Язвенная болезнь. Этиология. Мультифакторность патогенеза. Клиника. Диагностика. Лечение. Показания к хирургическому лечению. Санаторно-курортное лечение.

38.

ЯБ — это самостоятельное (первичное) хроническое рецидивирующее заболевание гастродуоденальной области с образованием язв желудка и 12-перстной кишки.

ЭТИОЛОГИЯ. Инфицирование Н. pylori. Острые и хронические психоэмоциональные стрессовые ситуации. Алиментарный фактор (нарушение режима питания стимулирует избыточное образование НС1, это может способствовать реализации ульцерогенного действия других этиологических факторов). Курение, алкоголь, кофе. Лекарственные препараты (аспирин, НПВП (прежде всего индометацин), глюкокортикоиды, резерпин).

Факторы, предрасполагающие к развитию ЯБ: наследственная предрасположенность; наличие 0(1) группы крови; генетический дефицит в желудочной слизи фукогликопротеинов — основных гастропротекторов; нарушение продукции секреторного IgA; отсутствие 3-й фракции холинэстеразы; отсутствие кишечного компонента и снижение индекса В щелочной фосфатазы и др.

Способствуют ЯБ: хронические заболевания бронхолегочной системы, сердечно-сосудистой системы, цирроз печени, заболевания pancreas.

ПАТОГЕНЕЗ. В настоящее время принято считать, что ЯБ развивается вследствие нарушения равновесия между факторами агрессии и факторами защиты слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки в сторону преобладания факторов агрессии.

Факторы агрессии: Н. pylori; Гиперпродукция НС1 и пепсина; Проульцерогенные алиментарные факторы; Обратная диффузия водородных ионов; Гастродуоденальная дисмоторика, дуоденогастральный рефлюкс; Снижение моторики желудка и длительная задержка желудочного содержимого; Ускорение моторно-эвакуаторной функции желудка; Аутоиммунная агрессия (не всеми признается).

Защитные факторы: • Защитный слизистый барьер имеет два компонента: первая «линия защиты» — слой видимой нерастворимой слизи; вторая «линия защиты» — слой эпителиальных клеток слизистой оболочки. Первый слой — основной слой цитопротекции. • Активная регенерация поверхностного эпителия. • Оптимальное кровоснабжение слизистой оболочки. • Антродуоденальный кислотный тормоз. • Локальный синтез защитных простагландинов, эндорфинов, энкефалинов и др. медиаторов защиты. • Противоульцерогенные алиментарные факторы (овсяная, гречневая крупа, соевая, кукурузная мука, молоко, творог).

Патогенез ЯБ по Я. Д. Витебскому. По его мнению, в основе развития ЯБ лежат хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП) и дуоденальная гипертензия. При субкомпенсированной ХНДП (истощение моторики 12-перстной кишки и повышение в ней давления) развивается функциональная недостаточность привратника, антиперистальтические движения 12-перстной кишки, эпизодический сброс дуоденального щелочного содержимого с желчью в желудок. В связи с необходимостью его нейтрализации повышается продукция НС1, и кислое желудочное содержимое поступает в 12-перстную кишку, вызывая вначале развитие дуоденита, затем язвы. При декомпенсированной ХНДП (истощение моторики 12-перстной кишки, дуоденальный стаз) наблюдается постоянное зияние привратника и заброс дуоденального содержимого в желудок, где доминирует щелочное содержимое и проявляется ульцерогенное действие желчи.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. боль локализуется в эпигастральной области: при язве желудка — преимущественно в центре или слева от срединной линии; при язве 12-перстной кишки и пилорического отдела — в эпигастрии справа от срединной линии. Язвы кардиального отдела желудка: боль локализуется за грудиной или слева от нее — прекардиальная или область верхушки сердца.По отношению ко времени приема пищи различают: • ранние боли (через 0,5—1 час. после еды) — ЯБ желудка; • поздние боли (через 1,5—2 часа после еды) — ЯБ в антральном отделе и 12-перстной кишке; • голодные боли (через 6—7 часов после еды) — ЯБ в антральном отделе и 12-перстной кишке; • ночные боли (в ночное время) — ЯБ в антральном отделе и 12-перстной кишке;

У половины больных боли небольшой интенсивности, тупого характера, у 30% — острые интенсивные боли. Могут быть ноющие, режущие, схваткообразные боли. Для ЯБ характерна периодичность появления боли: тощаковая боль — прием пищи облегчает боль; затем, в зависимости от локализации, ранние или поздние боли. Длительность боли — по мере эвакуации пищи из желудка и 12-перстной кишки. Диспепсический синдром. Изжога — наиболее частый и характерный симптом ЯБ. Отрыжка. Характерна отрыжка кислым, чаще бывает при язве желудка, чем 12-перстной кишки. Тошнота и рвота — симптомы обострения ЯБ. Рвота возникает на «высоте» болей, рвотные массы с кислым содержимым. У 50% больных наблюдаются запоры, особенно в период обострения.

Чрезвычайно характерны признаки вегетативной дисфункции: холодные, влажные ладони, мраморность кожи и дистальных отделов конечностей; тенденция к брадикардии и артериальной гипотензии; вегетативная лабильность. Язык обычно чистый; обложенность языка указывает на сопутствующий гастрит, а также наблюдается при выраженных запорах. При неосложненной язве — болезненность при пальпации в эпига-

стрии, зоне Шоффара, положительный симптом Менделя — локальное напряжение передней брюшной стенки (более характерное для ЯБ 12-перстной кишки).

Язва кардиального отдела желудка. Чаще болеют мужчины старше 45 лет. Боли через 15—20 мин. после еды, локализуются за грудиной у мечевидного отростка; очень часто иррадиируют в область сердца, могут расцениваться как ангинальные. Необходим дифференциальный диагноз со стенокардией. Основной признак — связь с приемом пищи; болевой синдром выражен слабо; часто — изжога, отрыжка, рвота за счет недостаточности пищеводного сфинктера; частое сочетание ЯБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагитом; наиболее частое осложнение — кровотечение.

Язва малой кривизны желудка — самая частая локализация язв в желудке у пациентов старше 40 лет, нередко у пожилых и стариков. Боли слева от срединной линии в эпигастрии через 1—1,5 часа после еды, прекращаются после эвакуации пищи из желудка; иногда могут быть поздние, ночные и голодные; интенсивность их умеренная, возможно появление очень интенсивных болей. Часто изжога, тошнота, реже рвота; желудочная секреция в норме, может быть повышена или снижена; в 14% — кровотечение; в 8—10% — малигнизация. Принято считать, что малигнизируются язвы, расположенные у изгиба малой кривизны.

Язва большой кривизны желудка встречается редко, преимущественно у мужчин старшего возраста. Симптоматика такая же, как и при язве желудка. В 50% случаев язвы оказываются злокачественными. Язва антрального отдела составляет 10—16%; преимущественно у молодых. Симптоматика сходна с ЯБ 12-перстной кишки. Всегда необходимо проводить дифференциальный диагноз с первично-язвенной формой рака у лиц пожилого возраста (излюбленная локализация рака желудка); 15—20% осложняются кровотечением.

Язва пилорического канала составляет 3—8%. Упорное течение заболевания; выраженный болевой синдром, характерны приступообразные боли; у 1/3 больных — боли поздние, ночные, голодные, однако у многих больных они не связаны с приемом пищи. Часто рвота, упорная изжога, слюнотечение; при длительном течении, частом рецидивировании осложняются стенозом привратника; кроме того, могут быть перфорация, пенетрация в pancreas; в 38% случаев — малигнизация.

Язва луковицы 12-перстной кишки. Передняя стенка — лица моложе 40 лет, чаще мужчины. Боли в эпигастрии справа, поздние, ночные, голодные, утром натощак; рвота бывает редко. Характерна сезонность. Положительный симптом Менделя. Наиболее частое осложнение — перфорация. Задняя стенка — основная симптоматика такая же, как и при локализации на передней стенке. Часто сочетается с гипомоторной дискинезией желчного пузыря, спазмом сфинктера Одди. Наиболее частое осложнение — пенетрация в pancreas с развитием реактивного панкреатита; в гепатодуоденальную связку. Постбульбарные язвы — 5—7% всех язв; наиболее часто у мужчин в возрасте старше 40—60 лет (начинается на 5—10 лет позже по сравнению с дуоденальной язвой).

Множественные язвы — составляют 5—10% больных ЯБ. Вначале язва в 12-перстной кишке, затем в желудке (через несколько лет). Развитие наоборот — желудок, затем 12-перстной кишка — крайне редко. Клинические особенности: присоединение язвы в желудке резко ухудшает течение заболевания: боли в эпигастрии становятся интенсивными, сочетаются ранние и поздние боли; после еды, даже небольшого количества, чувство переполнения, давления в желудке; выраженная изжога, часто рвота; выраженная гиперсекреция НС1. Характерны осложнения — рубцовый стеноз приврат-

ника, пилороспазм, кровотечение, перфорация. Длительно незаживающие язвы — не рубцующиеся в течение 2 мес.

ДИАГНОСТИКА. Общий анализ крови, мочи — б/о. Может быть эритроцитоз. Кал на скрытую кровь троекратно (для исключения кровотечения). В анализе желудочного содержимого (в качестве стимулятора необходимо использовать пентагастрин, при его отсутствии — гистамин): секреторная функция желудка повышена в 100% при ЯБ 12-перстной кишки; повышена, в норме, реже снижена — при ЯБ желудка.

ФГДС — признаки обострения ЯБ: язва имеет округлую или овальную форму, иногда полигональную или щелевидную; края язвы — с четкими границами, отечны, гиперемированы; край язвы, обращенный к кардиальному отделу желудка, несколько подрыт и нависает над дном язвы; дистальный край более пологий; дно язвы покрыто фибринозными наложениями. В биоптате — детрит, скопление слизи с примесью лейкоцитов, эритроцитов, клеток слущенного эпителия; вокруг язвы — картина острого воспаления (отек, инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, расширение сосудов).

Рентгенологическое исследование. Выделяют: 1) Прямые признаки (признак один) — симптом «язвенной ниши» — ограниченный выступ с депо бария на контуре желудка или 12-перстной кишки. 2) Косвенные признаки: задержка бариевой массы (стойкое контрастное пятно); задержка или ускорение пассажа бария из желудка; конвергенция складок в местах расположения язвы; дуоденогастральный, желудочнопищеводный рефлюкс, недостаточность кардии; локальные спазмы желудка и 12-перстной кишки; симптом «указующего перста» де Кервена — циркулярное втяжение мышц желудка на противоположной стороне от язвы. Иногда это очень ценный рентгенологический симптом, особенно когда язва непосредственно не выявляется. Деформация желудка и 12-перстной кишки — в период ремиссии единственный признак ЯБ.

ЛЕЧЕНИЕ. Применение диеты с механическим и химическим щажением оправдано лишь при симптомах обострения ЯБ. Предусматривается обязательное 5—6-разовое питание, пищу готовят на пару. По мере исчезновения субъективных признаков болезни показана диета без механического щажения. Пищу дают в вареном, не протертом виде (мясо, рыба куском, каши рассыпчатые, овощи не протертые), добавляют салат из зелени петрушки. Следует избегать слишком строгих ограничений, учитывая привычки и вкус больного, индивидуальную непереносимость отдельных видов пищи.

Целесообразно прекратить курение — это сокращает сроки рубцевания и снижает частоту обострений болезни. Употребление алкоголя должно быть уменьшено; Прекращают прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

Если ЯБ не ассоциирована с Н. pylori, медикаментозная терапия проводится в зависимости от ее локализации. Антропилородуоденальная зона: ИПП (или Н2-блокатор или м-холинолитик) + антацид; ИПП (или Н2-блокатор или м-холинолитик)+ сукральфат. Медиогастральные язвы: ИПП + сукральфат; Н2-блокатор (или м-холинолитик) + сукральфат; метоклопрамид + сукральфат.

Подавление избыточной продукции соляной кислоты.Периферические М-холиноблокаторы Лучше селективные — гастроцепин 25—50 мг утром + 50 мг перед сном.

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина. - циметидин 200 мг х 3 р. + 400 мг на ночь или 400 мг х 2 р. в день. - ранитидин 150 мг х 2 р. в день или 300 мг на ночь; - фамотидин 20 мг х 2 р. в день или 40 мг на ночь.

Ингибиторы (блокаторы) протоновой помпы омепразол (омез) назначается 20—40 мг

1 раз в день (утром или вечером) или по 20 мг 2 р. в день. Эквивалентными дозами ИПП являются пантопразол 40 мг; лансопра-зол 30 мг; омепразол 20 мг; рамепразол 20 мг; эзомепразол 20 мг.

Цитопротекторы. Сукральфат (вентер)На поврежденной поверхности слизистой оболочки образует защитный слой; усиливает синтез бикарбонатных ионов в антральном отделе желудка и секрецию слизи. Назначается по 1 т. х 3 р. в день за 30—40 мин. до еды + 1 т. на ночь. Де-нол (вентрисол) Связывается с белками на дне язвы и образует защитную пленку, которая повышает устойчивость слизистой к действию НО. Стимулирует синтез простагландинов и секрецию бикарбонатов. Обладает антипепсиновой активностью. Кроме того, де-нол — антимикробный препарат в отношении Н. pylori. Назначается по 1 т. (120 мг) х 3 р. в день за 30— 40 мин. и 1 т. на ночь или по 2 т. х 2 р. в день. Курс лечения 4—8 недель.

Восстановление моторно-эвакуаторной функции. Метоклопрамид (реглан, церукал) 10 мг х 3—4 р. в день или 10 мг в/м х 2 р. в день; сульпирид (эглонил) 50 мг х 3—4 р. В день или 100 мг в/м х 2 р. в день.

Средства, влияющие на тканевый обмен, так называемые репаранты — облепиховое масло, солкосерил, масло шиповника и др. — довольно широко используют в терапии ЯБ.

Общие показания к хирургическому лечению, независимо от локализации язвы: • осложнения: стеноз, перфорация, кровотечение, пенетрация; • продолжительные рецидивирующие кровотечения, несмотря на адекватную терапию (Н2-блокаторы, омепразол и др.); • обострения рецидивов язвы после перенесенного осложнения (ушитая перфоративная язва или язвенное кровотечение), несмотря на непрерывный прием Н2-блокаторов и курсов антихеликобактерной терапии; • не сам факт длительного нерубцевания язвы, а частые обострения, не предупреждаемые своевременным лечением противоязвенными препаратами или больной предпочитает хирургическое лечение медикаментозному.

 

Особенности течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от локализации (язва кардиального отдела, пилоро-бульбарного отдела, постбульбарные язвы) и возраста (ювенильные и язвы у пожилых). Инструментальная диагностика.

ЯБ — это самостоятельное (первичное) хроническое рецидивирующее заболевание гастродуоденальной области с образованием язв желудка и 12-перстной кишки.

Язва кардиального отдела желудка. Чаще болеют мужчины старше 45 лет. Боли через 15—20 мин. после еды, локализуются за грудиной у мечевидного отростка; очень часто иррадиируют в область сердца, могут расцениваться как ангинальные. Необходим дифференциальный диагноз со стенокардией. Основной признак — связь с приемом пищи; болевой синдром выражен слабо; часто — изжога, отрыжка, рвота за счет недостаточности пищеводного сфинктера; частое сочетание ЯБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагитом; наиболее частое осложнение — кровотечение.

Язва малой кривизны желудка — самая частая локализация язв в желудке у пациентов старше 40 лет, нередко у пожилых и стариков. Боли слева от срединной линии в эпигастрии через 1—1,5 часа после еды, прекращаются после эвакуации пищи из желудка; иногда могут быть поздние, ночные и голодные; интенсивность их умеренная, возможно появление очень интенсивных болей. Часто изжога, тошнота, реже рвота; желудочная секреция в норме, может быть повышена или снижена; в 14% — кровотечение; в 8—10% — малигнизация. Принято считать, что малигнизируются язвы, расположенные у изгиба малой кривизны.

Язва большой кривизны желудка встречается редко, преимущественно у мужчин старшего возраста. Симптоматика такая же, как и при язве желудка. В 50% случаев язвы оказываются злокачественными. Язва антрального отдела составляет 10—16%; преимущественно у молодых. Симптоматика сходна с ЯБ 12-перстной кишки. Всегда необходимо проводить дифференциальный диагноз с первично-язвенной формой рака у лиц пожилого возраста (излюбленная локализация рака желудка); 15—20% осложняются кровотечением.

Язва пилорического канала составляет 3—8%. Упорное течение заболевания; выраженный болевой синдром, характерны приступообразные боли; у 1/3 больных — боли поздние, ночные, голодные, однако у многих больных они не связаны с приемом пищи. Часто рвота, упорная изжога, слюнотечение; при длительном течении, частом рецидивировании осложняются стенозом привратника; кроме того, могут быть перфорация, пенетрация в pancreas; в 38% случаев — малигнизация.

Язва луковицы 12-перстной кишки. Передняя стенка — лица моложе 40 лет, чаще мужчины. Боли в эпигастрии справа, поздние, ночные, голодные, утром натощак; рвота бывает редко. Характерна сезонность. Положительный симптом Менделя. Наиболее частое осложнение — перфорация. Задняя стенка — основная симптоматика такая же, как и при локализации на передней стенке. Часто сочетается с гипомоторной дискинезией желчного пузыря, спазмом сфинктера Одди. Наиболее частое осложнение — пенетрация в pancreas с развитием реактивного панкреатита; в гепатодуоденальную связку. Постбульбарные язвы — 5—7% всех язв; наиболее часто у мужчин в возрасте старше 40—60 лет (начинается на 5—10 лет позже по сравнению с дуоденальной язвой).

Множественные язвы — составляют 5—10% больных ЯБ. Вначале язва в 12-перстной кишке, затем в желудке (через несколько лет). Развитие наоборот — желудок, затем 12-перстной кишка — крайне редко. Клинические особенности: присоединение язвы в желудке резко ухудшает течение заболевания: боли в эпигастрии становятся интенсивными, сочетаются ранние и поздние боли; после еды, даже небольшого количества, чувство переполнения, давления в желудке; выраженная изжога, часто рвота; выраженная гиперсекреция НС1. Характерны осложнения — рубцовый стеноз приврат-

ника, пилороспазм, кровотечение, перфорация. Длительно незаживающие язвы — не рубцующиеся в течение 2 мес.

ДИАГНОСТИКА. Общий анализ крови, мочи — б/о. Может быть эритроцитоз. Кал на скрытую кровь троекратно (для исключения кровотечения). В анализе желудочного содержимого (в качестве стимулятора необходимо использовать пентагастрин, при его отсутствии — гистамин): секреторная функция желудка повышена в 100% при ЯБ 12-перстной кишки; повышена, в норме, реже снижена — при ЯБ желудка.

ФГДС — признаки обострения ЯБ: язва имеет округлую или овальную форму, иногда полигональную или щелевидную; края язвы — с четкими границами, отечны, гиперемированы; край язвы, обращенный к кардиальному отделу желудка, несколько подрыт и нависает над дном язвы; дистальный край более пологий; дно язвы покрыто фибринозными наложениями. В биоптате — детрит, скопление слизи с примесью лейкоцитов, эритроцитов, клеток слущенного эпителия; вокруг язвы — картина острого воспаления (отек, инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, расширение сосудов).

Рентгенологическое исследование. Выделяют: 1) Прямые признаки (признак один) — симптом «язвенной ниши» — ограниченный выступ с депо бария на контуре желудка или 12-перстной кишки. 2) Косвенные признаки: задержка бариевой массы (стойкое контрастное пятно); задержка или ускорение пассажа бария из желудка; конвергенция складок в местах расположения язвы; дуоденогастральный, желудочнопищеводный рефлюкс, недостаточность кардии; локальные спазмы желудка и 12-перстной кишки; симптом «указующего перста» де Кервена — циркулярное втяжение мышц желудка на противоположной стороне от язвы. Иногда это очень ценный рентгенологический симптом, особенно когда язва непосредственно не выявляется. Деформация желудка и 12-перстной кишки — в период ремиссии единственный признак ЯБ.

 

 

Симптоматическая терапия:

1. Жаропонижающие средства.

2. Отхаркивающие средства. Выделяют: - группу амброксола: лазолван, амбробене и др.; - группу ацетилцистеина: АЦЦ (эффективность низкая), флуимуцил (600 мг/сут.) и др.; - группу карбоцистеина: мукодин, мукопромт, бромкатар, флуифорт и др. Препараты данной группы усиливают действие антибиотиков, доза последних может быть снижена на 20%. Кроме того, при отмене флуифорта эффект сохраняется в течение 1 недели. Кроме того, в качестве отхаркивающих препаратов используют мукалтин, бромгексин, бронхолитин и др.; отвары отхаркивающих трав: мать-и-мачеха, термопсис, солодка, алтей, багульник, подорожник и др., горячее щелочное питье. При сухом надсадном кашле — противокашлевые препараты (либексин, тусупрекс и др.).

3. Иммуномодулирующая терапия (Т-активин, тималин, левамизол и др.). Ее назначают при пневмонии на фоне хронического бронхита, при затяжном течении. 4. Эффективны адаптанты — женьшень, китайский лимонник и др.; витаминотерапия.

5. Оксигенотерапия. Проводится поточным методом, с 30% содержанием кислорода во вдыхаемой смеси, предварительным подогревом кислорода до температуры тела.

6. Физиотерапевтическое лечение: коротковолновая диатермия, парафин-озокеритовые аппликации, ЛФК, массаж и др.

 

39. Язвенная болезнь. Диетотерапия. Медикаментозное лечение.

Применение диеты с механическим и химическим щажением оправдано при симптомах обострения ЯБ. Предусматривается обязательное 5—6-разовое питание, пищу готовят на пару. Пищу дают в вареном, не протертом виде добавляют салат из зелени петрушки. в фазе ремиссии больные сохраняют дробное питание, исключая острые, маринованные и копченые продукты. Целесообразно прекратить курение Употребление алкоголя

Если ЯБ не ассоциирована с Н. pylori, медикаментозная терапия проводится в зависимости от ее локализации. Антропилородуоденальная зона: ИПП (или Н2-блокатор или м-холинолитик) + антацид; ИПП (или Н2- блокатор или м-холинолитик)+ сукральфат. Медиогастральные язвы: ИПП + сукральфат; Н2-блокатор (или м-холинолитик) + сукральфат; метоклопрамид + сукральфат.

Принципы традиционной медикаментозной терапии включают:

• активное подавление Н. pylori (эрадикационная терапия);

• подавление избыточной продукции НС1 и пепсина или их нейтрализация и адсорбция;

• восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и 12-перстной кишки;

• усиление продукции защитной слизи и щелочных секретов;

• купирование воспалительно-дистрофических изменений в слизистой оболочке.

Периферические М-холиноблокаторы гастроцепин 25—50 мг утром + 50 мг перед сном.

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина. ранитидин 150 мг х 2 р. в день или 300 мг на ночь; фамотидин 20 мг х 2 р. в день или 40 мг на ночь.

блокаторы протоновой помпы омез назначается 20—40 мг 1 раз в день

Антациды: алмагель, фосфалюгель, гастал, маалокс Назначают спустя 1,5—2 часа после еды, а также утром натощак и перед сном.