Организация медицинского обслуживания новорожденных в родильном доме. Выписка из родильного дома

Чубарова А.И., Вайнштейн Н.П.

Организация медицинского обслуживания новорожденных в родильном доме основывается на соответсвующих приказах и инструкциях МЗ РФ. С учетом быстрого изменения перинатальных технологий, часть из них в настоящее время находится в стадии пересмотра. Согласно действующим инструкциям, медицинская помощь новорожденным в так называемых физиологических (неспециализированных) родильных домах оказывается исходя из следующих позиций.

Новорожденные дети в родильном доме находятся в физиологическом и/или обсервационном отделениях. Общее число коек отделения новорожденных в роддоме составляет 105-107% расчетного количества коек послеродового отделения. В ряде родильных домов предусмотрены также койки для недоношенных новорожденных детей, не нуждающихся в реанимации.

В физиологическое отделение переводят доношенных детей без признаков патологии от физиологических родов.

Согласно действующим нормативам, не менее 20% от общего числа акушерских коек составляют койки обсервационного отделения. В обсервационном отделении находятся:

· дети, рожденные в этом отделении;

· дети, поступившие в родильный дом с матерью после родов, прошедших вне акушерского стационара;

· дети, матери которых в связи с заболеванием были переведены из физиологического послеродового отделения в обсервационное;

· с подозрением на инфекционное заболевание до перевода в профильный стационар в кратчайшие сроки

· дети, родившиеся с тяжелыми пороками развития, проявлениями внутриутробной инфекции, с массой менее 1000 г.

Санитарная норма площади на одну койку новорожденного в физиологическом отделении составляет 3 м², в обсервационном отделении и в палатах для недоношенных и тяжелобольных детей - она составляет 4,5 м².

 

Всех родившихся детей осматривает неонатолог. Оказание медицинской помощи новорожденным детям начинается с родильного блока, где специально для этих целей при родовых палатах выделены рабочие места, оснащенные специальным оборудованием, в том числе и для реанимационных мероприятий. Здесь производится первый врачебный осмотр новорожденного, туалет кожи, обработка пупочного остатка, оценка антропометрических данных, определение групповой принадлежности крови ребенка и резус-фактора, профилактика инфекционных заболеваний глаз. Перевод новорожденного из родильного блока в то или иное отделение зависит от состояния ребенка.

В отделениях новорожденные могут располагаться в палатах «мать-дитя». Метод совместного пребывания матери и ее новорожденного применяется в неспециализированных типовых родильных домах. С этой целью используются одно- или двухместные боксированные палаты, заполнение которых происходит в течение суток. Это ведет к значительному снижению частоты заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоты заболеваний новорожденных из-за ограничения их контакта с медицинским персоналом акушерского стационара, снижения возможности инфицирования ребенка госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов и создания благоприятных условий для заселения организма новорожденного микрофлорой матери. Реализация подобной организационной системы позволяет обеспечить активное участие матери в уходе за ребенком, обучение ее навыкам практического выхаживания и повышения чувства ответственности у матери за соблюдение личной гигиены и санитарии в палате. У новорожденных в раннем неонатальном периоде выявляется достоверно меньшая транзиторная потеря первоначальной массы и ее быстрое восстановление, более быстрое отпадение и заживление пупочной ранки, снижение интенсивности физиологической желтухи и отсутствие транзиторной лихорадки и токсической эритемы. Как правило, около 70% родильниц могут находиться в палатах вместе со своими детьми.

Противопоказаниями к совместному пребыванию со стороны родильницы являются: гестозы, экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации, оперативные вмешательства в родах (первые сутки после родов), стремительные и затянувшиеся роды, длительный (более 18 часов) безводный период, наличие повышенной температуры в родах, разрывы или разрезы промежности. Со стороны новорожденного противопоказания следующие: недоношенность и незрелость, хроническая внутриутробная гипоксия плода и интранатальная асфиксия, родовая травма, внутриутробная гипотрофия плода 2-3 степени, гемолитическая болезнь, врожденные пороки развития.

В отделениях также существуют отдельные палаты для новорожденных (при противопоказаниях для совместного пребывания). При раздельном пребывании матери и ребенка соблюдается принцип цикличности: детские палаты должны соответствовать материнским (в одной палате помещают детей одного возраста, максимальная разница – 3 суток).

К новорожденным высокого риска относят детей, матери которых страдали гестозом, гипертонией, гипотензией, пороком сердца, анемией, ожирением, сахарным диабетом, алкоголизмом, курили. Дети из групп риска по развитию различных нозологий (гипоксические или травматические поражения ЦНС, внутриутробная инфекция, дыхательная недостаточность, гемолитическая болезнь, метаболические нарушения, полицитемия, аспирационный синдром и пр.), не имеющие клинических признаков нарушений, могут находиться как палатах «мать-дитя», так и в отдельных палатах для новорожденных (при противопоказаниях для совместного пребывания). Таких детей неонатолог осматривает многократно в течение первых суток, при необходимости назначает дополнительное обследование.

В родовспомогательных учреждениях, оказывающих помощь женщинам с беременностью высокого риска, организованы палаты и отделения интенсивной терапии и реанимации новорожденных с целью приближения специализированной помощи к пациенту и уменьшения необходимости транспортировки тяжело больных новорожденных. Такие отделения существуют и в многопрофильных детских стационарах, в них оказываются все виды помощи новорожденным.

Перевода в палату интенсивной терапии требуют дети :

-после первичных реанимационных мероприятий в родильном зале, если оценка по Апгар через 5 мин после рождения не достигла 7 баллов,

- нуждающиеся в проведении ИВЛ,

-дети, не нуждавшиеся в первые минуты жизни в проведении реанимационных мероприятий, но у которых пренатально или вскоре после рождения были выявлены следующие отклонения:

- респираторный дистресс,

- выраженная бледность кожных покровов,

- центральный цианоз,

- сердечно-сосудистая недостаточность,

- отечная форма ГБН (гемолитической болезни новорожденных),

- клинические признаки врожденной инфекции,

- тяжелая родовая травма,

- выраженные метаболические нарушения,

- недоношенность (выраженная морфофункциональная незрелость),

- низкая и очень низкая масса тела при рождении (менее 2000г),

- выраженное угнетение ЦНС,

- выраженное возбуждение ЦНС,

- судороги,

- кровотечение из ЖКТ или дыхательных путей,

- выраженные нарушения функции ЖКТ,

- выраженные нарушения функции органов мочевыделительной системы,

 - ранняя желтуха, выявленная в первые 12 (24 ) ч жизни,

 -длительно страдавших от внутриутробной гипоксии,

- с грубыми или множественными пороками развития, в т.ч. с хромосомными аномалиями, если требуются специальные диагностические и лечебные процедуры,

- другие состояния, требующие проведения ИТ в раннем неонатальном периоде

Выписка из родильного дома.

Выписка.

Приказ Минздрава РФ от 26.11.97 № 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах (в ред. Приказов Минздрава РФ от 24.11.1998 N 338 от 05.05.2000 N 149)» гласит: «Сроки выписки из родильного дома определяются состоянием здоровья матери и ребенка, социально-бытовыми условиями семьи. Выписка не должна определяться лишь критерием массы тела ребенка. С эпидемиологических позиций оправдан курс на раннюю выписку (на 2 - 4 сутки после родов), в том числе до отпадения пуповины. Ранняя выписка из родильного дома способствует снижению заболеваемости внутрибольничной инфекцией. Выписка после оперативного родоразрешения, в том числе кесарева сечения, проводится по клиническим показаниям». Доношенных детей от физиологических родов без признаков патологии выписывают из родильного дома домой после забора крови для неонатального скрининга на 4 - 5 сутки жизни. Возможна ранняя выписка здоровых зрелых доношенных детей в возрасте 2 суток - в день проведения вакцинации БЦЖ с последующим амбулаторным забором крови на неонатальный скрининг. При определении показаний к ранней выписке следует оценить риск развития клинически значимой гипербилирубинемии.

Недоношенных детей с массой тела при рождении не менее 2000 г с достаточно адекватной адаптацией и без серьезных патологических состояний, как правило, выписывают домой на 8 - 14 сутки.

 

Недоношенных детей с массой тела при рождении не менее 2000 г в удовлетворительном состояниии, как правило, выписывают домой из родильного дома - на 8 - 14 сутки, из отделений патологии новорожденных и недоношенных детей – в сроки, определенные стандартами оказания медицинской помощи с соблюдением тех же показаний (месса тела не менее 2000 г, удовлетворительное состояние).

Тактика организации медицинской помощи при выявлении у новорожденных каких-либо заболеваний:

При выявлении легких заболеваний, которые могут быть излечены в короткие сроки (3-4 суток) в акушерском стационаре и не представляют эпидемической опасности для окружающих, дальнейшее наблюдение, обследование и лечение может быть осуществлено на месте при условии достаточных возможностей для обследования ребенка.

При возникновении острой хирургической патологии ребенок должен быть незамедлительно переведен в отделение хирургии новорожденных или при отсутствии возможности - в палату для новорожденных детского хирургического отделения. Подробнее см. – «Тактика ведения детей с врожденной хирургической патологией в условиях родильного дома. РАСПМ 2005г.». Если хирургическая патология плода диагностирована антенатально – желательно родоразрешить беременную в том стационаре, где ребенку может быть оказана хирургическая помощь.

При возникновении инфекционных заболеваний, представляющих эпидемическую опасность, показан экстренный перевод в соответствующе отделение детской больницы.

При наличии у матери новорожденного ВИЧ инфекции, ему проводится профилактическое лечение в соответствии с приказом Минздравсоцразвития № 606.

При рождении недоношенного ребенка следует осуществлять мероприятия по профилактике гипотермии, по показаниям – по профилактике и лечению респираторного дистресс-синдрома. Оказание помощи недоношенным гестационного возраста 34 и менее недель выполняется в соответствии с методическими рекомендациями РАСПМ «Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс синдромом», 2009г.

В случае развития у доношенных и недоношенных детей состояний, требующих реанимационно-интенсивной помощи, том числе искусственной вентиляции легких более трех суток, ребенок должен быть переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии стационара, обладающего большим опытом и соответствующим оборудованием проведения данного вида лечения.

Перевод новорожденных, требующих реанимационно-интенсивной помощи, осуществляется консультативно-транспортной неонатальной бригадой. До начала транспортировки состояние ребенка должно быть стабилизировано – температура тела должна быть в пределах нормальных значений, при наличии гипогликемии должна быть начата ее коррекция, параметры вентиляции должны быть подобраны таким образом, чтобы нормализовать газовый состав крови, по показаниям должна быть начата терапия, направленная на коррекцию артериальной гипотензии. В каждом конкретном случае вопрос о возможности и сроке транспортировки решается с учетом состояния ребенка, оснащенности и квалификации переводящего и принимающего учреждений, отдаленности принимающего учреждения.

При отсутствии потребности новорожденного в реанимационно-интенсивной и хирургической помощи, но наличии у него заболеваний, требующих стационарного лечения (инфекционных заболеваний, пороков развития), а также недоношенные дети с массой тела при рождении менее 2000 г или с большей массой, но имеющих перинатальные или постнатальные заболевания ребенок подлежит переводу в отделения патологии новорожденных и недоношенных детей (отделение патологии новорожденных, отделение недоношенных детей).

 

В настоящее время в России функционирует этапная система медицинской помощи доношенным и недоношенным новорожденным. В ее состав входят специализированные акушерские стационары с отделениями реанимации новорожденных, выездные реанимационные бригады, отделения патологии новорожденных в детских больницах (с палатами или отделениями для реанимации новорожденных и кабинетами катамнестического наблюдения за выписанными детьми), отделениями восстановительного лечения детей с патологией нервной системы, отделения хирургической помощи новорожденным детям.

Отделения патологии новорожденных и недоношенных детей (второй этап) предназначены для обеспечения своевременной медицинской помощи недоношенным и больным новорожденных детей из родильных домов, отделений реанимации новорожденных детских больниц и отделений хирургии новорожденных в послеоперационном периоде. Такие отделения существуют при многопрофильных городских, областных, республиканских, крупных центральных районных и межрайонных больницах. Возможно объединение отделений патологии доношенных и недоношенных новорожденных. Учитывая современные требования, в отделениях второго этапа выхаживания новорожденных детей по возможности предусматривают койки, размещенные в отдельных палатах или боксах для совместного пребывания матерей с детьми.

В их стенах осуществляется выхаживание и оказание высококвалифицированной медицинской помощи новорожденным и недоношенным детям с учетом их анатомо-физиологических потребностей, продлевается терапевтическое и осуществляется раннее реабилитационное лечение после завершения реанимационных мероприятий. Здесь же проводится санитарно-просветительская работа с родителями новорожденных, при необходимости оказывается психологическая помощь. Нередко на базе отделений второго этапа выхаживания новорожденных создаются организационно-методические центры по подготовке квалифицированных медицинских кадров.

Говоря о перспективах развития медицинского обслуживания новорожденных в комплексе с их матерями нельзя не отметить, что зарубежный опыт и тенденции развития системы здравоохранения в нашей стране подсказывают необходимость перехода к новой организационной форме охраны материнства и детства – перинатальным центрам. Медицинская помощь в таких центрах начинается еще до зачатия плода (медицинское обследование, включая медико-генетическое консультирование) и продолжается после рождения (вплоть до катамнестического наблюдения в поликлинике при данном учреждении). В перинатальном центре возможно оказание медицинской помощи любой степени сложности, он объединяет в себе все этапы оказания высококвалифицированной помощи матерям и новорожденным детям. Вышеуказанные принципы перинатальной помощи предпочтительнее решать в условиях перинатального центра, организованного на функциональной базе существующих акушерских и детских стационаров (или многопрофильных больниц). Признается целесообразность внедрения в практику трехуровневой структуры пери- и неонатальной службы, построенной по принципу регионализации, максимального использования превентивных технологий ухода и наблюдения за беременной с учетом степени риска для нее и плода, когда учреждения 1 уровня оказывают базовую помощь при физиологических родах, 2 уровня – специализированную помощь при нетяжелых или быстро купирующихся заболеваниях, а высоко специализированные центры (учреждения 3 уровня) – оказывают помощь при критических состояниях, при родах, закончившихся рождением ребенка с очень низкой или экстремально низкой массой тела, осуществляют хирургическую помощь. Предпочтительнее создавать такую систему помощи, при которой осуществляется транспортировка в утробе матери (включая санавиацию) и минимизируется транспортировка новорожденных детей.

 

По завершению комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий детей выписывают домой под наблюдение участкового педиатра районной поликлиники или кабинета катамнеза. В случае необходимости проведения дальнейшей неврологической реабилитации, ребенка переводят в специализированное отделение детской больницы. Детей, чьи родители отказались от своих прав, переводят в Дом ребенка.

После выписки новорожденного ребенка домой первый врачебный патронаж обычно осуществляется на 1 – 2 день совместно с медицинской сестрой. Основной задачей врача-педиатра при первом патронаже является оценка состояния здоровья новорожденного (объективный осмотр, антропометрия, оценка нервно-психического развития), лактации у матери, условий среды, в которых находится ребенок, а также установка группы здоровья. Отнесение ребенка к той или иной группе здоровья (I – V) во многом определяет тактику его наблюдения в первые месяцы жизни. Группа  I - здоровые дети, не имеющие факторов риска возникновения той или иной патологии; II - дети с риском возникновения хронической патологии и склонные к повышенной заболеваемости, с наличием функциональных отклонений, часто болеющие и др.; III, IV и V - дети с хронической патологией в стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.

Для более точной оценки состояния здоровья новорожденного участковый врач должен ознакомиться со сведениями обменной карты из родильного дома. Медицинская сестра получает от врача указания об особенностях наблюдения за ребенком и посещает новорожденного ежедневно в течение первых 2-х недель (до полного заживления пупочной ранки), а в дальнейшем 1 – 2 раза в неделю.

К I группе здоровья принято относить практически здоровых новорожденных – доношенных детей без анамнестических факторов риска ( в том числе и социальных) и явных отклонений в течении постнатальной адаптации, со средними показателями физического развития и находящихся на грудном вскармливании. Такие дети составляют меньшинство в популяции (5-25% в различных регионах). На первом месяце жизни они осматриваются педиатром 2-3 раза: первый врачебный патронаж на дому в 5-7 дней, второй – в 14-20 дней и осмотр в поликлинике в 1 месяц. Дополнительно 2-3 раза патронаж проводит медсестра. При первом врачебном патронаже у новорожденных детей I группы здоровья возможны умеренно выраженные переходные состояния, не требующие лечения (необходим лишь гигиенический уход). Динамику переходных состояний оценивают при втором врачебном патронаже. При их затяжном течении, присоединении инфекции, выявлении ранее скрытых заболеваний и аномалий развития, переводе ребенка на смешанное или искусственное вскармливание группу здоровья меняют на II (а иногда и на III – V), проводят лечение выявленных нарушений. При положительной динамике постнатальной адаптации ребенка в возрасте 1 месяца при осмотре в поликлинике после оценки физического и нервно-психического развития, соматического и неврологического статуса подтверждают I группу здоровья. В комнате здорового ребенка с матерью проводятся занятия, мать обучают первому курсу массажа и гимнастики.

Многих новорожденных относят ко II группе здоровья. Около трети этих детей имеют неблагоприятные факторы в биологическом, семейном и социальном анамнезе, однако, функциональные нарушения со стороны органов и систем у них отсутствуют и по течению периода новорожденности они не отличаются от детей I группы здоровья. Тем не менее, у 60-70% новорожденных этой группы развиваются пограничные нарушения адаптации и нетяжелые патологические процессы, обуславливающие необходимость амбулаторного лечения. Во время лечения необходим динамический контроль за состоянием ребенка (еженедельные патронажи педиатра, а по показаниям и чаще), контроль прибавки массы, коррекция режима, вскармливания и ухода. По показаниям, детям этой группы могут быть проведены на дому консультации врачей-специалистов. Допустимым является раннее включение немедикаментозных методов коррекции (лечение положением, по показаниям с 3-х недель массаж, упражнения в воде, сухая иммерсия, тактильная стимуляция, музыкотерапия). При неудовлетворительном эффекте амбулаторного лечения, необходимости проведения системной антибактериальной терапии решают вопрос о госпитализации ребенка.

 Согласно методическим указаниям Минздрава России (1987), среди новорожденных II группы здоровья целесообразно выделить две подгруппы по степени риска:

А. Группа «риска» - дети с не развившейся после рождения явной клинической картиной заболевания, но имеющие неблагоприятные факторы в биологическом, генеалогическом или социальном анамнезе:

а) в пренатальном - профессиональные вредности, вредные привычки и алкоголизм родителей; хронические экстрагенитальные заболевания матери, отягощенный акушерский анамнез, возраст матери на момент родов моложе 18 лет и старше 35 лет, патология настоящей беременности (угроза выкидыша, кровотечения, токсикозы, инфекции); нарушения режима и питания в период беременности;

б) отклонения в интранатальном периоде - затяжные, быстрые, стремительные роды; раннее излитие околоплодных вод, длительный безводный промежуток; оперативные вмешательства, патология плаценты и пуповины; крупный плод; неправильное положение плода и др.;

в) дети с отягощенным генеалогическим анамнезом, в родословной которых отмечены наследственные болезни или заболевания с определенной метаболической направленностью: аллергия, метаболические нефропатии, эндокринопатии, гастроэнтерологические заболевания, поражения сердечно-сосудистой, костной систем, нервные и психические болезни, онкологическая патология, иммунодефицитные состояния и т.д.

II. Б. Группа «высокого риска» - дети, перенесшие внутриутробно, во время родов или в первые дни жизни какое-либо заболевание (состояние) и имеющие после выписки из родильного дома различные отклонения в состоянии здоровья. Это недоношенные дети, незрелые, переношенные, с врожденной гипотрофией, от многоплодной беременности, с внутриутробным инфицированием, после тяжелой асфиксии, с постгипоксической энцефалопатией, родовой травмой, гемолитической болезнью новорожденных, перенесшие болезни легких, инфекции и другую патологию.

Недоношенные дети с массой тела более 2 кг попадают под наблюдение участкового педиатра не раньше 10-14 суток жизни. Их относят к II Б группе здоровья и наблюдают с обязательным контролем динамики массы тела, неврологического статуса и динамики переходных состояний. В возрасте 1 месяца этим детям даже при благоприятном течении периода новорожденности необходимы консультации узких специалистов, лабораторное обследование, после чего может быть решен вопрос о проведении вакцинации. В случае развития у недоношенных детей даже минимальных очагов инфекции, нарастании неврологической симптоматики, выявлении врожденных аномалий показана госпитализация. При выхаживании недоношенного ребенка в домашних условиях особенно необходимо соблюдение режима, оптимальное вскармливание, мягкая сенсорная стимуляция.

 

2.3. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО

Оценка состояния плода

Оценка состояния плода во внутриутробном периоде проводится акушером-гинекологом, наблюдающим беременную женщину Пренатально возможно выявление генетических заболеваний, пороков развития, задержки внутриутробного развития, гемолитической болезни, хронической и острой гипоксии плода. В настоящее время к наиболее распространенным методам оценки состояния плода и перинатального риска относятся:

1. Ультразвуковое сканирование.

2. Кардиотокография. Кардиотокография - это одновременная регистрация ЧСС, двигательной активности плода и тонуса матки. Кардиотокограф автоматически высчитывает ЧСС в 1 минуту между каждыми двумя последующими ударами и регистрирует на графике в виде кривой. Фиксируются такие изменения сердечного ритма плода как акцелерации (медленные ускорения сердечного ритма) и децелерации (медленные урежения сердечного ритма). При удовлетворительном состоянии плода за 30 минут исследования наблюдается не менее двух акцелераций, амплитудой более 15 уд/мин. и продолжительностью более 15 секунд. Сердечный ритм плода с наличием акцелераций считается реактивным. По степени тяжести различают: легкие - до 15 уд/мин., средней тяжести - 16 - 45 уд/мин. и тяжелые децелерации - более 45 уд/мин. В конце 60-х годов была установлена взаимосвязь между наличием акцелераций сердечного ритма в антенатальном периоде и благоприятным перинатальным исходом при применении длительного кардиомониторинга (нестрессовый тест (НСТ). При наличии акцелераций нестрессовый тест считается реактивным и указывает на удовлетворительное состояние плода . Отсутствие акцелераций (нереактивный нестрессовый тест) указывает на страдание плода (за исключением состояния сна или действия медикаментов).

3. Оценка биофизической активности плода (биофизический профиль). В 1980 году Manning объединил данные, полученные при проведении ультразвукового исследования и нестрессового теста (НСТ) и создал систему оценки "биофизического профиля" плода (БФП), включающую пять дискретных параметров: результаты нестрессового теста, оценку дыхательных движений (ДД), двигательной активности (ДА), мышечного тонуса (МТ) и объема околоплодных вод (ООВ). Метод получил широкое распространение в перинатологии и значительно расширил возможности выявления плодов в состоянии гипоксии и позволил в несколько раз снизить перинатальную смертность в общей популяции беременных высокого риска. В системе оценки БФП нормальные параметры определяются как 2 балла, а патологические как 0 баллов.

4. Допплерография;

5. Методы визуального контроля:

1) амниоскопия,

2) фетоскопия,

6. Генетическое консультирование;

7. Инвазивные диагностические процедуры (амниоскопия, биопсия хориона, кордоцентез);

8. Определение концентрации основных гормонов беременности и факторов

материнской сыворотки (эстрогены, плацентарный лактоген,

хорионический гонадотропин, α - фетопротеин и т.д.).