данной беременности), антенатальных и интранатальных факторов риска позволяет прогнозировать необходимость оказания реанимационной помощи и отнести новорожденного в группу риска по какой-либо нозологии.

Оказание медицинской помощи новорожденным детям начинается с родильного блока, где имеется специальное оборудование, в том числе и для реанимационных мероприятий (обогрев, подвод кислорода, отсос, оборудование для проведения ИВЛ).

После рождения ребенка неонатолог проводит осмотр, оценивает состояние ребенка по шкале Апгар (см. раздел «Асфиксия новорожденного»), определение групповой принадлежности крови ребенка и резус-фактора по показаниям, реанимационные мероприятия по показаниям (приказ МЗ РФ № 372 от 28.12.95). Акушерка проводит первый туалет новорожденного, обработку пуповины, антропометрию, профилактику инфекционных заболеваний глаз, первое прикладывание ребенка к груди матери.

Родившегося ребенка акушерка кладет на обеззараженный, согретый и покрытый стерильной пеленкой лоток. Не следует (кроме экстренных случаев) торопиться накладывать зажим и отделять пуповину. Предпочтительно обсушить и положить ребенка на грудь матери, а пуповину можно пережать примерно через 1 мин после рождения. Ранняя перевязка пуповины (до окончания первой минуты жизни) приводит к снижению уровня гемоглобина и анемии у ребёнка через 1 – 2 мес. С другой стороны, слишком поздняя перевязка пуповины вызывает гиперволемию и повышение вязкости крови, что может привести к дыхательной недостаточности и объёмной перегрузке сердца.

Первичная обработка пуповины: на расстоянии 10 – 15 см от пупочного кольца накладывают зажим Кохера, второй зажим помещают на 2 см кнаружи от первого, пуповину между зажимами протирают марлевым шариком, смоченным 95 % спиртом, затем пересекают. (рис 2.3.) 

Отделенного от матери ребенка заворачивают в стерильную пеленку и переносят на пеленальный столик под источник лучистого тепла. Для вторичной обработки пуповины (после пережатия) накладывают металлическую или пластиковую скобку Роговина - зажим, плотно зажимающий остаток пуповины. Оптимальное расстояние от кожи живота до зажима составляет 1 см. Поверхность среза, основание пуповины обрабатывают 5% раствором перманганата калия (реже 5% спиртовым раствором йода). Рис 2.4.

Пуповинный остаток высыхает и мумифицируется при воздействии воздуха, затем отпадает в течение первой недели жизни. Не рекомендуется пользоваться повязками и дополнительным подвязыванием пуповины для ускорения процесса мумификации. В России принято использование местных антисептиков до заживления пупочной ранки.

Новорожденным от матерей с резус-отрицательной кровью или при изосенсибилизации матери по системе АВО, детям, родившимся в тяжелом состоянии и недоношенным, которым может потребоваться катетеризация сосудов пуповины, на остаток пупови­ны отступив 3-4 см от гра­ницы с кожей накладывается лигатура (с учетом возможности последу­ющей катетеризации пупочных сосудов).  Зажим на пуповину следует накладывать на расстоянии 3-4 см от пупочного кольца.  

В приказе N 345 от 26.11.97 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» сказано, что первичную обработку кожных покровов новорождённого следует осуществлять стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным растительным или вазелиновым маслом из индивидуального флакона разового пользования. Однако, учитывая последние данные о составе первородной смазки и её защитной функции, в настоящее время снятие первородной смазки в родильном зале не рекомендуется. Желательно лёгкими движениями массировать кожу ребёнка, втирая остатки первородной смазки. Если кожа ребёнка загрязнена кровью или меконием, следует осторожно удалить загрязнение ватным тампоном, смоченным тёплой водой (в российских родовспомогательных учреждениях обычно нет условий для купания ребёнка в ванночке сразу после родов). Очередность обработки кожных покровов следующая: шейная, подмышечная область, грудь и спина ребенка, подколенные и паховые складки. Обмывание ребёнка под краном в родильном зале не рекомендуется, это повышает риск гипотермии. Затем кожу осушают стерильной пеленкой.

После того, как ребёнка вытерли, его следует прикрыть тёплой пелёнкой для согревания и положить на живот матери. В течение первых 15–30 мин жизни большинство детей начинают искать сосок материнской груди. Первые пару часов жизни новорожденный бодрствует, он активен и готов к кормлению. Ребенок может быть менее активным, если матери были даны лекарственные препараты во время родов. Находясь на животе матери, здоровый новорожденный в состоянии подползти к материнской груди. Если ребенку не мешать и не давать успокоительных средств, он сам найдет грудь, как правило, в течение первого часа жизни. Нередкая ошибка в практике родильных домов — излишне кратковременное первое кормление, необоснованный отказ от первого прикладывания к груди.

Для профилактики инфекционных заболеваний глаз во время первичного туалета новорождённого однократно закапывают в конъюнктивальный мешок по одной капле 2 % раствор нитрата серебра или трехкратно с интервалом 10 минут по одной капле 20 % раствора сульфацила натрия, или закладывание за нижнее веко 1 % мази тетрациклина гидрохлорида или эритромицина фосфата 10 000 ЕД в 1 г. (приказ Минздрава Российской Федерации № 345 от 26.11.97 в редакции от 24.11.1998 и № 338 от 05.05.2000).

Антропометрия.

Длину тела новорожденного измеряют при вытянутых ногах от затылочного (верхушка) до пяточного бугров; окружность головы - через линию надбровных дуг и малый родничок; окружность груди - по линии, идущей через соски и подмышечные впадины. У здоровых новорожденных окружность головы превышает окружность груди на 2 - 4 см. Измерение длины тела и других параметров проводят бумажной лентой с надрывами ее и последующими измерениями. Массу тела определяют путем взвешивания на весах с точностью до грамма. В последующем проводится оценка полученных показателей и их соотношений с использованием центильных нормограмм, учитывающих срок гестации.

Браслетки с указанием фамилии, имени, отчества матери, номера истории родов, пола, массы и роста ребенка, даты и часа рождения закрепляют на запястьях новорожденного, а поверх пеленки повязывают медальон.

Ребенок с матерью переводятся в послеродовое отделение через 2 часа наблюдения в родильном отделении. Предпочтительной организацией работы послеродового отделения является совместное пребывание матери и ребенка. Перед переводом в послеродовое отделение должна быть измерена температура тела новорожденного, нормальными границами которой является интервал 36,5-37,5°С.