Перидуральная и спинномозговая анестезия.

Перидуральная анестезия - блокада спинномозговых нервов и их корешков анестезирующим раствором, введенным в перидуральное пространство (между твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью спинного мозга). Преимущества перидуральной анестезии состоят в том, что возможно выключение чувствительной и двигательной иннервации в определенной зоне в зависимости от места инъекции. Пункция производится в положении больного на боку с приведенными к животу ногами и в положении сидя, в условиях строжайшей асептики.

    Для анестезии применяют тримекаин в 1,5-2-3% растворе -10-12 мг/кг, лидокаин в 1-2% растворе - 10-15 мг/кг, маркаин 0,5% - 15 мл, дикаин 0,3%-0,7-0,8 мг/кг и другие средства.

    Причем сначала вводят пробную дозу, составляющую 1/4 лечебной и при отсутствии реакции продолжают анестезию. Используют и комбинированный раствор: тримекаин - 3 г, натрия хлорид - 0,5 г, кальция хлорид и калия хлорид по 0,01 г, дистиллированная вода - 100 мл+1-2 капли адреналина.

    Анестезия наступает через 15-20 мин, ее продолжительность - 2-3 ч. При этом несколько снижается артериальное давление, уменьшается ритм сердца, дыхание остается ровным, спокойным.

    Перидуральную анестезию используют как самостоятельный метод обезболивания, в сочетании с ингаляцией закиси азота с кислородом, а иногда и в условиях ИВЛ.

    Широкое распространение этот метод нашел в проведении послеоперационного периода (лечении боли, пареза кишечника, астматического состояния и т. д.).

Спинномозговая анестезия заключается в инъекции раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга.

    Спинномозговая анестезия используется при оперативных вмешательствах на нижних конечностях, тазобедренном суставе, промежности, нижнем этаже брюшной полости и поясничном отделе позвоночника.

    Возможно применение данной методики и при вмешательствах на верхних этажах брюшной полости, например при холецистэкто-мии и резекции желудка, но при этом необходима блокада высокого уровня.

    Иногда для увеличения силы и продолжительности анестезии местный анестетик используют вместе с опиоидом.

· Прокаин — это эфир, для которого свойственны быстрое начало и короткая продолжительность действия (45-60 мин). Добавление вазоконстрикторов позволяет увеличить продолжительность действия. Применяемый для коротких вмешательств, этот анестетик обеспечивает кратковременную мощную блокаду, при длительных операциях его комбинируют с тетракаином. Прокаин можно также применять в меньших концентрациях для дифференциальной блокады при диагностике болевых синдромов.

· Тетракаин — это эфир, обладающий промежуточной скоростью наступления эффекта и обеспечивающий длительную блокаду. Самый популярный анестетик для спинномозговой анестезии. Добавление вазоконстрикторов позволяет увеличить продолжительность действия тетракаина. Выпускается в нескольких формах, которые используются в зависимости от показаний.  

· Лидокаин — это амид, для которого характерно быстрое начало и короткая продолжительность действия, обеспечивает кратковременную мощную блокаду. Польза от добавления вазоконстрикторов сомнительна: в одних исследованиях это сопровождалось увеличением продолжительности действия, в других — не сопровождалось.  

· Бупивакаин — амид, для которого свойственно отсроченное начало действия и длительный эффект. Добавление к раствору бупивакаина вазоконстрикторов не влияет на продолжительность блокады.

 

110. Местное обезболивание.  

Местное обезболивание (местная анестезия) — это обратимая и намеренно вызванная потеря болевой чувствительности в опре­деленной части тела при полном сохранении сознания. При этом другие виды чувствительности (тактильная, проприорецептивная, холодовая) снижены, но сохранены.

Преимуществами местной анестезии являются сохранение со­знания, т.е. возможность контакта с пациентом; отсутствие спе­циальной предоперационной подготовки; простота и доступность выполнения; отсутствие дорогостоящей аппаратуры для выполне­ния.

К недостаткам местной анестезии относятся возможные аллер­гические реакции; психоэмоциональное напряжение пациента при длительных операциях; невозможность использования при обшир­ных и травматичных операциях, когда требуется полная мышеч­ная релаксация (расслабление), и у пациентов с нарушениями функции жизненно важных органов, когда требуются ИВЛ и дру­гие методы защиты от операционной травмы.

Специальной подготовки к местной анестезии не требуется. Однако у эмоционально лабильных людей для предупреждения психологического стресса назначают премедикацию за 30 — 40 мин до операции

Механизм действия местных анестетиков основан на их спо­собности проникать через мембраны клеток, вызывать обратимую «денатурацию» белка клетки, нарушать окислительно-восстано­вительные реакции в клетке и в результате этого блокировать про­ведение нервного импульса в центральную нервную систему.

Виды местного обезболивания. В зависимости от места воздей­ствия анестетика различают поверхностную и глубокую местную анестезию.

· Поверхностная, или терминальная, анестезия. Данная анестезия развивается, когда анестетик непосредственно контактирует с не­рвными окончаниями, проникая через кожу или слизистые обо­лочки. Иногда применяют метод охлаждения для достижения тер­минальной анестезии за счет быстрого испарения с поверхности кожи летучих жидкостей (хлорэтила).

· Глубокая анестезия. Выделяют два вида глубокой анастезии.

o Инфильтрационная анестезия наступает путем ту­гой инфильтрации (пропитывания) тканей строго послойно рас­твором анестетика и заполнения им естественных «футляров» тела — межфасциальных, межмышечных пространств, брыжейки и брюшины. Метод известен во всем мире как метод «ползучего инфильтрата», разработанный русским хирургом А. В. Вишневским в 1928 г. При инфильтрационной анестезии происходит блокада кожных и глубжележащих нервных окончаний.

o Проводниковая анестезия развивается вследствие бло­кады анестетиком проводящих нервных стволов, сплетений или корешков спинного мозга. Этот метод называется проводниковой или регионарной анестезией. При проводниковой анестезии утра­чивается болевая чувствительность в зоне (регионе) иннервации проводящих путей нервной системы.

Разновидностями проводниковой анестезии являются

ü При спин­номозговой анестезии анестетик вводится в субарахноидальное пространство

ü При перидуральной (эпидуральной) — в перидуральное пространство

Анестетик действует на чувствительные и двигательные корешки и вызывает обезболивание и релаксацию (расслабление) всей иннервируемой области. Данный вид анестезии используется при операциях на органах малого таза, нижних конечностях и выполняется только врачом.

Новокаиновые блокады. Блокада — это локальное введение раствора новокаина разных концентраций и количеств иногда в со­четании с другими веществами для получения лечебного эффекта. Блокады применяют при некоторых заболеваниях и травмах для уменьшения боли, профилактики шока и улучшения состояния больного.

Осуществлять новокаиновые блокады надо при строгом соблю­дении правил асептики в положении больного, удобном для вы­полнения блокады.

После блокады больной в течение 2 ч должен находиться в постели.

§ Блокада места перелома — один из наиболее простых и эффек­тивных методов обезболивания при переломе кости. При этом обеспечивается блокада нервных рецепторов непосредственно в очаге повреждения.

§ Циркулярную (футлярную) новокаиновую блокаду поперечного се­чения конечности проводят при значительных повреждениях тка­ней конечности, а также перед снятием длительно находившего­ся на конечности жгута с целью профилактики «турникетного» шока и синдрома длительного сдавления (рис. 5.3). Выше участка повреждения конечности (места расположения жгута) циркуляр-но из разных точек в мягкие ткани* на всю глубину до кости вводят до 250 — 300 мл 0,25 % раствора новокаина.

§ Внутритазовая блокада по Школьникову — Селиванову показана при переломах костей таза. В положении больного на спине игла вводится в мягкие ткани брюшной стенки в точку, расположен­ную на расстоянии 1 см кнутри от передней верхней ости под­вздошной кости. При двусторонней внутритазовой блокаде с каж­дой стороны вводят по 200 мл 0,25 % раствора новокаина.

§ Паравертебральная блокада межреберных нервов показана при множественных переломах ребер. Для блокады межреберных не­рвов раствор новокаина вводится в точки, расположенные не­сколько латеральнее паравертебральной линии под каждое повреж­денное ребро, а также под вышележащие и нижележащие ребра. Используется 1 % раствор новокаина в количестве 6 —8 мл для каждой инъекции.

§ Шейная вагосимпатическая блокада проводится при травмах груд­ной клетки с повреждением органов грудной полости. Раствор новокаина вводят через точку, расположенную по заднему краю середины грудино-ключично-сосцевидной (кивательной) мыш­цы.

§ Паранефралъная блокада показана при некоторых заболеваниях органов брюшной полости (острый панкреатит, парез кишечни­ка), травме живота и забрюшинного пространства, синдроме дли­тельного сдавления. Больной должен лежать на противоположном зоне блокады боку на валике, расположенном между XII ребром и крылом подвздошной кости. Указательным пальцем врач опре­деляет место пересечения XII ребра с наружным краем длинной мышцы спины и вводит в него иглу, конец которой постепенно продвигает в сторону паранефрального пространства, одновре­менно вводя новокаин.

§ Короткая блокада выполняется для лечения воспалительного процесса. Раствор новокаина в концентрации вводится вблизи очага воспаления в пределах здоровых тканей под основание воспали­тельного инфильтрата.

Неингаляционный наркоз.

Неингаляционный наркоз – это методика общей анестетики, проводимая без использования ингаляционных средств.

В зависимости от способа введения в наркозный сон неингаляционная анестезия может быть следующих видов:

· внутривенное введение;

· внутримышечное введение;

· через рот;

· через прямую кишку;

· эпидуральная.

Необходимо отметить, что из вышеперечисленных методов в оперативной практике чаще всего используется внутривенная анестезия.