Хроническая сердечная недостаточность. Лечение. Режим. Лечебное питание. Основные группы лекарственных препаратов.

ЛЕЧЕНИЕ.

Немедикаментозная терапия. Включает в себя:

1. Психический покой. Восстановление полноценного нормального сна.

2. Рекомендации по диете. На сегодняшний день носят весьма конкретный характер. Основные позиции заключаются в следующем:

• При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной соли (NaCl), причем тем большее, чем выраженнее симптомы болезни и застойные явления:

I ФК — не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCI);

II ФК — плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCI);

III ФК — плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (менее 1,0 г NaCI).

• Может быть рекомендована диета Карреля: 0,8 литра молока + 150 г бессолевого хлеба + 100 г фруктового сока + 100 мл 20% глюкозы. Калиевая диета: в рацион включаются продукты, богатые калием (печеный картофель, баклажаны, кабачки, бананы, изюм, курага и др.) + 1,5 г/сут. NaCI (соотношение K/Na 8:1).

• Ограничение потребления жидкости актуально только в ситуациидекомпенсированного тяжелого течения ХСН, требующего в/в введения диуретиков. В других случаях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2 л/сутки (минимум приема жидкости — 1,5 л/сут).

• Пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белка.

NB! Прирост веса более 2 кг за 1—3 дня при неизменившемся рационе питания свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации.

Сегодня контроль массы тела пациентов с ХСН или контроль трофологического статуса приобретает важнейшее значение.

• Трофологический статус. Характеризует состояние здоровья и физического развития организма, связанное с питанием. Необходимо различать следующие патологические состояния у пациета с ХСН: ожирение, избыточный вес, нормальный вес, кахексия. Наличие ожирения или избыточного веса ухудшает прогноз больного ХСН. Во всех

случаях индекса массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2 требуется ограничение ка- лорийности питания. Патологическая потеря массы тела — явные или субклинические признаки — обнаруживается у 50% больных ХСН. Прогрессивное уменьшение массы тела, обусловленное потерей как жировой ткани, так и мышечной массы, называется сердечной кахексией.

• Применение пробиотиков. В ряде работ продемонстрировано увеличение концентрации эндотоксина Грамм «—» бактерий в крови пациентов с ХСН по мере нарастания ФК, а также уменьшение количества Грамм «—» лакто- и бифидобактерий и рост числа условно патогенных грамотри-цательных микроорганизмов (клебсиелл, энтеробактеров, эшерихий). Для пациентов с высокими ФК ХСН можно рекомендовать оценку микрофлоры кишечника и в случае выявления изменений — применение селективной деконтаминации (фторхинолоны) с последующим назначением пробиотиков.

• Алкоголь. Алкоголь строго запрещен для больных с алкогольной кардиопатией. У пациентов с ишемическим генезом ХСН употребление до 20 мл этанола в сутки может способствовать улучшению прогноза. Для всех остальных больных ХСН ограничение приема алкоголя имеет вид обычных рекомендаций.

3. Режим физической активности. Физическая реабилитация рекомендуется всем пациентам с I—IV ФК ХСН при условии ее стабильного течения. Физическая реабилитации противопоказана при активном миокардите, стенозе клапанных отверстий, цианотических врожденных пороках сердца, нарушениях ритма высоких градаций, приступах стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ. Основным для выбора режима нагрузок является определение исходной толерантности при помощи 6-минутного теста. Для пациентов, прошедших менее 150м (III—IV ФК ХСН), а также имеющих выраженный дефицит массы тела, кахексию, общепринятые физические нагрузки не показаны. На первом этапе рекомендуется выполнять упражнения для тренировки мышц

вдоха и выдоха — дыхательные тренажеры (Threshold IMT и Threshold PEP, дыхательный тренажер Фролова и др.) с созданием дополнительного сопротивления на вдохе и выдохе. Через 3—4 недели дыхательных упражнений увеличивается толерантность к физическим нагрузкам, улучшается качество жизни, замедляется прогрессия кахексии, улучшается течение ХСН.

Методика проведения физических нагрузок в форме ходьбы проводится в несколько этапов.

I этап. Продолжительность этапа 6—10 недель. Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения — 25 мин/1 км. Расстояние — 1 км. При стабильной клинической картине возможен переход ко второму этапу.

II этап. Продолжительность этапа 12 недель. Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения — 20 мин/1 км. Расстояние — 2 км. При стабильном клиническом состоянии — переход на постоянную форму занятий.

4. Вакцинация. Нет доказательств влияния вакцинации на исходы ХСН. Тем не менее использование вакцины против гриппа и гепатита В является целесообразным.

5. Путешествия. Не рекомендуется пребывание в условиях высокогорья, высоких температур, влажности. Желательно проводить отпуск в привычной климатической зоне. При выборе транспорта предпочтение от- дается непродолжительным (до 2—2,5 часов) авиационным перелетам.

6. Курение. Абсолютно однозначно — не рекомендуется всем пациентам сХСН.

7. Социальная активность и работа. Больной должен участвовать в общественной жизни, заниматься научной, творческой деятельностью. Следует поощрять эти виды работы.

8. Сексуальная активность. Ограничения актуальны для больных IV ФК ХСН. Для пациентов с ХСН I—III ФК риск развития декомпенсации при регулярной половой активности носит весьма умеренный характер.

9. Контрацепция. При ХСН риск материнской смертности высок, ус- пешная беременность маловероятна. Рекомендована гормональная контрацепция (особенно третьего поколения, поскольку риск повышения АД и тромбообразования минимальный).

Медикаментозное лечение.

I. Основные средства — это лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН (степень доказанности А):

1. ИАПФ, которые показаны всем больным ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

2. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА), которые применяются в основном случаях непереносимости иАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией, а также плюс к иАПФ; у пациентов с ХСН, у которых эффективность одних иАПФ недостаточна.

3. БАБ — нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху» (дополнительно) к иАПФ.

4. Антагонисты рецепторов к альдостерону, применяемые вместе с иАПФ и БАБ у больных с выраженной ХСН (III—IV ФК) и пациентов, перенесших в прошлом ИМ.

5. Диуретики — показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме.

6. Сердечные гликозиды — в малых дозах. При мерцательной аритмии они остаются средством «первой линии», а при синусовом ритме и ишемической этиологии ХСН применение требует осторожности и контроля.

7. Этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот (эйкозопентанаиковой и доксозогексаноиковой) — Омакор.

II. Дополнительные средства, эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказанности В):

• статины, рекомендуемые к применению у всех больных с ишемической этиологии ХСН; кроме того, обладающие способностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами ИБС.

• непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у большинства больных ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии, а также у пациентов с ХСН и синусовым ритмом.

III. Вспомогательные средства

• периферические вазодилататоры (ПВД) — нитраты, применяемые только при сопутствующей стенокардии;

• антагонисты кальция, блокаторы медленных кальциевых каналов (АК, БМКК) — длительнодействующие дигидропиридины при упорной стенокардии и стойкой АГ, плохо корригируемой легочной гипертензии и выраженной клапанной регургитации;

• антиаритмические средства (кроме БАБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях;

• аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесенного ИМ;

• негликозидные инотропные стимуляторы — при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией.