Тактика при непрофузном продолжающемся гастродуоденальном кровотечении

Если состояние больного относительно стабильное, однако при эндоскопии имеются данные о продолжающемся кровотечении, необходимо попытаться остановить кровотечение эндоскопически (электрокоагуляция, инъекция раствора адреналина, аргоноплазменная коагуляция, клипирование и др.). При удачном эндоскопическом гемостазе - показано продолжить консервативную терапию в условиях хирургического отделения.

При неэффективности гемостаза на фоне артериального кровотечения показана экстренная операция.

При неэффективности эндоскопического гемостаза и при наличии венозного кровотечения или кровотечения из-под сгустка возможно продолжить интенсивную гемостатическую терапию в течение 6 часов с повторной динамической эндоскопией. При продолжающемся кровотечении - показана операция. В случае остановки кровотечения необходимо продолжить консервативную терапию.

Тактика при продолжающемся кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода и кардии

У таких пациентов необходимо останавливать кровотечение при помощи зонда Блекмора с проведением интенсивной трансфузионной терапии:

1. Возмещение дефицита ОЦК: кристаллоиды (1200,0), коллоиды (800,0), плазма 400,0), эритроцитарная масса (200,0).

2. Гемостатическая терапия: свежезамороженная плазма (400,0), аминокапроновая кислота (200,0), дицинон 4,0 X 3 раза в день, викасол 4,0 X 3 раза в день, контрикал 20 тыс. Ед X Зраза в день.

3. Препараты снижающие портальное давление: раствор нитроглицерина 1% - 1,0 на 200,0 физ. раствора дважды в день.

При неэффективности проводимой терапии показана операция: гастротомия с прошиванием варикозно-расширенных вен кардии и абдоминального отдела пищевода через внутрибрюшинный доступ.

Тактика при остановившемся кровотечении

1. Показано проведение консервативной терапии.

2. Необходимо выделить группу с высоким риском рецидива кровотечения, Эндоскопическими критериями высокого риска рецидива кровотечения являются:

-   пенетрирующие язвы (дефекты слизистой) больших размеров малой кривизны кардии и тела желудка, задней стенки двенадцатиперстной кишки, покрытые рыхлым красным тромбом;

-   «пенек» тромбированного сосуда в дне язвы.

У данной категории больных показано проведение контрольной эндоскопической ФГДС через 24 часа. При сохранении признаков высокого риска рецидива кровотечения показано срочное оперативное вмешательство. Если через 24 часа дно язвы покрыто плотно фиксированным сгустком, фибрином, то продолжают проведение консервативной терапии с динамической ФГДС.

3. Выделяют группу с низким риском рецидива кровотечения. Эндоскопическими признаками низкого риска рецидива кровотечения являются:

-   поверхностные язвы (дефекты слизистой) небольших размеров, покрытые плотно фиксированным «белым» сгустком или фибрином.

Таким пациентам назначают проведение консервативной терапии.

Показания к операции при гастродуоденальных кровотечениях

Экстренные операции: - профузное кровотечение, при неэффективности эндоскопического гемостаза.

Срочные операции: - продолжающееся неартериальное кровотечение, при неэффективности эндоскопического гемостаза в течение 6 часов

- сохранение высокого риска рецидива кровотечения в течение 24-48 часов.

З. Интраоперационная тактика

Для выбора оптимального варианта операции у больных с гастродуоденальными кровотечениями необходимо учитывать локализацию источника кровотечения, его морфо-анатомические характеристики (эрозии и разрывы слизистой, размеры язвы и опухоли, глубину поражения смежных органов), степень тяжести состояния пациента (степень компенсации кровообращения, пожилой возраст, декомпенсацию сопутствующих заболеваний). Для оценки степени тяжести пациента наиболее приемлема шкала APACHE 2. При сумме баллов более 10 предпочтительнее выполнять максимально щадящее оперативное вмешательство, ограничиваясь прошиванием или иссечением.

Тактика во время операции

Доступ. Верхняя срединная лапаротомия

Ревизия органов брюшной полости начинается с осмотра и пальпации абдоминальной части пищевода, желудка и 12-перстной кишки, затем поджелудочной железы, селезенки, печени с внепеченочными желчными протоками.

Если причиной кровотечения являются синдром Маллори-Вейса, то следует выполнить прошивание продольных трещин слизисто-подслизистого слоев кардиального отдела желудка обвивным швом.

При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка рекомендуется прошивание вен узловыми швами.

При распаде опухоли показана гастрэктомия, субтотальная резекция желудка, иссечение опухоли.

Если источником кровотечения является язва желудка, то показано выполнение резекции желудка. При тяжелом состоянии больного (более 10 баллов по шкале APACHE 2) показано иссечение язвы или прошивание сосуда в дне язвы.

Операцию заканчивают установкой назодуоденального зонда и дренированием брюшной полости.

 

47. Методы определения тяжести кровопотери при гастродуоденальных кровотечениях.

Определение степени кровопотери (необходимо для определения объема инфузионной заместительной терапии)

Степени тяжести острой кровопотери

Показатель

Тяжесть кровопотери

 

    легкая средняя тяжелая АД сист. (мм рт. ст.) ЦВД (см вод. et.) норма выше 90 ниже 90 ЦВД (см вод. ст.)   5-15 ниже 5 ниже 0 Пульс (уд/мин) до 100 до 110 выше 110 Диурез (мл/мин) 1-1,2 1-1,2 ниже 0,5 ниже 0,2 Гемоглобин (г/л) Дефицит ОЦК (%) выше 100 80-100 ниже 80 Дефицит ОЦК)%)   до 20 20-30 выше 30

Нарастание индекса Альговера свидетельствует о прогрессировании тяжести кровопотери.

Несомненно, что в экстренной ситуации целесообразна и практически применима такая система оценки кровопотери, которая по минимальному числу параметров позволяет адекватно и быстро определять тяжесть кровопотери не только в стационаре, но и на догоспитальных этапах медицинской помощи. Так, Н.А. Яицкий и соавт. разделяют острую кровопотерю на 3 степени только на основании величин АДсист и ЧСС.

К сожалению, классификации острой кровопотери, основанные только на лабораторных данных, несостоятельны ввиду невозможности применения в ранние сроки кровотечения. При массивном кровотечении в первые часы показатели гемоглобина, эритроцитов, гематокрита остаются в пределах исходных значений, так как аутогемодилюция не успевает развиться. В некоторых работах прямо указывается, что величина гематокрита отражает лишь проводимую инфузионную терапию, но не выраженность кровотечения. Уровень эритроцитов, гемоглобина и гематокрита в периферической крови в ранние сроки кровотечения (1-2-е сутки) не отражает истинной тяжести возникшей кровопотери, что затрудняет изолированное использование этих гематологических показателей на ранних этапах диагностики. Наибольшее распространение получили методы оценки тяжести кровопотери по комплексу клинических и рутинных лабораторных критериев. В современной трансфузиологии тяжесть кровопотери определяют по состоянию сознания, достаточному диурезу [более 0,5 мл/(кг х ч)], отсутствию гипервентиляции, показателям гемокоагуляции, динамике центрального венозного, пульсового и среднего динамического АД, изменению артерио-венозной разницы по кислороду. Одну из последних отечественных классификаций острой кровопотери предложил А.И. Воробьев (2002). Автор подчеркивает, что именно клинические, а не лабораторные показатели нужно считать определяющими при оценке тяжести кровопотери.

 

 

 48. Функциональные постгастрорезекционные синдромы. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Классификация рассматривает постгастрорезекционные расстройства как самостоятельный вид патологии и делит их на 2 большие группы:

1. нарушения, возникающие вследствие деструктивных анатомо-морфологических изменений после оперативного вмешательства (пептическая язва анастомоза, рецидив язвы культи желудка, рак культи желудка и т. д.);

2. нарушения, обусловленные новыми анатомо-физиологическими соотношениями, возникающими в организме в результате выключения из акта пищеварения части желудка и двенадцатиперстной кишки с ее обширной рефлексогенной зоной и выраженным гормональным профилем.

Функциональные:

а) демпинг-синдром;

 б) гипо-гипергликемический синдром;

в) энтерогенный синдром.

г) функциональный синдром приводящей петли;

д) постгастрорезекционная анемия;

е) постгастрорезекционная астения;

ж) гастростаз;

з) диарея;

к) дисфагия;

л) щелочной рефлюкс-гастрит.

Демпинг-синдром синдром, заключающийся в ускоренном перемещении содержимого желудка в кишечник без надлежащего переваривания.

Для клинической картины демпинг-синдрома характерно возникновение приступов общей слабости во время приема еды или в течение первых 15-20 минут после неё. Приступ начинается с ощущения полноты в эпигастрии и сопровождается ощущением жара, который разливается по верхней половине туловища.

Резко увеличивается потоотделение, возникает утомление, сонливость, головокружение, шум в ушах, дрожание конечностей, ухудшение зрения.

Приступы сопровождаются тахикардией, иногда одышкой, головной болью, парестезиями верхних и нижних конечностей, полиурией или вазомоторным ринитом. В конце приступа или через некоторое время после него больные часто отмечают урчание в животе и понос.

В период между приступами больные жалуются на быструю утомляемость, разбитость, снижение памяти, работоспособности, изменения настроения, раздражительность, апатию. Так же возможна резкая потеря сознания, падение