Заворот тонких кишок. Клиника, диагностика, лечение.

Заворот кишок - перекрут петли кишки вокруг оси брыжейки с нарушением ее кровоснабжения и проходимости.
Наиболее часто встречаются завороты сигмовидной кишки и тонкого кишечника. Они могут быть частичными и полными.

Под полным заворотом понимают перекручивание петли кишки и брыжейки на 270-360°.

Возникновение заворота в значительной степени связано со следующими факторами:
- состояние брыжейки и особенности ее прикрепления;
- наличие рубцовых изменений, которые обуславливают сближение между собой кишечных петель и удлинение участка кишки и брыжейки вследствие застоя и растяжения;
- фиксация петель кишечника и брыжейки спайками.
Поворот петли происходит вокруг оси брыжейки и при ее достаточной длине. Степень перекрута различна - от 90° до одного-двух полных оборотов. Чем сильнее перекручивание, тем больше нарушаются проходимость петли и ее питание.

Способствующие завороту кишок факторы:
- повышение внутрибрюшного давления при физическом напряжении (поднятие тяжестей);
- усиление перистальтики при переполнении кишечника неудобоваримой пищей в больших объемах, особенно после длительного голодания;
- запоры.

 

Тонкий кишечник
Практически все завороты тонкой кишки связаны с врожденными аномалиями. Основная из не связанных с врожденными аномалиями причин - приобретенные спайки брюшной полости.
Заворот тонкой кишки чаще происходит по ходу часовой стрелки. Длина вовлеченных в процесс кишечных петель различна. Возможен и тотальный заворот тонкой кишки.

Клинические критерии диагностики

рвота; вздутие живота; запор; ассиметрия живота; каловая рвота; отсутствие симптомов раздражения брюшины; пальпируемое образование в проекции кишечника; шум плеска; тимпанит при перкуссии живота; дегидратация; тахикардия; боль в животе; усиление перистальтики

Cимптомы, течение

Типично острое начало. Появляется интенсивная боль в брюшной полости.

Боль может иметь различную локализацию: эпигастральная или пупочная область, правая половина, нижние отделы живота.
Вслед за болью возникает рефлекторная рвота съеденной накануне пищей. Затем рвота становится частой и обильной, рвотные массы представлены застойным кишечным содержимым. На поздних стадиях заворота рвота приобретает каловый характер.
При тонкокишечном завороте всегда присутствует задержка стула и газов.

В некоторых случаях в первые часы заболевания может наблюдаться акт дефекации за счет содержимого дистального отдела кишечника.

Больные находятся в тяжелом состоянии, которое прогрессивно ухудшается.

Язык сухой и обложеный налетом грязного цвета.

При пальпации в начале заворота живот безболезнен и не вздут. У худощавых больных иногда удается прощупать узловатый конгломерат петель кишечника.

При перкуссии в отлогих местах брюшной полости выявляется своеобразный выпот.
При ау­скультации определяется усиление перистальтики, постепенно ослабевающее с увеличением сроков заболевания.

Одновременно появляется шум плеска (симптом Склярова).
При неполных заворотах во время болевого приступа, как правило, наблюдается вздутие живота и видна перистальтика.

Диагностика

1. Обзорная рентгенография.
2. Оральное контрастирование (применяется только при подозрении на непроходимость тонкого кишечника):
- препятствие прохождению контраста;
- раздувшиеся петли тонкого кишечника;
- понижение наполнения толстого кишечника.

3. Компьютерная томография - "золотой стандарт" диагностики. Исследование особенно полезно при завороте слепой и тонкой кишок. При завороте возможно выявление специфического признака "знак бури" (спираль), расширение кишки, отек брыжейки, утолщение стенки кишки.

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови:
- умеренный лейкоцитоз;
- повышение СОЭ.
Значительное повышение этих показателей указывает на некроз кишечника. Повышение гематокрита может быть связано с рвотой.

2. Биохимия:
- повышение уровня ЛДГ в период ишемии кишечника и нормализация в стадии гангрены (при полном прекращении кровотока);
- снижение уровня альбумина при недостаточности питания (характерно для пожилых пациентов, пациентов с психическими расстройствами, онкологических пациентов);
- гипокалиемия, гипохлоремия как последствия рвоты.

3. Печеночные пробы: амилаза и липаза, как правило, в норме.

4. Анализ кала: иногда выявляется примесь крови в стуле (признак некроза слизистой).

5. КЩС. Метаболический алкалоз, возникающий вследствие рвоты, по мере прогрессирования сменяется метаболическим ацидозом или разнонаправленными сдвигами в КЩС.

Лечение

Общий подход
1. Декомпрессия кишечника (назогастральный зонд, газоотводная трубка - по показаниям).
2. Инфузионная терапия солевыми растворами с коррекцией нарушений электролитов, КЩС, гипопротеинемии.
3. Антибактериальная терапия:
- при вероятной лапаротомии - за 1-2 часа перед вмешательством;
- при подозрении на перфорацию или перитонит, или сепсис - немедленно.

4. Контроль сопутствующей патологии.
5. Поскольку давление на нижнюю полую вену может привести к нарушению венозного возврата, пациент должен находиться в положении на левом боку (для улучшения венозного возврата).
6. Катетер Фолея для контроля диуреза.

 

При завороте тонкой кишки показано только хирургическое вмешательство – расправление заворо­та.
Если перитонит отсутствует, нежизнеспособные кишечные петли резецируются и формируется межкишечный анастомоз.
При наличии перитонита накладывается двуствольная илеостома с восстановлением целостности кишечника через 2-3 месяца.