Различают следующие классификации перитонитов:

I. По этиологии: асептические, инфекционные.

II. По виду возбудителя: стафилококковые, стрептококковые, выз­ванные кишечной палочкой, смешанной флорой и т. д.

III. По фазам развития.
1.Реактивная (первые 24 ч,)
2.Токсическая (24-72 ч,)
3.Терминальная (свыше 72 ч)

Разлитой перитонит -  когда процесс распростра­няется по свободной брюшной полости без определенных границ и воспа­лительный экссудат может свободно перемещаться по всей брюшной по­лости. При разлитом перитоните не всегда гнойным воспалительным про­цессом поражается вся брюшина. Если же в процесс вовлекается весь брюшинный покров, тогда говорят об общем разлитом перитоните. Реакция брюшины при перитоните состоит в развитии гиперемии, по­явлении воспалительного экссудата, богатого лейкоцитами и фибрином. Брюшина становится тусклой, шероховатой, экссудат — мутным от вы­падения фибрина. Процесс протекает благоприятно при фибринозном выпоте, так как он способствует слипанию серозных оболочек, образова­нию спаек и отграничению процесса. При значительной вирулентности инфекции и ослаблении защитных сил организма экссудат приобретает гнойно-фибринозный или гнойно-гнилостный характер. При перитоните происходят значительные нарушения физиологических функций желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой си­стемы, паренхиматозных органов, нервной системы и др. Симптоматология и клиника.

Выделяют несколько стадий перитонита:

1. Реактивная (первые 24 часа) - стадия максимального вы­ражения местных проявлений: резкий болевой синдром, защитное напряжение мышц, рефлекторная рвота, учащение пульса, повы­шение артериального давления, учащение дыхания. Характерны также повышение температуры в пределах 38,0 градусов и уме­ренно выраженный токсическим сдвиг в формуле крови. К местным проявлениям защитной реакции организма отно­сят отек и инфильтрацию близлежащих органов (большого сальника, петли кишки или ее брыжейки), выпадение фибрина, способ­ствующие склеиванию органов вокруг очага инфекции и его отгра­ничению.

2. Токсическая (24-72 ч) - стадия стихания местных проявле­ний и превалирования общих реакций, характерных для выражен­ной интоксикации: заостренные черты лица, бледность кожных покровов, малоподвижность, эйфория, тахикардия (120), снижение ар­териального давления, поздняя рвота, гектический характер тем­пературы, гнойно-токсический сдвиг в формуле крови. Из местных проявлений для токсической стадии характерно снижение болево­го синдрома, защитного напряжения мышц брюшной стенки и на­ряду с этим - исчезновение перистальтики, нарастающий метео­ризм. 3. Терминальная (свыше 72 ч) - стадия выраженной инток­сикации на грани обратимости; лицо Гиппократа, адинамия, значительные расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельно­сти пульс 130-140, рвота, падение температуры. Из местных проявлений харак­терно полное отсутствие перистальтики, значительный метеоризм, разлитая болезненность по всему животу. 

Типичным для перитонита является симптом сотрясения брюшины Щеткина-Блюмберга. При накапливании в брюшной полости экссудата определяется притупление перкуторного звука в пологих местах живота. В результате развития паралича желудочно-кишечного тракта нарастает вздутие живота, отмечается неотхождение кала и газов.

При аускультации отсутствуют кишечные шумы. По мере нарастания интоксикации в моче появляются белок, эритроциты, лейкоциты, зернистые цилиндры, уменьшается суточное количество мочи.

В крови — падение гемоглоби­на, появление юных форм, сдвиг формулы белой крови влево, при тяжелом течении процесса — лейкопения, что является неблагоприятным прогно­стическим признаком.

Диагностика. Диагноз перитонита ставят на основании ряда основных симптомов. Наиболее достоверными из них являются боли в животе, проявляющиеся самостоятельно и усиливающиеся при пальпа­ции, напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина — Блюмбер­га, учащение пульса с отставанием от него температуры, резкое повыше­ние количества лейкоцитов в крови, нейтрофилез, наличие свободной жидкости в брюшной полости и др. Большую помощь в диагностике ока­зывает тщательно собранный анамнез, позволяющий выявить характер начала и последующего развития болезни. Иногда диагностику облегчает рентгенологическое исследование: выпот в брюшной полости в виде за­темнения между органами, высокое стояние диафрагмы, неподвижность ее, вздутие кишечника с уровнями жидкости в нем; при перфоративных, гнилостных перитонитах — свободный газ в брюшной полости.

Лечение перитонита: Больные гнойным перитонитом нуждаются в немед­ленной госпитализации и экстренной операции.

Оперативное лечение. Гнойный перитонит является аб­солютным показанием к операции, за исключением случаев с явными признаками начинающегося ограничения, осумковывания процесса.

Операционный доступ срединная лапаротомия.

Операция заключается в удалении пораженного органа (червеобраз­ный отросток, желчный пузырь и др.), после чего брюшную полость осво­бождают от гноя (отсасывание при помощи отсоса, тампона) и вводят раст­вор антибиотиков.

Тотальная санация брюшной полости.

  Показаниями к дренированию брюшной полости являются:

1) гнилостный, анаэробный характер вызвавшей его инфекции;

2) наличие очагов гнойно-некротического процесса, которые не могут быть удалены (некротический панкреатит, некроз брюшины и др.);

3) невозможность удаления или надежного закрытия первичного источ­ника перитонита;

4) поздние фазы общего разлитого гнойного перитонита с тяжелыми менениями брюшины при обильном накоплении гноя. в) Послеоперационное лечение перитонита.

Для борьбы с инфек­цией необходимо применение антибиотикотерапии (парентерально и местно через дренаж), обеспечение надежной эвакуации гноя. Для борьбы с интоксикацией большое значение имеет переливание глюкозы с витами­нами, для регуляции электролитного баланса — растворов электролитов (хлористый натрий, хлористый калий и др.), белкового баланса — плаз­мы, крови, белковых гидролизатов. По показаниям применяются оксигенотерапия, сердечные, седативные средства. При развитии пареза же­лудочно-кишечного тракта показано применение активной аспирации желудочно-кишечного содержимого трехампульным аппаратом, отсосом через тонкий зонд, введенным через нос. Что касается энтеростомии, то, как показал опыт, она чаще не достигает поставленной цели, поэтому ее применяют редко. Важно назначение щадящей диеты, газоотводных тру­бок, гипертонических клизм.

90. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных с распространенными формами перитонита. Лечение распространенных форм гнойного перитонита зак­лючается прежде всего в раннем оперативном вмешательстве, которому должна предшествовать предоперационная подготовка. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА На этапе предоперационной подготовки для осуществления дифферинцированной терапии необходимо контролировать сле­дующие показатели: артериальное и венозное давление, пульс, ЭКГ, при возможности - объем циркулирующей крови, содержание натрия, калия, хлора, гемоглобин, гематокрит, диурез, общий белок и его фракции, функции печени и почек.

Основная задача интенсивной терапии на данном этапе со­стоит в коррекции нарушенных функций организма в условиях ог­раниченного времени. Стремление к максимальному сокращению времени до начала операции не оправдано.

Центральное звено предоперационной подготовки - дозиро­ванная по объему, времени и качественному составу инфузионная терапия, умеренное нейровегетативное торможение, опорожнение желудочно-кишечного тракта.

Целесообразна катетеризация центральных вен. Это обес­печивает большую скорость инфузий, возможность контроля сте­пени волемии, гарантирует продолжение инфузии во время и пос­ле операции.

Важным мероприятием в подготовке больного с перитони­том к операции и наркозу является аспирация желудочно-кишеч­ного тракта Зонд должен находиться в желудке постоянно в тече­ние всего предоперационного периода.

В связи с активацией микробной флоры в результате опера­тивного процесса считаем целесообразным в самом начале ин­тенсивной терапии ввести в центральную вену через катетер анти­биотик из группы цефалоспоринов.

Постоянный катетер в мочевой пузырь

Введение оезболивающих, сердечных, сосудистых.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД В послеоперационном периоде выделяют четыре основ­ных направления в патогенетическом лечении гнойного перитонита:

1. Интенсивная антибиотикотерапия:

2. Детоксикационная терапия:

3. Коррекция метаболических нарушений с компенсацией расстройств жизненно важных функций органов и сметем, путем поддержания эффективного и адекватного объема циркулирующей крови,

4. Восстановление моторно-эвакуаторной и всасывательной функций тонкой кишки.

Поскольку гнойное воспаление брюшины всегда имеет бак­териальное начало, вопросам направленного воздействия на воз­будителя инфекции придается первостепенное значение.

С этой целью целесообразно использовать антибиотики широкого спект­ра действия.

Детоксикационная терапия, Задачей детоксикационной терапии яв­ляется максимальное уменьшение концентрации, инактивация, связывание и ускорение транспорта токсических веществ к орга­нам физиологического обезвреживания, а также выведение из организма.

Методы детоксикационной терапии организма подразделя­ют на две группы:

 1) усиления естественных детоксикационных систем организма

2) искусственной детоксикации организма

1. Методы усиления естественных детоксикациончых систем организма: - трансфузионная терапия; - гемодилюция; - форсированный диурез:

2. Методы искусственной детоксикации организма: - гемодиализ: - обменное переливание крови, - лимфоотведение и лимфосорбция: - гемосорбция: - экстракорпорапьное подключение изолированной печени или селезенки; - плазмаферез.

Коррекция метаболических нарушений. Проводимая в послеоперационном периоде инфузионная терапия должна решать проблему полноценного парентераль­ного питания. Восстановление энергетического потенциала осуществляется инфузиями растворов глюкозы и жировых эмульсий, а компенса­ция водно-электролитного баланса - путем введения раствора Рингера-Локка, "Дисоль", "Хлосоль", "Ацесоль" и других электролитных растворов.

Восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника. Восстановление функции желудочно-кишечного тракта - одна из важнейших задач послеоперационного периода. Большое зна­чение при этом придается детоксикации, улучшению микроцирку­ляции, газообмена, реологических свойств крови, нормализации водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния крови, т.е. тем мероприятиям интенсивной терапии, которые улуч­шают снабжение кишечника кровью, кислородом и энергетически­ми материалами. Наряду с этим первоочередной задачей в лечении парали­тической кишечной непроходимости является создание внутрикишечной декомпрессии с тотальной иммобилизацией тонкой кишки, которая позволяет расправить петли органа и брыжеечные обра­зования, обеспечивая хороший артериальный приток, свободный венозный отток, восстанавливает адекватный лимфатический дре­наж и улучшает проводниковую брыжеечную иннервацию.