IV. Инсулины и аналоги инсулинов

На определенном этапе препараты инсулинов начинают получать

до 30-40 % пациентов с СД-2. Показания для инсулинотерапии при

СД-2 приведены в начале п. 7.4. Наиболее частый вариант перевода

пациентов с СД-2 на инсулинотерапию заключается в назначении

инсулина пролонгированного действия (инсулин НПХ, гларгин или

детемир) в комбинации с принимаемыми таблетированными саха-

роснижающими препаратами. В ситуации, когда уровень гликемии

натощак не удается контролировать назначением метформина или

последний противопоказан, пациенту назначается вечерняя (на ночь)

инъекция инсулина. При невозможности контролировать при помощи

таблетированных препаратов как тощаковую, так и постпранди-

альную гликемию, пациент переводится на моноинсулинотерапию.

Обычно, при СД-2 инсулинотерапия ведется по так называемой ≪традиционносхеме≫,

которая подразумевает назначение фиксированных

доз инсулина пролонгированного и короткого действия.

15.Особенности лечения больных сахарным диабетом при беременности, оперативных вмешательствах.

Целью лечения ГСД и истинного СД во время беременности является

достижение следующих лабораторных показателей:

гликемия натощак < 5—5,8 ммоль/л;

гликемия через 1 ч после еды < 7,8 ммоль/л;

гликемия через 2 ч после еды < 6,7 ммоль/л;

среднее значение дневного гликемического профиля < 5,5 ммоль/л;

уровень HbAlc при ежемесячном контроле, как у здоровых (4—6 %).

При СД-1, как и вне беременности, женщина должна получать

интенсивную инсулинотерапию, однако уровень гликемии во время

беременности рекомендуется оценивать 7—8 раз в сутки. При невозможности

достижения нормогликемической компенсации на фоне

обычных инъекций, необходимо рассмотреть вопрос о переводе пациентки

на инсулинотерапию при помощи дозатора инсулина.

На первым этапе лечения ГСД назначается диетотерапия, заключающаяся

в ограничении суточного калоража примерно до 25 кКал/кг

фактического веса, в первую очередь за счет легкоусваиваемых углеводов

и жиров животного происхождения, а также расширение физических

нагрузок. Если на фоне диетотерапии не удается достичь поставленных

целей лечения, пациентке необходимо назначить интенсивную

инсулинотерапию. Любые таблетированные сахароснижающие препараты

(ТСП) при беременности противопоказаны. На инсулинотерапию

оказывается необходимым переводить около 15 % женщин.

16.Диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома: этиология, патогенетические механизмы, клиническая картина, неотложные мероприятия.

Диабетический кетоацидоз (ДКА) — декомпенсация СД-1, обусловленная

абсолютным дефицитом инсулина, при отсутствии своевременного

лечения заканчивающаяся кетоацидотической комой (КК)

и смертью.

Этиология

Причиной ДКА является абсолютный дефицит инсулина. Той или

иной выраженности ДКА определяется у большинства пациентов

на момент манифестации СД-1 (10—20 % всех случаев ДКА).

У пациента с установленным диагнозом СД-1 ДКА может развиться

при прекращении введения инсулина, зачастую самим пациентом

(13 % случаев ДКА), на фоне сопутствующих заболеваний, в первую

очередь, инфекционных, при отсутствии увеличения дозы инсулина

(30-40 %).

Патогенез

В основе патогенеза ДКА лежит абсолютный дефицит инсулина в сочетании

с повышением продукции контринсулярных гормонов, таких

как глюкагон, катехоламины и кортизол. В результате происходит

значительное усиление продукция глюкозы печенью и нарушение ее

утилизации периферическими тканями, нарастание гипергликемии

и нарушение осмолярности внеклеточного пространства. Дефицит

инсулина в сочетании с относительным избытком контринсулярных

гормонов при ДКА приводит к высвобождению в циркуляцию свободных

жирных кислот (липолиз) и их несдерживаемому окислению

в печени до кетоновых тел ф-гидроксибутират, ацетоацетат, ацетон),

в результате чего развивается гиперкетонемия, а в дальнейшем метаболический

ацидоз. В результате выраженной глюкозурии развивается

осмотический диурез, обезвоживание, потеря натрия, калия

и других электролитов

Развитие ДКА в зависимости от вызвавшей его причины может занимать

от нескольких недель до суток. В большинстве случаев ДКА

предшествуют симптомы декомпенсации диабета, но иногда они

могут не успеть развиться. Клинические симптомы ДКА включают

полиурию, полидипсию, похудение, разлитые боли в животе (≪диабетический

псевдоперитонит≫), дегидратацию, выраженнуюслабость,

запах ацетона изо рта (или фруктовый запах), постепенное помутнение

сознания. Истинная кома при ДКА в последнее время в силу

ранней диагностики развивается относительно редко. При физикаль-

ном исследовании выявляются признаки обезвоживания; снижение

тургора кожи и плотности глазных яблок, тахикардия, гипотония.

В далеко зашедших случаях развивается дыхание Куссмауля. Более

чем у 2 5% пациентов с ДКА развивается рвота, которая по цвету

может напоминать кофейную гущу.

Диагностика

Базируется на данных клинической картины, указаниях на наличие

у пациента СД-1, а также данных лабораторного исследования. Для

ДКА характерна гипергликемия > 15-20 (в ряде случаев незначительная),

кетонурия, метаболический ацидоз, гиперосмолярность

Лечение

Лечение ДКА подразумевает регидратацию, коррекцию гипергликемии,

электролитных расстройств, а также лечение заболеваний,

вызвавших декомпенсацию диабета. Лечение наиболее оптимально

проводить в реанимационном отделении специализированного

лечебного учреждения. У взрослых пациентов без тяжелой сопутствующей

сердечной патологии еще на догоспитальном этапе в качестве

первоочередной меры с целью регидратации рекомендуется введение

изотонического раствора (0,9 % NaCl) ориентировочно со скоростью

литр в час (около 15—20 мл на килограмм веса в час). Полное возмещение

дефицита жидкости, которое при ДКА составляет 100—200 мл

на кг веса, должно быть достигнуто в пределах первых суток лечения.

При сопутствующей сердечной или почечной недостаточности

этот период времени должен быть увеличен. Для детей рекомендуемый

объем изотонического раствора для регидратационной терапии

составляет 10-20 мл на кг массы тела в час, при этом за первые 4 часа

он не должен превысить 50 мл на кг веса. Полную регидратацию

рекомендуется достигнуть примерно через 48 часов. После того как на

фоне параллельно проводимой инсулинотерапии уровень гликемии

снизится примерно до 14 ммоль/л, переходят на переливание 10 %

раствора глюкозы, которым и продолжается регидратация.

В настоящее время принята концепция ≪малыхдоз≫инсулинапри

лечении ДКА. Используется только инсулин короткого действия.

Наиболее оптимально использование внутривенного введения инсу-

лина. Внутримышечное введение инсулина, которое менее эффективно,

возможно только при умеренной тяжести ДКА, при стабильной

гемодинамике и при невозможности проведения внутривенной терапии.

В последнем случае инъекции делаются в прямую мышцу живота,

при этом на инсулиновый шприц надевается игла для внутримышечных

инъекций (для надежного внутримышечного попадания),

и по этой игле инсулин набирается из флакона в шприц.

Возможно несколько вариантов внутривенного введения инсулина.

Во-первых, инсулин может вводиться ≪врезинку≫инфузионной

системы, при этом необходимое количество инсулина набирается

в инсулиновый шприц, после чего в него добирается 1 мл изотонического

раствора. Вплоть до достижения уровнем гликемии 14 ммоль/л

ежечасно пациенту вводится по 6—10 Ед инсулина короткого действия;

в дальнейшем (параллельно со сменой регидратационного раствора

с изотонического на 10 % глюкозу) в зависимости от ежечасно определяемых

показателей гликемии доза инсулина снижается до 4—8 Ед в час.

Рекомендованная скорость снижения уровня гликемии не должна

превышать 5 ммоль/л в час. Другой вариант внутривенной инсулинотерапии

подразумевает использование перфузора. Для приготовления

раствора для перфузора исходят из соотношения: к 50 Ед инсулина

короткого действия добавляется 2 мл 20 % раствора альбумина человека,

после чего добавляется 50 мг 0,9 % изотонического раствора.

В случае, если выбран внутримышечный путь введения инсулина,

исходно вводится 20 Ед инсулина короткого действия, после чего ежечасно

по 6 Ед, а после достижения уровнем гликемии 14 ммоль/л доза

снижается до 4 Ед в час. После полной стабилизации гемодинамики

и компенсации кислотно-основных нарушений пациент переводится

на подкожные инъекции инсулина.

Как указывалось, несмотря на значительный дефицит калия в организме

(общая потеря 3—6 ммоль/кг), при ДКА его уровень до начала

инсулинотерапии может быть несколько повышен. Тем не менее,

начало переливания раствора хлорида калия рекомендуется проводить

одновременно с началом инсулинотерапии, если уровень калия

плазмы меньше 5,5 ммоль/л. Успешная коррекция дефицита калия

происходит только на фоне нормализации рН. При низком рН поступление

калия внутрь клетки значительно снижено, в связи с этим,

по возможности дозу переливаемого хлорида калия желательно адаптировать

к конкретному показателю рН.

17.Гиперосмолярная кома: этиология, патогенетические механизмы, клиническая картина, современные подходы к терапии.

Гиперосмолярная кома (ГОК) — редкое острое осложнение СД-2, развивающееся

вследствие выраженной дегидратации и гипергликемии на

фоне отсутствия абсолютного дефицита инсулина, сопровождающееся

высокой летальностью.

Этиология

ГОК, как правило, развивается у пожилых пациентов с СД-2. Такие

пациенты чаще всего одиноки, живут без ухода, пренебрегают своим

состоянием и самоконтролем и принимают недостаточно жидкости.

Часто к декомпенсации приводят инфекции (синдром диабетической

стопы, пневмонии, острый пиелонефрит), нарушения мозгового

кровообращения и другие состояния, в результате которых пациенты

плохо передвигаются, не принимают сахароснижающие препараты

и жидкость.

Патогенез

Нарастающая гипергликемия и осмотический диурез обусловливают

выраженную дегидратацию, которая по указанным выше причинам

не восполняется извне. Результатом гипергликемии и дегидратации

является гиперосмол я рность плазмы. Неотъемлемым компонентом

патогенеза ГОК является относительный дефицит инсулина и избыток

контринсулярных гормонов, тем не менее, сохраняющейся при

СД-2 остаточной секреции инсулина оказывается достаточно для

подавления липолиза и кетогенеза, вследствие чего не происходит

развития кетоацидоза.

В ряде случаев может определяться умеренной выраженности ацидоз

как результат гиперлактатемии на фоне тканевой гипоперфузии. При

выраженной гипергликемии для сохранения осмотического баланса

в цереброспинальной жидкости увеличивается содержание натрия,

поступающего из клеток головного мозга, куда в обмен попадает

калий. Нарушается трансмембранный потенциал нервных клеток.

Развивается прогрессирующее помрачение сознания в сочетании

с судорожным синдромом (рис. 7.10).

Эпидемиология

На ГОК приходится 10—30 % острых гипергликемических состояний

у взрослых и пожилых пациентов с СД-2. Примерно в 2/з случаев ГОК

развивается у лиц с недиагностированным до этого СД.

Клинические проявления

Особенностями клинической картины гиперосмолярной комы являются:

комплекс признаков и осложнений дегидратации и гипоперфузии:

жажда, сухость слизистых, тахикардия, артериальная

гипотензия, тошнота, слабость, шок;

— фокальные и генерализованные судороги;

— лихорадка, тошнота и рвота (40-65 % случаев);

— из сопутствующих заболеваний и осложнений часто встречаются

тромбозы глубоких вен, пневмония, нарушения мозгового

кровообращения, гастропарез.

Диагностика

Базируется на данных клинической картины, возрасте пациента

и анамнезе СД-2, выраженной гипергликемии при отсутствии кето-

нурии и кетоацидоза.

 

Гликемия > 30-40 ммоль/л

Кетонурия +

Эффективная осмолярность, мОсм/кг > 350

Уровень сознания стопор/кома

Лечение

Лечение и мониторинг при ГОК, за исключением некоторых особенностей,

не отличаются от таковых, описанных для кетоацидотической

диабетической комы (п. 7.7.1):

• больший объем начальной регидратации 1,5—2 л за 1-й час; 1 л — за

2-й и 3-й час, далее по 500 мл/ч изотонического раствора хлорида

натрия;

потребность во введении калийсодержащих растворов, как правило,

больше, чем при кетоацидотической коме;

инсулинотерапия аналогична таковой при КК, но потребность

в инсулине меньше и уровень гликемии необходимо снижать не

быстрее, чем на 5 ммоль/л в час во избежание развития отека

мозга;

введения гипотонического раствора (NaCl 0,45 %) лучше избегать

(только при выраженной гипернатриемии: > 155 ммоль/л и/или

эффективной осмолярности > 320 мОсм/л);

во введении бикарбоната нет необходимости (только в специализированных

реанимационных отделениях при ацидозе с рН < 7,1).

18.Лактацидоз и лактацидотическая кома: основные причины, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение.

 

Лактацидоз – состояние метаболического ацидоза, которое возникает в результате повышенного содержания в крови молочной кислоты. Молочнокислый ацидоз не является специфичным осложнением сахарного диабета. Это состояние имеет полиэтиологическую природу. Развитие лактацидоза может быть спровоцировано различными заболеваниями и состояниями, которые сопровождаются гипоксией тканей, а также повышением интенсивности образования и снижением утилизации лактата. В случаях, сопровождающихся гипоксией тканей, развивается лактацидоз типа А. Это может быть при кардиогенном, эндотоксическом, гиповолемическом шоке, анемии, отравлении угарным газом, при эпилепсии или феохромоцитоме. При патологических состояниях, характеризующихся усилением образования и снижением утилизации лактата, развивается лактацидоз типа В1. Это характерно для почечной или печеночной недостаточности, онкологических заболеваний и гемобластозов, тяжелых инфекций, декомпенсированного сахарного диабета. Лактацидоз типа В2 развивается при применении бигуанидов, отравлении метанолом или этиленгликолем, цианидами, при избыточном парентеральном введении фруктозы. Возможно также развитие лактацидоза типа В3, что имеет место при наследственных нарушениях обмена веществ, например, при дефиците глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы или метилмалоновой ацидемии.

 

Лактат является продуктом метаболизма, который непосредственно участвует в обмене углеводов. Лактат, вместе с пируватом является субстратом для синтеза глюкозы в процессе неоглюкогенеза. Образование лактата увеличивается при развитии гипоксии, когда угнетается аэробный и активируется анаэробный гликолиз. Конечным продуктом анаэробного гликолиза является молочная кислота. При этом лактат синтезируется в организме быстрее, чем превращается в пируват, и утилизируется в процессе неоглюкогенеза. В норме соотношение лактата и пирувата выражается как 10: 1.

 

Более частое развитие лактацидоза при сахарном диабете объясняется тем, что часто возникающая его декомпенсация способствует состоянию хронической гипоксии в результате повышения уровня гликированого гемоглобина, который обладает повышенным сродством к кислороду.

Клиника

Лактацидоз первоначально проявляется повышенной утомляемостью, нарастающей слабостью, сонливостью, тошнотой, рвотой. Данные симптомы напоминают декомпенсацию сахарного диабета. Главным симптомом, который может стать причиной подозрения в отношении лактацидоза, является появление мышечных болей, которые вызваны накоплением в них молочной кислоты. Выраженный метаболический ацидоз у больных сахарным диабетом может развиться буквально за несколько часов. Обычно его признаками являются дыхание Куссмауля, расширение периферических сосудов, резкое снижение артериального давления, нарушения сердечного ритма, спутанность сознания, ступор или кома. Причиной летального исхода при лактацидозе является, как правило, острая сердечно-сосудистая недостаточность или паралич дыхательного центра.

 

Лабораторные и инструментальные методы диагностики

При биохимическом исследовании крови отмечается высокое содержание молочной кислоты, наличие признаков декомпенсированного метаболического ацидоза. При исследовании показателей кислотно-щелочного состояния отмечается увеличение анионового интервала.

 

В норме уровень лактата в венозной крови составляет 0,5–2,2 ммоль/л, в артериальной – 0,5–1,6 ммоль/л. Если уровень лактата в сыворотке крови составляет выше 5,0 ммоль/л, то это свидетельствует о лактацидозе. Если уровень лактата составляет 2,2–5,0 ммоль/л, а pH артериальной крови при этом менее 7,25, то это тоже говорит в пользу лактацидоза. Дифференциальная диагностика прежде всего проводится с диабетическим кетоацидозом.

 

Лечение

Лечение прежде всего должно быть направлено на борьбу с шоком, гипоксией, ацидозом, электролитными нарушениями. Необходимо провести коррекцию углеводных расстройств, а также терапию сопутствующих заболеваний, которые могли явиться причиной развития молочнокислого ацидоза. Наиболее эффективным методом для выведения избытка молочной кислоты из организма является гемодиализ. При этом используется безлактатный буфер. Для устранения избытка СО2, который образуется в организме в результате ацидоза, проводится искусственная гипервентиляция легких. С этой целью больной должен быть интубирован.

 

При снижении рСО2 до 25–30 мм рт. ст. происходит восстановление внутриклеточного рH в гепатоцитах и кардиомиоцитах, что улучшает метаболизм и способствует снижению уровня лактата в крови. Для снижения образования лактата необходимо повышение активности таких ферментов, как пируватдегидрогеназа и гликогенсинтетаза. Это достигается внутривенной инфузией глюкозы в количестве 5 – 12,5 г /ч в сочетании с инсулином короткого действия, доза которого составляет 2–4 – 6 ЕД ежечасно. Помимо этих мероприятий необходимым является назначение вазо– и кардиотонических препаратов, с учетом гемодинамических параметров. Четырехпроцентный гидрокарбонат натрия применяется при рН ‹ 7,0. Данный препарат вводится однократно очень медленно внутривенно капельно в объеме 100 мл.

 

19.Гипогликемии и гипогликемическая кома: провоцирующие факторы, клиническая картина, неотложные мероприятия.

Гипогликемия — снижение уровня глюкозы в сыворотке крови (<2,2—

2,8 ммоль/л), сопровождающее клинический синдром, характеризующийся

признаками активации симпатической нервной системы

и/или дисфункцией центральной нервной системы. Гипогликемия

как лабораторный феномен не тождественен понятию ≪гипогликеми-

ческая симптоматика≫, посколькулабораторныеданныеиклиническая

картина не всегда совпадают.

Этиология

— Передозировка препаратов инсулина и суль-

фонилмочевины; недостаточный прием пищи,

прием алкоголя, физические нагрузки на фоне

неизменной сахароснижающей терапии и/или

без дополнительного приема углеводов.

— Автономная нейропатия с гастропарезом,

почечная недостаточность, надпочечниковая

недостаточность, гипотиреоз, печеночная недостаточность,

злокачественные опухоли.

— Нарушение техники введения инсулина.

— Артифициальная гипогликемия

Основные клинические

проявления

Адренергические симптомы: тахикардия, мидриаз;

беспокойство, агрессивность; дрожь, холодный

пот, парестезии; тошнота, сильный голод, гиперсаливация;

диарея, обильное мочеиспускание.

Нейрогликопенические симптомы: астения, снижение

концентрации внимания, головная боль,

чувство страха, спутанность сознания, дезориентация,

поведенческие нарушения, нарушение

сознания, судороги, преходящие параличи, кома

Лечение

При легкой гипогликемии прием углеводов

внутрь (наиболее эффективны сладкие напитки),

при тяжелой гипогликемии: 50 мл 40 % р-ра глюкозы

в/в и/или глюкагон (в/м или п/к)

Глюкагон вводится

(как правило, приготовленным в заводских условиях наполненным

шприцем) внутримышечно или подкожно. Через несколько минут

уровень гликемии благодаря индукции глюкагоном гликогенолиза

нормализуется. Однако это происходит не всегда: при высоком уровне

инсулина в крови глюкагон неэффективен.

20.Гипопитуитаризм: этиология, клиника, диагностика, принципы лечения.

Гипоталамо-гипофизарная недостаточность (гипопитуитаризм)

— клинический синдром, развивающийся в результате деструкции

аденогипофиза с последующим снижением продукции тропных гормонов

и нарушением деятельности периферических эндокринных

желез

Этиология

Опухоли, оперативные вмешательства и облучение

гипоталамо-гипофизарной области, апоплексия

гипофиза (синдром Шиена-Симмондса), инфиль-

тративные заболевания (саркоидоз, гемохроматоз),

тяжелая черепно-мозговая травма, синдром ≪пустого

≫турецкогоседла, врожденныеинаследственные

Синдромы

Патогенез

Вследствие дефицита тропных гормонов гипофиза

наступает вторичная гипофункция коры надпочечников,

щитовидной и половых желез. Дефицит

гормона роста

Основные

Клинические

Проявления

Определяются возрастом развития заболевания,

а также набором и тяжестью дефицита гормонов

аденогипофиза

1. Парциальный гипопитуитаризм (вторичным

гипотиреозом, гипогонадизмом и гипокортициз-

мом, в различных сочетаниях + дефицит ГР)

2. Пангипопитуитаризм при синдроме Шиена-

Симмондса (синдром ≪7А≫): Аменорея, Агалактия,

потеря Аксиллярного оволосения, депигментация

Ареол, ≪Алебастровая≫бледностьигипотрофия

кожи, Апатия, Адинамия

3. Гипофизарный нанизм

Диагностика

1. Анамнез (оперативные вмешательства и проч.)

2. Вторичный гипокортицизм: АКТГ4↓, кортизол ↓,

тест с инсулиновой гипогликемией

3. Вторичный гипотиреоз: ТТГ↓ или в норме, T4↓

4. Вторичный гипогонадизм: Л Г/ФСГ↓,

5. Дефицит ГР: ГР↓, ИРФ-1↓, тест с инсулиновой

Гипогликемией

Лечение

1. При возможности устранение причины заболевания (удаление

опухоли гипофиза или гипоталамуса).

2. Заместительную гормонотерапию начинают с компенсации вторичного

гипокортицизма препаратами кортикостероидов (см. п. 4.5).

Назначение тиреоидных гормонов до компенсации гипокортицизма

может привести к развитию острой надпочечниковой недостаточ-

ности. Недостаточность половых желез компенсируется с помощью

эстрогенов, прогестинов и препаратов тестостерона. Гипотиреоз компенсируется

препаратами левотироксина.

3. В основе патогенетической терапии гипофизарного нанизма

лежит заместительная терапия препаратами генно-инженерного

человеческого ГР (0,07—0,1 ЕД/кг массы тела ежедневно подкожно

в 20.00-22.00 часа). Для лечения дефицита ГР у взрослых рекомендуемые

дозы препарата составляют 0,125—0,25 ЕД/кг).

21.Акромегалия, гигантизм (этиология, патогенез, клиника, диагностика, тактика лечения).

Акромегалия и гигантизм — тяжелые, хронические нейроэндокрин-

ные заболевания, возникающие вследствие избыточной продукции

гормона роста (ГР) аденомой гипофиза (соматотропиномой). Эти

два заболевания являются возрастными вариациями одного и того

же патологического процесса, конкретные клинические проявления

которого определяются степенью завершенности остеогенеза.

Этиология

В 99 % случаев аденома гипофиза, секретирую-

щая ГР

 

Патогенез

Гипертрофия и гиперплазия внутренних

органов, связанная с преимущественным

разрастанием мезенхимальных тканей и последующими

дистрофическими изменениями.

Диспропорциональный периостальный рост

костей скелета. Нарушение углеводного обмена

Основные

Клинические

Проявления

Изменения внешности весьма характерны и в подавляющем большинстве

случаев именно они позволяют заподозрить акромегалию.

Характерно огрубение черт лица, связанное с увеличением надбровных

дуг, скуловых костей, нижней челюсти. Отмечается гипертрофия

мягких тканей лица: носа, губ, ушей. Увеличение нижней челюсти

ведет к изменению прикуса (прогнатизм) за счет расхождения межзубных

промежутков (диастема). Язык увеличен (макроглоссия), на

нем часто видны отпечатки зубов. Изменение внешности развивается

достаточно медленно, так что пациент сам его не замечает (рис. 2.6).

Кроме того, происходит увеличение размеров кистей и стоп (пациенты

часто указывают на увеличение размера обуви, порой значительное)

(рис. 2.7). При гигантизме, в отличие от акромегалии, происходит

увеличение линейного роста.,

Потливость,

артралгии, спланхномегалия с органной

недостаточностью, головные боли, синдром

апноэ во сне, гипофизарная недостаточность,

хиазмалъный синдром, сахарный диабет, доброкачественные

и злокачественные опухоли

(полипоз кишечника), многоузловой зоб и др.

Диагностика

1. Повышение базального уровня ГР выявляют у большинства

пациентов с развернутой клинической картиной акромегалии.

2. Оральный глюкозотолерантный тест подразумевает исследование

уровня ГР исходно, а также в пробах крови через 30, 60, 90 и 120

минут после приема внутрь 75 г глюкозы. В норме при нагрузке глюкозой

уровень ГР снижается. В активной фазе акромегалии уровень

ГР не уменьшается ниже 2 нг/мл или выявляется парадоксальное

повышение уровня ГР. Глюкозотолерантный тест показан в ситуации,

когда у пациента с клиническими проявлениями акромегалии

определяется лишь умеренное повышение базального уровня ГР,

либо он в норме. Кроме того, тест используется для оценки эффективности

лечения.

3. Весьма информативным исследованием является определение

уровня ИРФ-1 (соматомедина С). У взрослых единственной причиной

повышения уровня ИРФ-1 является акромегалия, а выявление нормального

уровня ИРФ-1 практически исключает этот диагноз. ИРФ-1

в отличие от ГР имеет более длительный период полужизни в плазме

и отражает уровень ГР на протяжении длительного времени.

4. МРТ гипофиза для визуализации аденомы.

Лечение

Целью лечения акромегалии являются ликвидация автономной

гиперпродукции ГР, нормализация уровня ИРФ-1 в крови и отсутствие

повышения плазменного уровня ГР в глюкозотолерантном тесте

(75 г глюкозы) выше 1 нг/мл. Указанные критерии соответствуют

ремиссии заболевания. Общий алгоритм лечения акромегалии представлен

на рис. 2.8.

• Методом выбора при лечении больных с акромегалией является

транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза. При микроаденомах

в 85 % случаев уровень ГР после операции возвращается к норме.

В случае небольших инкапсулированных аденом оперативное лечение,

как правило, приводит к стойкой ремиссии заболевания. При

макроаденомах полное излечение после первой операции достигается

в 30 % случаев. Наихудший прогноз имеют опухоли с экстраселляр-

ным ростом.

• Аналоги соматостатина (октреотид, октреотид длительного

действия, ланреотид) позволяют нормализовать уровни ГР и ИФР-1

у 50—70 % пациентов. Размеры аденомы гипофиза уменьшаются реже,

только в 30-50 % случаев и обычно не намного.

• Блокаторы рецепторов ГР (пегвисомант) уменьшают синтез

ИФР-1, конкурируя с эндогенным ГР за связывание с его рецептором.

По предварительным данным при терапии пегвисомантом уровень

ИРФ-1 снижается у 90 % пациентов. В силу отсутствия данных об

отдаленных результатах лечения пока используется при неэффективности

других методов.

• Лучевая терапия низко эффективна и может использоваться

как вспомогательный метод лечения. Более перспективным методом

является направленное облучение остаточной опухоли 7-частицами

(гамма-нож).

 

22.Несахарный диабет (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение).

Несахарный диабет (НД, diabetes insipidus) — клинический синдром,

обусловленный снижением способности почек концентрировать мочу,

связанный с дефицитом антидиуретического гормона (центральный

НД) или с нарушением чувствительности почечных канальцев к его

действию (почечный НД) (табл. 2.8). НД классифицируется по этиологии

и патогенезу

Этиология

1. Центральный (гипоталамо-гипофизарный):

идиопатический, симптоматический (опухоли),

врожденный.

2. Почечный: приобретенный (токсический,

патология почек), врожденный

Патогенез

Центральный НД: дефицит вазопрессина приводит

к нарушению концентрации мочи на уровне

дистальных канальцев нефрона.

Почечный ИД: нечувствительность почек кэндо-

генному вазопрессину

Основные клинические

проявления

Полиурия (>4-5 л вдень; до 20 и более л/день),

полидипсия, никтурия, энурез у детей

Диагностика

1. Полиурия (не менее 3 литров вдень).

2. Нормогликемия (исключение сахарного диабета).

3. Низкая относительная плотность мочи (при показателе более

1005 диагноз может быть надежно исключен).

4. Гипоосмолярность мочи (< 300 мОсм/кг).

5. Отсутствие патологии почек, гиперкальциемии и гипокали-

емии.

6. Тест с сухоядением: воздержание от жидкости на протяжении

8—12 часов; в случае НД происходит снижение веса более чем на 5 %

и не происходит повышения относительной плотности и осмолярнос-

ти мочи (<300 мОсм/кг).

7. МРТ для исключения объемного образования гипоталамо-гипофизарной

области.

Лечение

Синтетический аналог вазопрессина — десмопрессин (адиуре-

тин) используют в двух формах: в виде таблеток и спрея внос.

Таблетированный десмопрессин назначается в дозе 0,1-0,4 мг 3 раза

вдень. Интраназальноспрей назначают несколько р а з в день. Лечение

нефрогенного НД не разработано. Делаются попытки назначения

высоких доз десмопрессина, тиазидных диуретиков (парадоксальный

антидиуретический эффект), нестероидных противовоспалительных

препаратов, препаратов лития и проч.

 

23.Диффузный токсический зоб: этиология, патогенез, клиника.

Болезнь Грейвса (БГ, болезнь Базедова, диффузный токсический зоб) —

системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие

выработки антител к рецептору тиреоторопного гормона (ТТГ), клинически

проявляющееся поражением ЩЖ с развитием синдрома

тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией: эндокринной

офтальмопатией, претибиалъной микседемой, акропатией

Патогенез

Клинически наиболее значимым синдромом, развивающимся при

БГ вследствие гиперстимуляции ЩЖ антителами к рецептору ТТГ,

является тиреотоксикоз. Патогенез изменений со стороны органов

и систем, развивающихся при тиреотоксикозе, заключается

в значительном повышении уровня основного обмена, которое со

временем приводит к дистрофическим изменениям. Самыми чувствительными

к тиреотоксикозу структурами, в которых наиболее

высока плотность рецепторов ктиреоидным гормонам, являются

сердечно-сосудистая (особенно миокард предсердий) и нервная

системы.