Заворот сигмы. Клиника, диагностика, лечение.

Основные причины заворота толстого кишечника (помимо изложенных выше):

- спайки;
- беременность;
- объемные образования в малом тазу;
- состояния после оперативного вмешательства на кишечнике;

- применение препаратов, влияющих на моторику кишечника.

Заворот сигмовидной кишки (как правило, приобретенная патология):
- пациенты с нервнопсихическими расстройствами (чаще всего болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, спинальные поражения);
- пациенты, принимающие психотропные и иные препараты, угнетающие моторику кишечника;
- чрезмерное использование слабительных;
- высокое содержание клетчатки в пище;
- копростаз, хронический запор;
- мегаколон врожденный и приобретенный (например, болезнь Шагаса);
- нарушение взаиморасположения органов в малом тазу вследствие различных причин (беременность, большие опухоли яичников, асцит);
- послеоперационные спайки;
- внутренние грыжи;
- инвагинация кишечника;
- карциномы желудочно-кишечного тракта;
- врожденные кишечные мальротации;
- пупочно-мезентериальные аномалии.

Клиника

1. Остро протекающая форма:
- внезапная интенсивная схваткообразная боль с локализацией в левой половине живота;
- рвота;
- нередко - коллапс;
- быстрое развитие некроза кишечных петель с нарастанием перитонита.

2. Подостро прогрессирующая форма. Имеет постепенное начало и более легкое течение. Больные с данной формой поступают в больницу спустя 3-4 дня после появления симптомов. Как правило, в анамнезе у 50% пациентов уже наблюдались подобные приступы боли. Рвота возникает поздно. Живот вздут. При перкусии выявляется тимпанит. Ампула прямой кишки пуста и расширена.

Наряду с общими симптомами кишечной непроходимости, при завороте сигмовидной кишки присутствуют следующие типичные признаки:

- асимметрия живота с выпячиванием растянутой кишечной петли, располагающейся по косой линии, идущей слева направо, сверху вниз (косой живот Байера);
- положительный симптом Цеге-Мантейфеля.

1. Обзорная рентгенография.
1.1 Заворот сигмовидной кишки. На обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляют резко увеличенную в объеме сигмовидную кишку, доходящую до диафрагмы, с двумя уровнями жидкости: одним в проксималь­ном конце непроходимой кишки, другим - в дистальном.
2. Ирригография
2.1 Заворот сигмовидной кишки. Место заворота имеет вид "клюва" ("пикового туза"), над которым определяется значительно расширенная петля сигмы. При ориентации “клюва” в правую сторону присутствует заворот по ходу часовой стрелки, влево - в обратном направлении.

кишки.
3. Компьютерная томография - "золотой стандарт" диагностики. Исследование особенно полезно при завороте слепой и тонкой кишок. При завороте возможно выявление специфического признака "знак бури" (спираль), расширение кишки, отек брыжейки, утолщение стенки кишки.

1. Общий анализ крови:
- умеренный лейкоцитоз;
- повышение СОЭ.
Значительное повышение этих показателей указывает на некроз кишечника. Повышение гематокрита может быть связано с рвотой.
2. Биохимия:
- повышение уровня ЛДГ в период ишемии кишечника и нормализация в стадии гангрены (при полном прекращении кровотока);
- снижение уровня альбумина при недостаточности питания (характерно для пожилых пациентов, пациентов с психическими расстройствами, онкологических пациентов);
- гипокалиемия, гипохлоремия как последствия рвоты.
3. Печеночные пробы: амилаза и липаза, как правило, в норме.
4. Анализ кала: иногда выявляется примесь крови в стуле (признак некроза слизистой).
5. КЩС. Метаболический алкалоз, возникающий вследствие рвоты, по мере прогрессирования сменяется метаболическим ацидозом или разнонаправленными сдвигами в КЩС.

ЛЕЧЕНИЕ:

Общий подход
1. Декомпрессия кишечника (назогастральный зонд, газоотводная трубка - по показаниям).
2. Инфузионная терапия солевыми растворами с коррекцией нарушений электролитов, КЩС, гипопротеинемии.
3. Антибактериальная терапия:
- при вероятной лапаротомии - за 1-2 часа перед вмешательством;
- при подозрении на перфорацию или перитонит, или сепсис - немедленно.

4. Контроль сопутствующей патологии.
5. Поскольку давление на нижнюю полую вену может привести к нарушению венозного возврата, пациент должен находиться в положении на левом боку (для улучшения венозного возврата).
6. Катетер Фолея для контроля диуреза.
 Для декомпрессии завернутой петли могут применяться ректороманоскопия и фиброколоноскопия, при выполнении которых в сигмовидную кишку вводится интубационная трубка для предотвращения рецидива заворота. Трубка оставляется в кишке на 24-72 часа. Радикальная операция выполняется в плановом порядке через 7-10 дней с момента разворота.

Показания к хирургическому вмешательству:
- острая форма заворота сигмовидной кишки;
- неэффектив­ность консервативных мероприятий при подостро прогресси­рующей форме заворота.

При жизнеспособности сигмы применяются паллиативные и радикальные операции.

Паллиативные вмешательства: расправление заворота, реторсия в сочетании с мезосигмопликацией или сигмопексией.

Мезосигмопликация наиболее часто выполняется по методу Гаген-Торна: от корня брыжейки сигмы до краевого сосуда с обеих сторон брыжейки накладывается несколько поперечных швов, затем, после затягивания швов брыжейка укорачивается. Просвет и объем кишки уменьшаются.

Радикальные операции предполагают выполнение резекции сигмовидной кишки с первичным анастомозом "конец в конец", "конец в бок".

Резекция сигмы с первичным анастомозом редко применяется в случае заворота сигмы, осложненного гангреной. Это связано с высокой опасностью несостоятельности швов вследствие имеющегося нарушения микроциркуляции в стенке кишки.

Наиболее часто применяется операция Гартмана: резекция нежизнеспособного участка сигмы с ушиванием ее дистального конца и выведением проксимального противоестественного заднепроходного отверстия. После улучшения состояния больного (в среднем через 3 месяца) на втором этапе операции кишечный свищ закрывается.