Постхолецистэктомический синдром. Классификация, причины, клиника, диагностика, лечение.

Постхолецистэктомический синдром – специфический симптомокомплекс, обусловленный перенесенной холецистэктомией и связанными с этим изменениями функционирования желчевыделительной системы.

массы тела
Среди патологических состояний, составляющих суть постхолецистэктомического синдрома, доктора выделяют три группы.

К первой группе
Эти недуги просто не были вовремя диагностированы из-за:

· недостаточного обследования;

· неверной интерпретации жалоб и результатов диагностических процедур;

· недооценки сопутствующих патологических состояний, которые привели к послеоперационным проблемам.

Второй группы является само хирургическое удаление пораженного желчного пузыря.

Оно либо проведено в недостаточном объеме (например, в протоках остались необнаруженные камни), либо выполнено с иными операционными ошибками.

Ими могут оказаться:

· травма общего желчного протока;

· формирование шовной гранулемы;

· послеоперационный панкреатит;

· оставленная длинная культя пузырного протока и др.

Третьей группе, находятся возникающие моторные расстройства:

· спазм сфинктера (мышечного клапана, разделяющего желчный и панкреатический протоки с двенадцатиперстной кишкой) Одди;

· дискинезии оставшихся желчных протоков;

· двигательные нарушения двенадцатиперстной кишки.
Клиника:

· Рецидивирующие (повторяющиеся) приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более минут, повторяющиеся в течение 3 и более месяцев

· Боли, возникающие при постхолецистэктомическом синдроме (ПХЭС), можно разделить на:

o желчные — при изолированном нарушении функции сфинктера (кольцевидной мышцы) холедоха (общего желчного протока), которые локализуются (располагаются) в верхней части живота или правом подреберье с распространением в спину и правую лопатку;

o панкреатические — при преимущественном вовлечении в процесс сфинктера панкреатического протока, возникающие в левом подреберье с распространением в спину и уменьшающиеся при наклоне вперед;

o сочетанные желчно-панкреатические боли (при нарушении функции общего сфинктера Одди (кольцевидной мышцы, контролирующей ток желчи)) — имеют опоясывающий характер (боль возникает в виде пояса вокруг верхнего отдела живота).

· Боль может:

o начинаться после приема пищи;

o появляться в ночные часы;

o сочетаться с умеренной тошнотой и/или однократной рвотой.

· Секреторная диарея (частый жидкий стул) — связана со слишком быстрым прохождением желчных кислот (без задержки в желчном пузыре) и ранней стимуляцией кишечных пищеварительных соков.

· Диспептические (пищеварительные) явления. При их появлении можно сделать вывод о возникновении синдрома избыточного бактериального роста:

o метеоризм — повышенное газообразование;

o урчание в животе;

o вздутие живота;

o периодическая диарея.

· Нарушение нормального всасывания в 12-перстной кишке приводит к синдрому мальабсорбции (нарушению всасывания питательных веществ и витаминов в кишечнике).

o Диарея — стул становится частым (до 10-15 раз в день), зловонным, кашицеобразным или водянистым.

o Стеаторея («жирный» стул): возникает из-за нарушения всасывания в кишечнике жиров; стул становится маслянистым, с блестящим налетом, с трудом смывается со стенок унитаза.

o Снижение массы тела:

o Общая слабость, повышенная утомляемость, сонливость, снижение работоспособности.

o Гиповитаминоз (дефицит витаминов).

ДИАГНОСТИКА

1. Общий анализ крови. Могут определяться признаки инфекционно-воспалительного синдрома – разной степени увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

2. Анализ мочи. Она может быть темного цвета, что связано с выделением в нее из крови компонентов застоявшейся в желчных протоках желчи.

3. Биохимия крови. Маркерами синдрома холестаза (застоя желчи) являются повышение в крови уровня билирубина, АсАТ и АлАТ, ЛДГ и ЩФ.

4. УЗИ органов брюшной полости. Выявляет признаки воспаления органов брюшной полости, изменение их размеров, наличие в желчных протоках конкрементов, если они имеют диаметр более 4-5 см.

5. ФГДС. Позволяет диагностировать язвы желудка и ДПК, признаки воспаления слизистой оболочки этих органов, а также явлений дуодено-гастрального и гастро-эзофагеального рефлюкса.

6. Прямые рентгеноконтрастные методы исследования. Контраст вводят непосредственно в желчные пути различными способами:

o ЧЧХ, или чрескожная чреспеченочная холангиография (прокалывают кожу и под контролем УЗИ вводят иглу в желчный проток, затем через катетер вводят в его полость контрастное вещество);

o ЭРХПГ, или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (при помощи зонда для ФГДС катетеризируют большой дуоденальный сосочек и вводят в его полость контраст);

o интраоперационная холангиография (в процессе операции напрямую катетеризируют один из желчных протоков и вводят в него контраст).

7. Пероральная и внутривенная холецистография. Не являются высокоинформативными методами, поэтому применяются крайне редко – при невозможности проведения других методов диагностики.

8. Томография.

9. Радионуклидная холесцинтиграфия.

Лечения ПХЭС

Диета

Одним из главных компонентов терапии является диетическое питание.

Пищу следует принимать часто – 5-6 раз в сутки, небольшими порциями, желательно в одно и то же время. Необходимо полностью исключить жирную, жареную, соленую, острую пищу, снизить прием продуктов, содержащих холестерин (сливочное масло, жирное мясо, сало, яйца и прочие), легкоусвояемых углеводов (сладости, сдобу).

Медикаментозное лечение

С целью устранения симптомов ПХЭС могут быть использованы препараты следующих групп:

• холинолитики (атропин);
• миотропные спазмолитики (мебеверин, дротаверин);
• нитраты (нитроглицерин);
• селективные блокаторы кальциевых каналов (спазмомен);
• прокинетики (метоклопромид, домперидон и другие);
• гепатопротекторы (хофитол, галстена, гепабене);
• соли желчных кислот (урсофальк);
• антибактериальные препараты (эритромицин, кларитромицин, цефтриаксон,);
• нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол, ибупрофен);
• пребиотики (дуфалак) и пробиотики (энтерол, бифи-форм, лактовит и прочие);
• ферменты (креон, панзинорм, панкреатин, мезим);
• антациды (маалокс, гавискон и прочие);
• сорбенты (полифепан, мультисорб).

Инвазивное лечение

Проводится в случаях, когда консервативные методы терапии оказываются неэффективными или не могут быть таковыми в принципе. Применяют следующие методы вмешательств;

• эндоскопическая папиллосфинктеротомия;
• введение в сфинктер Одди токсина ботулизма;
• эндоскопическая баллонная дилатация;
• установка временного стента-катетера в стенозированные протоки.