Методы лечения огнестрельных переломов конечностей.

Основной целью лечения открытых переломов является сохранение и восстановление функции поврежденной конечности.

    Лечебный процесс требует решения следующих задач:

1. предупреждение развития инфекции;

 2. устранение смещения и создание условий для обездвижение отломков;

3. сохранение или, при необходимости, восстановление мягких тканей и кожи над переломом;

4. создание оптимальных условий для сращения хорошо вправленных отломков;

5. стремиться к более раннему восстановлению функции конечности.

На догоспитальном этапе осуществляются противошоковые мероприятия, остановка кровотечения, «консервация» раны с помощью асептической повязки, иммобилизация поврежденной конечности, при необходимости – первичная реанимация: закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, инфузионная терапия.

На госпитальном этапе определяются тяжесть повреждения, степень стабильности функции внешнего дыхания и показателей гемодинамики, а также проводится первичная диагностика ОП.

Кроме этого при необходимости производить новокаиновые блокады, профилактику столбняка, начинают антибиотикотерапию.

Наличие у пострадавшего открытого перелома является показанием к оперативному лечению - первичной хирургической обработке (ПХО) раны.

Первичная хирургическая обработка раны - это оперативное вмешательство, направленное на создание оптимальных условий для заживления раны, профилактики инфекционных осложнении (программа минимум), восстановление анатомических взаимоотношений в ране с целью быстрейшего восстановления функции (программа максимум).

Основными задачами хирургической обработки ОП являются:

· очищение раны от инородных тел и загрязнения;

· удаление свободно лежащих костных отломков;

· иссечение нежизнеспособных тканей;

· закрытие раны и превращение ОП в закрытый перелом.

Основное значение ПХО в том, что она позволяет устранить среду для развития микроорганизмов и восстановить нарушенное травмой кровообращение в очаге перелома.

ПХО должна производиться в первые 6-8 часов после травмы. Применение антибиотиков и современных химиотерапевтических средств расширяет возможности в борьбе с инфекцией и позволяет при необходимости удлинить сроки выполнения ПХО до 48 часов после травмы и более.

    Причинами отсрочки ПХО при множественной и сочетанной травме могут быть: · травматический шок;

· массивная кровопотеря;

· повреждение жизненно важных органов, требующих операции по жизненным показаниям.

ПХО включает следующие этапы:

· механическая очистка раны;

· промывание костной раны;

 · рассечение краев кожной раны;

· иссечение мертвых тканей;

· фиксация костных отломков;

· гемостаз;

· дренирование;

· ушивание раны.

Следующим этапом - там, где это возможно по анатомическим условиям - осуществляется внутрикостное промывание. Важным элементом хирургической обработки раны является рассечение кожи и подкожной клетчатки, что позволяет провести полноценную ревизию раны и места перелома.

  При ревизии раны необходимо удалить все инородные тела, так как они могут явиться причиной позднего инфекционного процесса.

    Неповрежденная надкостница обладает высокой стойкостью и защищает кость от проникновения инфекции. Сопротивляемость кости снижается соответственно ослаблению кровоснабжения. Кость, лишенная надкостницы, теряет значительную часть кровоснабжения.

    Все свободно лежащие мелкие осколки удаляют. Операция может быть окончена выполнением остеосинтеза или другими способами фиксации отломков.

    Первичный погружной остеосинтез применяют тогда, когда можно рассчитывать на гладкое послеоперационное заживление раны (только при малозагрязненных ранах). При тяжелых переломах, сочетающихся с общим тяжелым состоянием больного, от первичного погружного остеосинтеза необходимо воздержаться.

  Лучшим способом остеосинтеза отломков в случаях огнестрельных переломов в настоящее время является внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова или стержневыми аппаратами. Аппараты обеспечивают достаточную устойчивость костных фрагментов. Область перелома остается свободной от металлических конструкций, что благоприятно сказывается как на заживлении раны мягких тканей, так и сращении перелома.

Поврежденные артерии среднего и мелкого калибра лигируются. При повреждениях магистральных артерий либо накладывается сосудистый шов, либо выполняется сосудистая пластика.

    Показания к наложению первичного шва:

- при уверенности хирурга в радикально проведенном оперативном лечении;

- при возможности оставить для лечения раненного под наблюдением врача, проводившем оперативное вмешательство;

- при возможности ушить рану без натяжения ее краев;

- при отсутствии признаков нарушения кровообращения поврежденной конечности.

    В лечении огнестрельных ран часто применяются первично отсроченные швы (4-5 сутки), до появления грануляций и отсутствии отделяемого из раны. Если рана нагноилась, то применяют вторичные швы.

Антибиотикотерапия играет существенную роль в профилактике и борьбе с раневой инфекцией, особенно если введение антибактериального препарата начинается до начала хирургического вмешательства.

    Оперативное вмешательство по поводу ОП должно проводится на фоне терапевтической концентрации антибактериального лекарственного средства в крови. Антибиотикотерапия эффективна только на фоне полноценной хирургической обработки раны.