Хронический бронхит. Этиология, патогенез. Классификация. Клиническая и инструментальная диагностика нарушения бронхиальной проходимости. Осложнения. Лечение.

Можно говорить о хроническом бронхите (ХБ), если у пациента имеется кашель более двух лет и вьщеление мокроты не менее трех месяцев подряд. ХОБЛ — это экологически опосредованное заболевание (в ответ на повреждающее воздействие факторов внешней среды), характеризующееся частично необратимым ограничением воздушного потока.

Н. Р. Палеев при определении ХБ подчеркивает следующие важные особенности: 1) диффузный характер поражения бронхиального дерева: 2) хроническое течение с периодами обострений и ремиссий; 3) доминирующие клинические симптомы — кашель, мокрота, одышка. ЭТИОЛОГИЯ. Этиологическими факторами следует признать: курение, загрязнение окружающей среды — воздушные поллютанты, профессиональные вредности, инфекция (Н. influenzae, S. pneumoniae, М. catarrhalis P. aeruginosa микоплазм, хламидий, легионелл. Причинами тяжелого обострения хронического обструктивного бронхита могут быть: • инфекция трахеобронхиального дерева; • пневмония; • сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма; • легочная эмболия; • спонтанный пневмоторакс; • неконтролируемая кислородотерапия; • лекарственные препараты(наркотики, транквилизаторы, БАБ, диуретики); • нарушения обмена веществ (диабет, электролитные нарушения); • пониженное питание; • терминальные стадии болезней легких (утомление дыхательных мышц); • другие болезни (желудочно-кишечное кровотечение). ПАТОГЕНЕЗ. Неблагоприятные воздействия внешней среды, курение влияют на состояние ресничек мерцательного эпителия трахеи и бронхов, происходит их перерождение в плоский неороговевающий эпителий. С другой стороны, нарушается мукоцилиарный барьер, увеличивается количество слизи, меняются ее физико-коллоидные свойства — она становится более вязкой. Теряется ее антимикробная и антивирусная активность. Инфекция создает постоянный воспалительный процесс в бронхах, что приводит к развитию соединительной ткани, развитию пневмосклероза, эмфиземы легких. На ранних стадиях ХБ отмечается ограничение воздушного потока с развитием не полностью обратимой бронхиальной обструкции, которая в дальнейшем становится необратимой. Основные клетки воспаления — нейтрофилы, Т-лимфоциты, макрофаги; из медиаторов воспаления следует отметить интерлейкин 8, фактор некроза опухоли (ФНО-я), лейкотриены В4.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

1. Хронический необструктивный бронхит (протекает с выделением слизистой мокроты и без вентиляционных нарушений).

2. Хронический гнойный необструктивный бронхит (протекает с постоянным или периодическим выделением гнойной мокроты и без вентиляционных нарушений).

3. Хронический обструктивный бронхит (протекает с выделением слизистой мокроты и стойкими обструктивными нарушениями вентиляции).

4. Хронический гнойный обструктивный бронхит (протекает с выделением гнойной мокроты и стойкими обструктивными нарушениями вентиляции).

Особые формы: геморрагический, фибринозный.

Фазы: ремиссии, обострения.

ДИАГНОСТИКА. Исследование газового состава и кислотно-основного состояния крови позволяет определить степень дыхательной недостаточности (ДН). Так, при ДН II в крови снижается парциальное давление 02 (гипоксемия), при ДН III — повышается С02 (гиперкапния). Функциональное исследование функции внешнего дыхания. Спирогра-

фия — «золотой стандарт» в диагностике ХОБ. При хронической бронхиальной обструкции отмечается стойкое снижение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), индекса Тиффно (соотношение ОФВ'/ЖЕЛ), мощности выдоха. Обструкция малых дыхательных путей проявляется изменением структуры общей емкости легких (ОЕЛ) — увеличивается объем закрытия и остаточный объем легких (ООЛ) при нормальной спирограмме и нормальном трахеобронхиальном сопротивлении.

Ключевой признак диагностики ХБ — соотношение объема форсированного выдоха за 1 сек. (FEV) к жизненной емкости легких (FVC) менее 70%, постбронхолитический FEV менее 80%. Основные положения диагностики ХОБ: 1) диагноз ХОБ ставится на основании данных о наличии продолжительного воздействия факторов риска и наличии не полностью обратимой бронхообструкции; 2) пациенты, имеющие хронический кашель с отделением мокроты и длительно подвергавшиеся воздействию факторов риска, должны быть в обязательном порядке обследованы на предмет наличия бронхиальной обструкции (даже при отсутствии у них одышки).

Осложнения: эмфизема легких; кровохаркание; дыхательная недостаточность — ДН; хроническое легочное сердце — ХЛС; вторичная легочная гипертензия; бронхоэктазы.

ЛЕЧЕНИЕ 1. По возможности устранение или уменьшение воздействия факторов риска. 2. При обострении — стационарное лечение. 3. Вакцинация: против гриппа на 50% снижает заболеваемость и смертность; 4. С целью устранения гипоксемии при обострении ХБ назначаются ингаляции кислорода (1—3 л/мин.) через носовые канюли или 24— 35% кислород через маску 5. Бронхолитики. - производные теофиллина (метилксантины); - М-холинолитики (особенно при эмфизематозном типе бронхиальной обструкции); - бета-адреномиметики. Для уменьшения бронхиальной обструкции используется также ипратропиум бромид (атровент). Назначается по 2 ингаляционные дозы 4 раза в день. 6. Если базисная бронхолитическая терапия не контролирует состояние больного, ему проводится пробное лечение глюкокортикоидами (лучше ингаляционные) в течение 2 недель — 3 месяцев. Если произошло увеличение показателей бронхиальной проходимости — увеличение ОФВ1 не менее чем на 15%, то лечение можно продлить до 6 мес. (бо- лее 6 мес. — эффективность значительно снижается). Эффективной кортикостероидная терапия бывает редко. В подобных случаях требуется исключение БА. 7. Антиоксиданты (витамины А, Е и др.), адаптанты (настойка женьшеня, китайского лимонника и др.). 8. Антагонисты кальция при легочной гипертензии: верапамил — 120—160 мг/сут.; нифедииин — 30—40 мг/сут. 11. При наличии соответствующей аппаратуры коррекция хронической дыхательной недостаточности проводится на дому с помощью оксигенотерапии. Предпочтительна длительная (18 час. в сутки), малопоточная кислородотерапия (около 2 литров в мин.) в течение месяцев, лет.