Нервная система и нервно-психическое развитие

При оценке неврологического статуса следует учитывать время, прошедшее после кормления: после насыщения ребенок расслаблен, у него может быть снижен мышечный тонус и ряд рефлексов и реакций, голодный новорожденный может находиться в состоянии относительной гипогликемии, ведущей к беспокойству, тремору и повышению мышечного тонуса. На поверхности пеленального стола голова ребенка должна располагаться ровно, симметрично (плоскость, проходящая через сагиттальный шов черепа и продольную ось тела перпендикулярна плоскости стола), так как в силу асимметричного шейно-тонического рефлекса на стороне поворота головы отмечается снижение мышечного тонуса, а на противоположной — повышение.

Особенности психомоторного статуса новорожденного:

· Громкий эмоциональный крик

· Длительный сон

· Атетозоподобные (некоординированные) движения

· Гипертонус мышц-сгибателей, поза флексии

· Наличие врожденных безусловных рефлексов новорожденных

Описать:

ü Коммуникабельность, соотношение сна и бодрствования.

ü Интенсивность и характер крика (громкий, слабый, эмоциональный, болезненный, раздраженный монотонный, пронзительный, «носовой оттенок» крика).

ü Мышечный тонус (физиологический гипертонус в мышцах-сгибателях, мышечный тонус повышен, снижен, дистония).

ü Поза (флексии, полуфлексии, патологические позы)

ü Объем и симметричность спонтанной двигательной активности (при развертывании потягивается, движения атетозоподобные, двигательная активность повышена, снижена).

ü Наличие и степень выраженности врожденных безусловных рефлексов новорожденных

ü Патологические общие и очаговые симптомы (если выявлены)

Сразу после рождения ребенок бодрствует, глаза преимущественно закрыты, периодически кратковременно открывает – физиологическая светобоязнь. В дальнейшем вне осмотра ребенок в основном спит, просыпается к кормлению. Ребенок активно сосет грудь, иногда засыпает у груди.

Реакция на осмотр, или коммуникабельность новорожденного как основной показатель общей активности можно оценить по реакции неудовольствия в условиях дискомфорта (насильственное пробуждение, голод, мокрые пеленки), по времени успокоения при устранении неприятных ощущений, по ответу на позитивные стимулы. Ребенок прислушивается и успокаивается, когда слышит спокойную интонацию голоса, ощущает ласковые поглаживания, когда его берут на руки.

Лицо новорожденного относительно симметрично. Для здорового ребенка характерно спокойное выражение и своеобразная живая мимика в ответ на тактильное раздражение.

Просыпаясь, здоровый новорожденный реагирует на холодовое или тактильное раздражение при осмотре громким эмоциональным криком, быстро успокаивается. Для здорового новорожденного характерен громкий, хорошо модулированный, эмоциональный крик. Раздраженный плач и беспокойство возможны у здорового, но голодного новорожденного.

У новорожденных мышечный тонус является наиболее важной и определяю­щей характеристикой двигательной активности. О мышечном тонусе новорожденного сви­детельствует его поза во время сна и в спокойном бодрствующем состоянии. Если здорового доношенного ребенка взять за запястья и потянуть на себя, стараясь посадить, руки у него слегка разгибаются в локтевых суставах, но в какой-то момент разгибание прекращается, и ребенок всем телом подтягивается к рукам (проба на тракцию). При чрезмерном усилении сгибательного тонуса фаза разгибания отсутствует и тело сразу движется за согнутыми руками. При недостаточности сгибательного тонуса объем разгибания увеличен или ребенок вообще не подтягивает тело за руками. При удержании ребенка в воздухе лицом вниз при нормальном тонусе голова новорожденного располагается на одной линии с туловищем. Руки ребенка при этом слегка согнуты, а ноги вытянуты. При снижении мышечного тонуса в таком положении в первую очередь пассивно свисают голова и ноги, и только при резкой гипотонии опускаются руки. Усиление тонуса мышц-сгибателей приводит к выраженному сгибанию рук и в меньшей степени — ног. При усилении тонуса разгибателей голова запро­кинута. У новорожденного мышечный тонус симметричен.

Пассивный мышечный тонус оценивают как нормальный при следующих показателях: при движениях головы в сторону подбородок касается акромиального отростка; разгибание рук в локтевых суставах возможно до 180°, сгибание в лучезапястных суставах — до 150°, отведение в сторону согнутых бедер — на 75° в каждую сторону; разгибание ноги в коленном суставе при согнутом под углом 90° бедре возможно до 150°; дорсальное сгибание стоп составляет 120°.

Некоторое снижение мышечного тонуса в первые минуты, а иногда и часы жизни с последующим восстановлением не следует расценивать как признак поражения ЦНС. Ослабление мышечного тонуса у новорожденных может быть признаком недоношенности или незрелости. Мышечный тонус и выраженность физиологической сгибательной гипертонии варьи­руют в зависимости от типа нервной деятельности, конституции, физиологического состояния ребенка. Мышечный тонус закономерно усиливается при крике, беспокойстве.

Дистония — преходящее повышение мышечного тонуса то в сгибателях, то в раз­гибателях.

Поза новорожденного ребенка - поза флексии. Характерно физиологическое усиление тонуса мышц сгибателей (голова приведена к груди, руки согнуты, кисти сжаты, ноги согнуты в коленных суставах, бедра приведены к животу).

Двигательная активность большинства здоровых доношенных детей в первые 15-20 минут после рождения повышена. Бодрствующий здоровый доношенный ребенок двигает ручками в локтевых и лучезапястных суставах, без отведения в плечевых, так что кисти, сжатые в ку­лаки, двигаются на уровне груди, периодически раскрывает сжатые в кулачки кисти, сгибает и разгибает ноги, отталкивается от опоры.

Спонтанные движения ребенка не целе­направленные, а импульсивные, резкие, толчкообразные, следуют внезапно друг за другом; иногда движения вызывают рефлекторные реакции. Так, резкий поворот головы может обусловить движения, характерные для рефлекса Моро. Случайное дотрагивание ладонью до какого-нибудь предмета вызывает хватательный рефлекс и т. д. У новорожденного часто можно наблюдать тремор.

Исследование безусловных рефлексов. Безусловные рефлексы у ребенка обнаружи­ваются с рождения и сохраняются на протяжении всего периода ново­рожденности. Оценивают безусловные рефлексы новорожденных: верхний и нижний хватательные, ладонно-ротовой рефлекс Бабкина, поисковый, хоботковый, сосательный, Бабинского, опоры и автоматической походки, защитный, ползания Бауэра, Галанта, асимметричный шейно-тонический рефлекс, рефлекс Моро.

Органы чувств

Орган зрения

Особенности

· Утолщенная роговица

· Хрусталик округлой формы

· Короткий передне-задний размер глазного яблока (гиперметропия)

· Отсутствие слезотечения

· Недоразвитие зрительного нерва и сетчатки

· Корковые и подкорковые отделы зрительного анализатора готовы к функционированию

Описать

ü Возможную кратковременную фиксацию взгляда

ü Прозрачность сред глаза (роговица и хрусталик)

ü Зрачки (форма, размер и симметричность)

ü Реакцию зрачков на свет

ü Смыкание век или моргание на яркую вспышку света.

ü Склеры (цвет, кровоизлияния)

ü Веки и конъюнктиву

ü Выделения из глаз

ü Проходимость носослезных каналов

ü Патологическую глазную симптоматику (при выявлении)

Глаза у здорового новорожденного ясные, роговица прозрачная, зрачки круглые, в диаметре около 3 мм, реакция на свет живая. Взгляд ясный, движения глаз в основном содружественные. При движении глазных яблок периодически может возникать сходящееся косоглазие. При перемене положения головы, а иногда и в покое, возможен кратковременный мелкоамплитудный горизонтальный нистагм. Доношенные и переношенные дети могут кратковременно фиксировать взор. В возрасте 1-й - 2-х недель жизни ребенок начинает следить за ис­следователем или яркой игрушкой (зрительно-слуховое сосредоточение).

Осмотр конъюнктивы глаз проводят в конце осмотра. Конъюнктивы гладкие, блестящие, розо­вые. Слезы при крике у новорожденного 1-й недели жизни обычно не появляются.

Орган слуха

Особенности

· Наружный слуховой проход узкий и короткий

· Барабанная перепонка утолщена, расположена горизонтально

· Евстахиева труба широкая и короткая

· Слуховой анализатор сформирован

Описать

ü Ушные раковины (обычной формы). При описании ушных раковин обратить внимание на расположение ушных раковин и плотность хряща ушной раковины для последующей оценки степени зрелости – см. шкалу Баллард в приложении.

ü Наружные слуховые проходы (свободны, отделяемое)

ü Надавливание на козелок (безболезненное)

ü Реакция на резкий звук. Новорожденный реагирует на внезапный звук плачем или вздрагиванием.

Кожа

Особенности

· Тонкий роговой слой

· Слабая связь эпидермиса с дермой

· Хорошо развита сеть широких капилляров

· Недостаточное развитие желез

· Уровень pH близок к нейтральному. У доношенных новорождённых после четырёх дней жизни реакция кожи кислая (рН <5), у недоношенных кожа приобретает кислую реакцию не ранее восьмого дня жизни.

· Кожа новорождённого покрыта естественным кремом — первородной смазкой (vernix caseosa) (рис.3.1.), компоненты котрой активные против бактерий и грибов.

Описать

ü Цвет и его равномерность

ü Налилие и характер сыпь

ü Целостность

ü Состояние кровеносных сосудов (венозная сеть, «мраморность»)

ü Микроциркуляция (длительность симптома «белого пятна» в области грудины - норма менее 3 сек.)

ü Влажность

ü Температура

ü Эластичность

ü Дермографизм

ü Придатки кожи (волосы и ногти)

Кожный покров необходимо осмотреть полностью, в том числе кожу в складках.

Акроцианоз и непостоянный периоральный цианоз в раннем неонатальном периоде может проявляться у здоровых доношенных детей, особенно при нарушении температурного режима. Вскоре после рождения кожа приобретает ярко-розовый цвет - «физиологическая эритема».

У недоношенных детей кожа более тонкая. За счет поверхностного расположения сосудов она часто имеет мраморный вид.

При рождении у переношенных детей отмечается мацерация утолщенного рогового слоя в области ладоней и стоп – «банные стопы и ладони», казеозной смазки нет или скудное количество. В дальнейшем кожа бледно-розовая, сухая, усилено физиологическое шелушение.

Кожа здорового новорожденного нежная, эластичная, бархатистая, теплая на ощупь. В первые часы после рождения она может быть прохладной (особенно конечности), что связано с физиологическим понижением температуры тела.

       Придатки кожи. На коже плеч и спины могут присутствовать пушковые волосы – lanugo. На голове длина и цвет волос широко варьируют. Ногти мягкие, выполняют ногтевое ложе. У недоношенных детей пушковые волосы покрывают не только плечи и спину, но и другие участки тела. Ногти не прикрывают ногтевое ложе. Лануго у переношенных детей отсутствует. Отмечается удлинение ногтей.

При описании кожи и придатков следует обратить внимание на толщину кожи, наличие видимых сосудов и толщину рогового слоя, расположение лануго, размер околососковых кружков и исчерченность стоп для последующей оценки степени зрелости – см. шкалу Баллард в приложении.

Слизистая оболочка полости рта

Особенности

· Слизистая оболочка губ и полости рта новорожденного нежная, легко ранимая, богато васкуляризована, ярко-розового цвета.

· В связи с незначительным слюноотделением суховата.

· Полость рта мала, характерно низкое твердое нёбо.

· На слизистой оболочке твердого нёба вдоль медиальной линии нередко можно увидеть белые или желтоватые точки – небные жемчужины.

· Слизистая оболочка языка розового цвета, после кормления на ней может быть небольшой беловатый налет.

Описать

ü Цвет

ü Влажность

ü Чистоту

ü Целостность твердого и мягкого неба

ü Уздечку языка

Осмотр слизистой оболочки полости рта проводят в конце осмотра. Рис.2.1.

Подкожная жировая клетчатка

Особенности

· Хорошо развита по всей поверхности тела; максимально выражена на лице, груди и верхней 1/3 спины.

· Жировая ткань у доношенных составляет 16% массы тела, бурая – 1-3%.

· У недоношенных подкожная жировая клетчатка распределена тонким слоем или совсем отсутствует на животе, туловище и конечностях. У глубоконедоношенных детей - выявляется в виде маленьких комочков только на щеках. Ткани пастозны; у части детей вскоре после рождения возникают видимые отеки.

Описать

ü Подкожно-жировой слой (степень развития, равномерность распределения, консистенция)

ü Оценка питания (упитанности)

ü Тургор мягких тканей

ü Отеки или пастозность, локализация, плотность, в т.ч. родовая опухоль

Толщина кожной складки оценивается на животе (0,6 см.), на груди у края грудины, на спине под лопатками, над трицепсом. Для точного измерения толщины кожной складки используется калипельметр. рис. 2.2.

Если тургор тканей хороший, искусственно созданные кожные складки быстро расправляются на любых участках тела.

Родовая опухоль располагается на предлежащей части плода, имеет тестоватую консистенцию, без четких границ переходит в окружающие ткани.

Лимфоузлы

Особенности

· Имеют тонкую капсулу, мягкие

· Трабекулы не развиты

· Барьерная функция  низкая

Описать

üПальпируемые лимфоузлы, расположение и размеры

Опорно-двигательная система

Особенности

· Форма головы и наличие родовой опухоли у новорожденного зависит от положения плода в родах и конфигурации костей черепа при прохождении по родовым путям.

· Преобладание размеров мозгового черепа над лицевым.

· Шея у новорожденных детей относительно короткая.

· Мечевидный отросток у некоторых детей отклонен кнаружи и приподнимает кожу.

· При нормальном тонусе мышц сгибательная гипертония при пас­сивных движениях преодолевается, но ограничивает их объем.

· Вертлужная впадина неглубокая

Описать

üПоложение головы относительно оси тела (по средней линии или отклонение вплоть до резкого ее приведения к плечу).

üСимметричность шеи, грудино-ключично-сосцевидных мышц.

üФорма головы (брахицефалическую, долихоцефалическую и неправильную)

üКонфигурация костей

üПлотность костей

üРазмеры швов и родничков

üЗападение /выбухание большого родничка

üФорма грудной клетки

üЦелостность костей

üОбъем пассивных движений

üПатологические симптомы при разведении тазобедренных суставов

üПатологические положения стоп.  

Пальпация черепа проводится бимануально. Большой родничок расположен между теменными и лобными костями на месте соединения венечного и сагиттального швов; задний (малый) родничок — между теменными и затылочными костями на месте пересечения продольного и лямбдовидного швов. Большой родничок у доношенного ребенка имеет размеры между противоположными сторонами - краями костей - до 3,0х3,0 см, малый родничок в большинстве случаев закрыт или имеет размеры менее 0,5х0,5 см. Соединительнотканные мембраны родничков находятся на уровне краёв костей, их образующих. Выбухание и пульсацию большого родничка при крике ребенка не следует относить к патологическим явлениям. У доношенных детей сагиттальный шов обычно открыт и ширина его не превы­шает 3 мм, остальные швы черепа пальпируются на стыке костей. При конфигурации головы (захождении костей друг на друга) измерение сагиттального шва не проводят. Боковые роднички открыты только у недоношенных детей.

Увеличение плотности костей черепа характерно для переношенных; податливые кости черепа вследствие недостаточности минерализации - для детей, родившихся преждевременно. Локальные утолщения костей свода черепа — дизостозы — относят к дизонтогенетическим стигмам. Лакунарные дефекты костей свода черепа — «окончатый череп». Истончение костей свода черепа - чаще одной из теменных костей. При надавливании образуется небольшая вмятина, которая самостоятельно выправляется - симптом «фетровой шляпы».

Пальпация грудной клетки позволяет определить целостность ключиц и ребер. Характерным признаком перелома при первичном осмотре является крепитация в месте перелома. Несколько позже появляется травматический отек окружающих тканей, формируется мягкая костная мозоль.

Объем пассивных движений в суставах несколько ограничен физиологическим гипертонусом сгибателей.

При исследовании тазобедренных суставов отведение согнутых бедер — примерно на 75° в каждую сторону (отклонения - ограни­чение подвижности или патологическая подвижность в тазобедренных суставах). Симптом соскальзывания – патологический - головка бедренной кости выскальзывает из вертлужной впадины. Симптом «щелчка» - ощущение похрустывания при разведении тазобедренных суставов.

Патологические положения стоп: варусная установка - отклонение стопы от оси конечности в медиальном направлении; вальгусная установка - отклонение стопы от оси конечности в латеральном положении; пяточная стопа – фиксация стопы в избыточном тыльном сгибании.

Дыхательная система

Особенности

· Узкие носовые ходы

· Невозможность дыхания через рот

· Грудная клетка цилиндрическая, нижняя апертура развернута, положение ребер приближается к го­ризонтальному

· Слабость дыхательной мускулатуры, поверхностный, преимущественно диафрагмальный тип дыхания

· Каркас трахеи и бронхов состоит из мягких хрящевых полуколец, соединенных фиброзной перепонкой

· Слизистая дыхательных путей богато васкуляризирована

· Легкие богаты соединительной тканью, в ней снижено содержание эластических волоков. Ацинусы развиты недостаточно, легкие менее воздушны

· У недоношенных – недостаток сурфактанта

Описать

üНосовое дыхание, выделения из носовых ходов

üЧастота, глубина, ритмичность дыхания

üФорма грудной клетки (цилиндрическая, вздута, «спичечного коробка»…)

üСимметричность дыхательных движений

üЦианоз, зависимость от О₂

üОдышка

üПатологические дыхательные шумы (стридор, стон, «экспираторное хрюканье» и др.), кашель

üСравнительная перкуссия (перкуторный и звук и его симметричность)

üАускультация (характер и равномерность проведения дыхания, хрипы – характер и локализация)

При осмотре грудной клетки можно заметить незначительное втяжение межреберных промежутков во время вдоха у доношенных в течение первых часов, а у не­доношенных — дней жизни. Грудная клетка симметрична, нижние ее отделы принимают активное участие в акте дыхания.

У детей раннего возраста наличие одышки определяется по усилению работы дыхательных мышц: втяжение межреберий и грудины на вдохе. Подробнее см. главу «Заболевания легких», шкалы для оценки дыхательной недостаточности Доунс и Сильвермана.

Подсчет числа дыханий желательно проводить до начала осмотра во время сна, не менее чем за 30 секунд за исключением подсчета в период реанимационных мероприятий. Частота дыханий у здоровых новорожденных составляет 40 — 55 в 1 мин. Число дыханий более 60 в 1 мин следует расценивать как тахипноэ, а менее 30 в 1 мин — как брадипноэ. Нарушения ритма дыхания у здоровых доношенных новорожденных первых часов жизни могут проявляться кратковременными апноэ (до 5 с.) и наличием гаспсов.

При пальпации проводят исследование ригидности грудной клетки.

Перкутируют новорожденных методом непосредственной пальпаторной перкуссии, при этом нередко приходится ориентироваться не столько на звук, сколько доверять своим тактильным ощущениям. Сравнительную перкуссию легких проводят по классической схеме. Перкуссию задних легочных полей целесообразно проводить, положив ребенка на ладонь, при поддержке за подмышечные области. В данном поло­жении не происходит искажения ясного легочного перкуторного тона. Топографическая перкуссия легких у новорожденного не имеет практического значения.

Аускультацию необходимо проводить фонендоскопом, предназначенным для новорожденных детей и детей раннего возраста. Дыхание новорожденного ребенка везикулярное, интенсивность дыхательных шумов у детей меньше, чем у взрослых. У здоровых недоно­шенных детей в первые дни жизни дыхание нередко ослаблено, что связано с физиологи­ческим ателектазом легких.

     Хрипы над легкими в первые часы жизни выслушиваются у большинства здоровых новорожденных, что обусловлено неполной резорбцией фетальной жидкости. Для того, чтобы отличить проводные хрипы, следует поднести фонендоскоп к наружным носовым ходам ребенка и повторить аускультацию после санации верхних дыхательных путей.

Сердечно-сосудистая система

Особенности

· Перестройка кровообращения: пупочная вена, пупочные артерии, венозный проток, артериальный проток, овальное окно

· Форма сердца шарообразная, желудочки недостаточно развиты, верхушка закруглена

· Сердце занимает большой объём грудной клетки, расположено высоко и лежит поперечно

Описать

ü ЧСС

ü Верхушечный толчок (локализация), сердечный толчок при наличии

ü  Границы относительной сердечной тупости

ü Сердечные тоны (ритмичность, звучность, акцент, расщепление)

ü Шумы (фаза сердечной деятельности, продолжительность, тембр, интенсивность, локализация, punctum maximum, проведение, изменчивость)

ü Пульсация крупных артерий (шеи, височных, конечностей)

ü АД

Подсчет числа сердечных сокращений желательно проводить до начала осмотра во время сна в кроватке, так как этот показатель у новорожденных детей очень лабилен. Измерение проводится за 15-30 сек. за исключением контроля в процессе реанимационных мероприятий. Частота сердечных сокращений в покое составляет 110—140 уд./мин. Снижение ЧСС менее 100 в 1 минуту считается брадикардией, повышение ЧСС более 160 в 1 минуту – тахикардией.

Верхушечный толчок расположен в четвертом межреберье слева на 1 —2 см кнаружи от среднеключичной линии.

Определение границ относительной сердечной тупости проводят по классической схеме методом непосредственной пальпаторной перкуссии. У новорожденных правая граница расположена на 0,5—1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя граница — верхний край II ребра, левая — на 1,5 — 2 см кнаружи от среднеключичной линии.

Аускультация сердца проводится в той же последовательности и в тех же точках, что и у старших детей фонендоскопом для новорожденных детей и детей раннего возраста.

Точки аускультации:

1 – митральный клапан – верхушка сердца - IV межреберье слева на 1 —2 см кнаружи от среднеключичной линии.

2– аортальный клапан - II межреберье справа у края грудины.

3 – клапан легочной артерии- II межреберье слева у края грудины.

4 – трикуспидальный клапан – нижняя треть грудины.

5 (точка Боткина-Эрба) – аортальный и митральный клапан — место прикрепления III - IV ребра по левому краю грудины.

Тоны сердца у здорового новорожденного — ясные, звучные, чистые. У новорожденных в течение 2-3 суток на верхушке и в точке Боткина-Эрба II тон громче I.

Аускультацию тонов сердца у новорожденных целесообразно проводить не только в классических точках. Например, при выраженном их приглушении, фонендоскоп следует поместить над эпигастральной областью, так как там тоны сердца выслуши­ваются отчетливее. Аускультация сосудов шеи проводится для выявления сосудистых шумов.

       Наличие систолического шума в первые часы, а иногда и дни жизни не всегда говорит о врожденном пороке сердца, может быть обусловлено функционированием артериального протока и (или) овального окна. К концу раннего неонатального периода он может исчезнуть или выслушиваться только у края грудины (где в предыдущие дни был его punctum maximum). Подобный систолический шум может определяться как у клинически здоровых новорожденных, так и детей с гипертензией малого круга кровообращения.

Систолический шум при пороке сердца нередко появляется на 3 —5-е сутки жизни и имеет тенденцию к нарастанию, проводится в аксиллярную область, а иногда и на спину.

Пищеварительная система

Особенности      

· Пищевод относительно короткий, длина его около 10 см, слизистая хорошо кровоснабжается, физиологические сужения не выражены, нижний пищеводный сфинктер не развит.

· У новорожденных снижены возможности антирефлюксных механизмов. Срыгивания у новорожденных встречаются достаточно часто. У детей первых суток жизни они могут быть следствием заглатывания оклоплодных вод во время родового акта. Срыгивания могут быть связаны с дефектами ухода, такими как перекармливание и аэрофагия, назначением внутрь некоторых медикаментозных средств.

·  Желудок при рождении находится под диафрагмой, объем его составляет 8-10 мл Слизистая оболочка относительно толще, к рождению процесс дифференцировки слизистого аппарата завешен. Продукция соляной кислоты снижена, поэтому желудочное пищеварение осуществляется в слабо-кислой среде.

· Кишечник при рождении имеет длину от 280 до 350 см. У новорожденного сформированы все отделы.

· Характер стула у здорового новорожденного меняется от мекония в первые сутки к переходному стулу на 2-3 день и желтому к 4-6 суткам.

· Расхождение прямых мышц живота чаще встречается у недоношенных. При крике возможно выпячивание петель кишечника.

Описать

üСрыгивания

üПри обильном слюноотделении и слизи в ВДП проверить проходимость пищевода

üЖивот (размер, форма, симметричность, вздутие, западение)

üРасхождение прямых мышц живота

üОтразить, если есть грыжевые выпячивания (пупочная, паховая грыжа)

üХарактер перистальтики кишечника при аускультации живота

üРазмеры печени по передней подмышечной, средне-ключичной и средней линии

üКрай и поверхность печени 

üСелезенка

üХарактер и кратность стула

üПри первом осмотре ребенка после рождения необходимо отметить наличие анального отверстия и отхождения мекония.

Живот у здорового новорожденного округлой формы, активно принимает участие в акте дыхания, подкожный жировой слой развит хорошо. Видимая перисталь­тика кишечника и сеть поверхностных сосудов кожи живота может отмечаться у детей с признаками ЗВУР и недоношенных.

Если ребенок спокоен, пальпацию живота проводят в начале осмотра. Живот у здорового новорожденного мягкий и при спокой­ном поведении ребенка доступен глубокой пальпации, не вздут. Передняя брюшная стенка эластична и упруга. Вздутие живота возможно у здоровых новорожденных при перекармливании, увеличенном образовании газов, обычно оно сопровождается отхождением большого их количества, беспокойством ребенка и необильными срыгиваниями.

Печень у всех здоровых новорожденных выступает из-под края реберной дуги не более чем на 2 см по среднеключичной линии. Селезенку у новорожденного иногда можно пропальпировать у края реберной дуги. Перкуссию живота используют как дополнительный метод для определения нижней границы печени и селезенки, а также выявления свободной жидкости в брюшной полости.

С помощью фонендоскопа проводится аускультация перистальтики кишечника, оценивается ее характер.

Осмотр пуповинного остатка или пупочной ранки

Описать

ü Состояние пуповинного остатка (находится в скобе)

ü Число пупочных сосудов

ü Толщину пуповины

ü Состояние кожи вокруг пупочного кольца

ü Пальпацию пупочных сосудов под кожей живота (вены - по средней линии над пупочным кольцом, двух артерий - ниже и латеральнее пупочного кольца).

ü Кровотечения, корочки, выделения из пупочной ранки.

Мочеполовая система

Особенности

· Почки доступны для пальпации у здоровых новорожденных доступны только при глубокой пальпации, чаще у недоношенных и детей со слабо выраженным подкожным жировым слоем.

· У доношенных мальчиков яички опущены в мошонку, у недоношенных, родившихся до 36 недели беременности, яички могут быть не опущены в мошонку.

· У новорожденных мальчиков головка полового члена скрыта под крайней плотью и из-под нее не выводится, у некоторых головка полового члена не прикрыта крайней плотью - недоразвитие последней (вариант нормы).

· У доношенных девочек большие половые губы прикрывают малые. У недоношенных девочек малые половые губы и клитор не прикрыты большими половыми губами.

Описать

üЕсли пальпируется нижний полюс почки

üЧисло мочеиспусканий

üДиурез (мл/кг/час)

üЦвет мочи, прозрачность, примеси (соли мочевой кислоты и др.)

üПоловые органы по женскому/мужскому типу

üУ мальчиков: опущены ли яички в мошонку, при наличии отметить водянку яичка

ü У девочек: прикрывают ли большие половые губы малые

Последний признак учитывается при оценке по шкале Баллард

Эндокринная система

Физикальным методам обследования у новорожденных доступна щитовидная железа, особенно при увеличении.

Описать

ü Размеры (в норме размер её доли не более размера ногтевой фаланги большого пальца руки обследуемого)

ü Характер увеличения (диффузный или узловой)

ü Консистенцию (в норме мягко-эластическая)

ü Поверхность (в норме гладкая)

ü Степень подвижности при глотании (в норме подвижна)

При массивном кровоизлиянии в надпочечник соответствующая почка может смещаться вниз и её нижний полюс становится доступен глубокой пальпации.