Принципы современной комбинированной антибактериальной терапии.

40. Профилактика гнойно-септических осложнений у хирургических больных. Принято различать два источника хирургической инфекции: экзогенный (внешний) и эндогенный (внутренний).

 Эндогенная инфекция встречается значительно реже экзогенной.

Общая схема профилактики послеоперационных инфекций включает комплекс противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий.

Важными составными элементами его являются предупреждение попадания в рану микробов извне, уничтожение микроорганизмов или подавление их жизнедеятельности, резкое снижение их численности в ране, удаление нежизнеспособных тканей, сгустков крови, патологического экссудата, являющихся питательной средой для микробов.

Попадание инфекции в рану с объектов внешней среды можно исключить строжайшим соблюдением правил асептики, с рук хирурга - тщательной хирургической антисептикой рук, с кожи и слизистых оболочек пациента - антисептической обработкой операционного поля. 

Выбирают препараты с универсальным, широким или относительно узким спектром действия, активные препараты против аутогенной или смешанной (аутогенной и заносной) микрофлоры, обладающие бактерицидным или бактериостатическим действием. В настоящее время предпочтение отдают спиртам: пропанолу (40-60%-пый раствор), изопропанолу (60-70%-ный раствор), этанолу (70-80%-ный раствор). По-прежнему большой популярностью пользуются препараты йода, обладающие почти универсальным действием. Для предоперационной обработки кожи разработана большая группа катиоппых поверхностно-активных веществ, в основном это - хлоргексидин, актенидип, цетавлон, цетримид, роккал, этопий, декамстоксин и др. В последние десятилетия внутрибольничные инфекции (ВБИ) становятся все более значимой проблемой здравоохранения. Источниками возбудителей ВБИ могут быть больные, медицинский персонал, лица, привлекаемые к уходу за пациентами, и посетители. Поток медицинских манипуляций непрерывно растет. Особую опасность таит в себе переливание крови и ее препаратов.

Кровь доноров обычно проверяют лишь на три инфекции: сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В, С, тогда как круг инфекций, которые могут быть переданы, значительно шире (гепатит Д, цитомогалия, листериоз, токсоплазмоз и др.).

Проверка крови на гепатит В, С, ВИЧ-инфекцию, резко снижая опасность заражения, все же не дает полной гарантии. Заражение происходит и при диагностических процедурах (пункции, зондирование, бронхо-, гастро-, цито-, эндоскопии и др.). Многие виды аппаратуры на современном этапе весьма трудно надежно дезинфицировать (аппараты для гемодиализа, искусственной вентиляции легких, бронхоскопы и др.). При лечении воспалительных процессов верхних дыхательных путей с помощью ингаляций возникает опасность инфицирования ингаляторов и интенсивного размножения грамотрицательных бактерий в жидких лекарственных формах, используемых в виде аэрозолей. При возникновении единичных случаев или вспышки ВБИ следует в кратчайшие сроки изолировать больных, выделить и идентифицировать возбудитель, провести эффективное лечение. Важное значение имеет предупреждение возможности распространения возбудителя и инфицирования других пациентов в палате и отделении. 

Особое внимание уделяется предупреждению инфицирования больного во время операции, при которой нарушаются кожный покров, анатомические взаимосвязи и кровообращение. Все это создает благоприятные условия для размножения микрофлоры в операционной ране. С учетом этих обстоятельств решают вопросы планировки и воздухообмена в операционном блоке. Операционный блок должен быть максимально отделен от других помещений лечебного корпуса. Как правило, он располагается в изолированном крыле клиники или в отдельном отсеке хирургического отделения. С точки зрения профилактики ВБИ, основным требованием являются эффективная уборка и дезинфекция помещений операционного блока, позволяющие поддерживать низкий уровень бактериальной обсемененности объектов окружающей среды. Этому же способствует подача чистого профильтрованного воздуха в операционные. Трудно поддается обеззараживанию наркозное оборудование, где в гофрированных шлангах, клапанах, тройниках и т.п. могут накапливаться и размножаться грамотрицательиые бактерии. Для предупреждения этого осложнения аппаратура для искусственной вентиляции подлежит обеззараживанию парами формальдегида по закрытому контуру после каждой операции; отдельные детали, соприкасающиеся непосредственно с больным, дезинфицируют; существуют и другие методы стерилизации. Идеальным в отношении профилактики ВБИ является использование одноразовых деталей этой аппаратуры, упакованных и простерилизованных на предприятии-изготовителе с помощью гамма-излучения. Для уничтожения всех жизнеспособных микроорганизмов перевязочный материал, большинство предметов хирургической аппаратуры и весь инструментарий подвергают стерилизации. Учитывая многообразие микробов, находящихся на коже, после ее обработки дезинфектантами возможно наличие остаточной или резидуальной микрофлоры. Большим недостатком хирургических перчаток является возможность прокола их во время операции и поступления микрофлоры кожи хирурга в операционную рану. Большое внимание уделяется микробиологической чистоте воздуха операционного блока. Для поддержания максимально низкой концентрации микроорганизмов в воздухе операционных, помимо использования коротковолнового (бактерицидного) ультрафиолетового излучения, тщательной уборки помещения и обработки поверхностей дезинфицирующими растворами, широко используют такие санитарно-технические решения, как увеличение кратности воздухообмена и подача профильтрованного кондиционированного воздуха. Для наиболее сложных операций (операции на открытом сердце, трансплантация органов и некоторые другие) создаются операционные с однонаправленным потоком воздуха. Обязательным условием воздухообмена является создание в операционных положительного давления, которое препятствует засасыванию загрязненного воздуха из других помещений операционного блока, из коридоров и отделений. Высокая скорость практически стерильного воздуха при многократном воздухообмене, отсутствие турбулентности потоков обеспечивают ограждение оперируемого от операционной бригады и препятствуют осаждению микроорганизмов на раневую поверхность, что снижает опасность инфицирования операционной раны до минимума. Для уменьшения опасности занесения возбудителя инфекции извне следует ограничить время посещений и число посетителей. В хирургическую палату желательно допускать посетителей только к лежачим больным. Ввиду высокого риска инфицирования к отделению реанимации и интенсивной терапии предъявляются высокие гигиенические и противоэпидемические требования. По данным зарубежной литературы, основная площадь должна составлять 40 м2 на одну койку. Половина этой площади отводится под палаты, 30% - для вспомогательных помещений и 20% - для внутренних коммуникаций. Довольно большая площадь на одного больного обусловлена необходимостью проведения экстренных диагностических и лечебных процедур, а также для эффективной дезинфекции помещений.

41. Пилородуоденальный стеноз. Клиника, диагностика, лечение.  Формирование стеноза происходит в результате рубцевания язвы, вследствие сдавления двенадцатиперстной кишки воспалительным инфильтратом, обтурации просвета кишки отеком слизистой оболочки, пилороспазмом или опухолью желудка. Причины и степень сужения определяются с помощью гастродуоденоскопии и биопсии и рентгенологического исследования. В ответ на затруднение эвакуации из желудка мышечная оболочка его гипертрофируется. В дальнейшем сократительная способность мышц ослабевает, наступает расширение желудка (гастрэктазия). Клиническая картина и диагностика.

В клиническом течении стеноза различают три стадии:

I стадия — компенсации,

II стадия — субкомпенсации

III стадия — декомпенсации.

Стадия компенсации не имеет выраженных клинических признаков. На фоне обычных симптомов язвенной болезни больные отмечают в эпигастральной области после приема пищи продолжительные боли, чувство тяжести и полноты; изжогу, отрыжку. Эпизодически бывает рвота, приносящая облегчение больному, с выделением значительного количества желудочного содержимого.

В стадии субкомпенсации чувство тяжести и полноты в эпигастрии усиливается, появляется отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц вследствие длительной задержки пищи в желудке. Часто беспокоят коликообразные боли, связанные с усиленной перистальтикой желудка, сопровождающейся урчанием в животе. Почти ежедневно возникает обильная рвота. Нередко больные вызывают ее искусственно. Рвотные массы содержат примесь непереваренной пищи. Характерно снижение массы тела. При осмотре живота у худощавых больных видна волнообразная перистальтика желудка, меняющая контуры брюшной стенки. Натощак определяется "шум плеска" в желудке.

В стадии декомпенсации прогрессируют гастростаз, атония желудка. Перерастяжение желудка приводит к истончению его стенки, потере возможности восстановления моторно-эвакуаторной функции. Отмечается многократная рвота. Чувство распирания в эпигастральной области становится тягостным, заставляет больных вызывать рвоту искусственно или промывать желудок через зонд. Рвотные массы (несколько литров) содержат зловонные, разлагающиеся многодневной давности остатки пищи. Больные с декомпенсированным стенозом обычно истощены, обезвожены, адинамичны, их беспокоит жажда. Отмечается уменьшение диуреза. Кожа сухая, тургор ее снижен. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Через брюшную стенку у похудевших больных могут быть видны контуры растянутого желудка. Толчкообразное сотрясение брюшной стенки рукой вызывает "шум плеска" в желудке.

При рентгенологическом исследовании

в I стадии выявляют несколько расширенный желудок, усиление его перистальтики, сужение пилородуоденальной зоны. Полная эвакуация контрастной массы из желудка замедлена на срок до 6—12 ч.

Во II стадии желудок расширен, натощак содержит жидкость, перистальтика его ослаблена. Пилородуоденальная зона сужена. Через 6—12 ч в желудке выявляют остатки контрастного вещества; эвакуация содержимого происходит через 24 ч и позже.

В III стадии желудок резко растянут, натощак в нем большое количество содержимого. Перистальтика резко ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч.

Степень сужения пилородуоденальной зоны определяют при эндоскопическом исследовании.

В I стадии отмечается рубцово-язвенная деформация с сужением пилородуоденальной зоны до 1 — 0, 5 см;

во II стадии желудок растянут, пилородуоденальная зона сужена до 0,5—0,3 см за счет резкой рубцовой деформации. Перистальтическая активность снижена.

В III стадии желудок достигает огромных размеров, появляется атрофия слизистой оболочки.

Гипокалиемия (концентрация К+ ниже 3,5 ммоль/л) клинически проявляется мышечной слабостью. Снижение уровня К+ в плазме до 1, 5 ммоль/л может привести к параличу межреберных мышц и диафрагмы, остановке дыхания и сердечной деятельности. При гипокалиемии наблюдаются понижение артериального давления (преимущественно диа-столического), нарушение ритма сердечных сокращений, расширение границ сердца, систолический шум на его верхушке. На ЭКГ выявляют удлинение интервала Q—T, уменьшение амплитуды и уплощение зубца Т, появление зубца U.

Наряду с этим у больных возникает выраженная гипохлоремия. Нарушение содержания электролитов в крови влияет на нервно-мышечную возбудимость. В тяжелых случаях на фоне гипохлоремии развивается желудочная тетания — общие судороги, тризм, сведение кистей рук ("рука акушера" — симптом Труссо), подергивание мышц лица при поколачивании в области ствола лицевого нерва (симптом Хвостека).

Лечение. Больным с признаками обострения язвенной болезни при компенсированном и субкомпенсированном стенозе проводят курс консервативного противоязвенного лечения в течение 2—3 нед. В то же время корригируют водно-электролитные и белковые нарушения. Риск операции снижается.

Больные с компенсированным стенозом могут быть оперированы после короткого (5—7 дней) периода интенсивного противоязвенного лечения.

Больные с субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом, имеющие выраженные расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, нуждаются в более тщательной комплексной предоперационной подготовке, в которую должны быть включены следующие мероприятия.

1. Нормализация водно-электролитных нарушений (введение растворов декстрана, альбумина, протеина, сбалансированных растворов, содержащих ионы К, Na, C1. 

2. Парентеральное или зондовое энтеральное питание

3. Противоязвенное лечение по полной программе.

4. Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желудочного содержимого через зонд).

Хирургическое лечение. При компенсированном стенозе при достаточной проходимости пилородуоденальной зоны может быть выполнена селективная проксимальная ваготомия.

 Если во время операции через стенозирован-ный участок не удается провести толстый желудочный зонд, то ваготомию дополняют дуоденопластикой или пилоропластикой. При субкомпенсиро-ванном стенозе, когда сохранена сократительная способность мышц желудка, показана ваготомия с дренирующей желудок операцией.

Резекция половины желудка или антрумэктомия со стволовой ваготомией показаны при декомпенсированном стенозе и при язвах II типа, когда наряду с пилородуоденальным стенозом имеется язва желудка.