Транзиторные изменения водно-электролитного обмена.

Транзиторный период характеризуется существенными изменениями водно-электролитного баланса, основными клиническими проявлениями которых являются физиологическая потеря массы тела и транзиторная олигурия.

       В период адаптации (транзиторный период) в норме у доношенных новорожденных происходит некоторое кратковременное увеличение экстрацеллюлярной жидкости (транзиторная гиперволемия) за счет плацентарной трансфузии, резорбции жидкости из легких и перехода жидкости из клетки во внеклеточное пространство. 

Увеличение объема циркулирующей жидкости (на 20-30 мл/кг) приводит к:

· Увеличению растяжения правого предсердия и выработке предсердного натрийуретического пептида. Этот коротко живущий гормон повышает экскрецию натрия и воды в почках.

· Увеличению скорости гломерулярной фильтрации в почках.

В результате появляется спонтанный диурез.

Диурез в период адаптиции снижен, так как, несмотря на выработку регуляторных пептидов и кратковременное нарастание ОЦК, быстро появляются потери жидкости через кожу. Следует отметить, что нефроногенез в периоде новорожденности еще не завершен, то есть число нефронов меньше, чем у взрослых; незрелыми являются системы регуляции функций канальцев. Поэтому в транзиторный период наблюдаетя транзиторная олигурия (олигурией считается снижение диуреза в первые 12 ч жизни менее 0.5 мл/кг/час, далее – менее 1 мл/кг/час).

После рождения начинает происходить потеря воды из внеклеточного пространства за счет испарения с кожи и при дыхании. Теряется преимущественно вода из экстрацеллюлярной жидкости, электролиты теряются незначительно. В итоге за ранний неонатальный период происходит снижение общего объема жидкости в организме, повышается осмолярность плазмы. Физиологическая убыль массы тела, наблюдаемая в период адаптации, таким образом, обусловлена преимущественными потерями воды. Доношенный ребенок теряет от 2 до 10% массы тела при рождении (в среднем 6%). Весовая кривая у доношенных детей имеет убывающий вид до 3-4 дня жизни, после чего начинается восстановление массы тела.

Чрезмерной потере жидкости в этот период препятствует система ренин-ангиотензин-альдостерона и вазопрессина. При возникновении значительного снижения количества экстрацеллюлярной жидкости (например, при неадакватных условиях выхаживания) падает перфузия в почках, развивается олигурия, что стимулирует выработку ренина. Активизация системы ренин-ангиотензин-альдостерон приводит к повышению артериального давления и к реабсорбции натрия и воды в дистальном отделе нефрона. Кроме того, при избыточной потере экстрацеллюлярной жидкости повышается осмолярность плазмы, что стимулирует выработку вазопрессина. Вазопрессин повышает реабсорбцию воды.

Поступление жидкости с питанием у доношенного ребенка сначала частично, а затем полностью (к концу транзиторного периода) покрывает потери воды. В результате равновесие между потерями жидкости и поступлением восстанавливается на новом уровне. Критериями окончания транзиторного периода могут служить следующие показатели: 1) диурез более 1мл/кг в час, осмолярность мочи больше осмолярности плазмы, 2) фракционная экскреция натрия с мочой снижается до 1% и менее, 3) плотность мочи более 1012.

Таким образом, физиологическая потеря массы тела после рождения обусловлена главным образом потерями воды, преимущественно из экстрацеллюлярной жидкости, а стабилизация массы тела означает восстановление равновесия между потерями и поступлением воды.

К другим особенностям мочевыделительной системы в транзиторный период относятся:

• Транзиторная протеинурия (не более 0.33 г/л)
• Снижение реабсорбции аминокислот (аминоацидурия).
• Снижена серкреция в канальцах органических кислот, водорода, оснований.
• Снижена способность к осмотическому концентрированию.
• Снижена чувствительность к антидиуретическому гормону (АДГ).
• Мочекислый диатез: катаболическая направленность обмена ведет к повышению выработки мочевины (физиологическая азотемия), возникает отложение кристаллов мочевой кислоты в интерстиции почек и выделение их с мочой.

Особенности терморегуляции

Тепловой баланс складывается из теплопродукции и теплоотдачи. Тепло образуется в процессе утилизации пищевых веществ во всех органах и тканях. У взрослых главным механизмом увеличения продукции тепла является мышечная активность (сократительный термогенез). Новорожденные дети в ответ на охлаждение развивают не мелкоапмплитудные сокращения мышц, а оживление общей двигательной активности, которая существенно не увеличивает продукцию тепла. Важным источником тепла у новорожденных является бурая жировая ткань. Она составляет около 5% массы новорожденного, обеспечивая 90% потребности в пищевой энергии. Бурый жир в больших количествах содержится на шее, между челюстями, вдоль позвоночника, в средостении и вокруг почек и надпочечников. Бурый жир отличается высокой активностью окисления за счет большого количества митохондрий.

Теплоотдача осуществляется за счет

• теплопроведения (передача тепла путем контакта – воздух, столик, повышение с корости движения воздуха, повышение теплопроводности воздуха при влажности)
• теплоизлучения (инфракрасное, поглощается холодными предметами)
• испарения.

Обогрев (приобретение тепла) происходит теми же путями.

Терморегуляция осуществляется при участии многих центров, импулься в которые поступают с терморецепторов кожи и внутренних органов. У новорожденных терморегуляция несовершенна, поэтому им необходимо обеспечить существование в термонейтральной зоне температур (это диапазон температуры окружающей среды, при котором нормальная температура тела поддерживается при минимальной теплопродукции). Для обнаженного доношенного новорожденного это 32-34 гр., для недоношенного это зависит от срока гестации при рождении и постнатального возраста, но в первые часы близка к нормальной температуре тела – 35-36. Основные механизмы теплообмена и их особенности у новорожденных представлены в таблице 3.1.

Таблица 3.1. Особенности механизмов терморегуляции у новорожденных.

Снижение температуры тела до 36 С⁰ расценивается как холодовой стресс, выраженная гипотермия – до 35.9-32 С⁰, тяжелая гипотермия – до 32 С⁰ и менее.

При гипотермии развивается типичная стрессовая реакция, сходная с гипоксией.

Предотвратить гипотермию можно путем обтирания ребенка и удаления влажных пеленок, одежды, использования лучистых испочников тепла и кювезов.

Транзиторная гипертермия возникает на 3-5 день. Частота ее невелика – 03.-0.5%. Связана с дегидратацией, катаболической направленностью обмена, гипернатриемей. Возможен и перегрев. В ответ на это изменяется деятельность многих систем: расширение просвета капиляров, усиление легочной вентиляции, потоотделение.