Продукты питания при диабете - «красный» стоп-лист

· Жирные мясные бульоны.

· Жирные сорта мяса - свинина, утка, баранина. гусь, разные копчености и колбасы, сало.

· Пироги, булочки и печенье. Полностью исключить изделия из сдобного и слоеного теста.

· Жирные сорта рыб, любая рыба в соленом и копченом виде, рыбные консервы в масле, икра.

· Все виды соленных сыров, творог и сладкие творожки, сливки любой жирности, сливочное масло.

· Белый рис, манную крупу и макаронные изделия.

· Соленые и маринованные овощи, горох, бобы.

· Земляника, виноград, инжир, бананы, финики, сахар, варенье, конфеты.

· Виноградный, персиковый, и другие соки с большим содержанием глюкозы, лимонады на сахаре, газированные напитки.

Показания к физической нагрузке зависят от степени компенсации сахарного диабета, а также от сопутствующих заболеваний и осложнений. Больным ИЗСД интенсивные физические нагрузки противопоказаны при ретинопатии, особенно пролиферативной (опасность развития кровоизлияний, отслоения сетчатки в результате повышения артериального давления при физической активности), диабетической нефропатии (увеличение протеинурии). При ИНСД показания и противопоказания к физической нагрузке находятся в зависимости от сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы

 

Противопоказаниями к физическим нагрузкам являются содержание сахара в крови натощак 15 ммоль/л (280 мг%) и более, склонность к кетозу, синдром хронической передозировки инсулина. Если содержание сахара в крови не превышает 15 ммоль/л, физические нагрузки (особенно у лиц, регулярно выполняющих физические упражнения) приводят к снижению этого показателя и уменьшению потребности в инсулине иногда на 20-30 %. Физические упражнения способствуют повышению утилизации глюкозы тканями. Полагают, что повышение утилизации глюкозы тканями при физической нагрузке происходит в результате повышения чувствительности инсулинзависимых тканей к действию эндогенного или экзогенного инсулина.

 

11.Классификация инсулинов по продолжительности действия. Способы и правила введения инсулинов..

Вид вводимого инсулина

Начало действия Максимум действия Окончание действия

Инсулин короткого действия Через 20-30мин Через 1-3 часа Через 4-6 часов

Инсулин ультракороткого действия Сразу после инъекции Через 1 час Через 2-3 часов

Инсулин длительного действия Через 1,5-2 часа В течение 4-10 часов Через 12-14 час

Определение суточной дозы инсулина в среднем составляет от 0,5 до 1 ед. на килограмм идеальной массы тела. Идеальная масса тела рассчитывается по следуящей формуле:

рост - 100 см (для мужчин)

рост - 110 см (для женщин)

Суточная доза инсулина распределяется в течение суток следующим образом: 50% вводится в виде инсулина длительного действия (перед завтраком и перед сном). 50% приходится на инсулин короткого действия (как минимум 3 инъекции) перед основными приемами пищи. Доза инсулина короткого действия определяется количеством планируемых к приему хлебных единиц (ХЕ). 1ХЕ условно составляет 12 г углеводов.

Доза инсулина короткого действия, необходимая для усвоения 1 ХЕ, изменяется в различное время суток и в среднем составляет: в завтрак на 1 ХЕ - 1,5-2,0 ед., в обед на 1 ХЕ - 0,5-1 ед., в ужин на 1 ХЕ - 1-1,5 ед. инсулина. В промежутках между основными приемами пищи допускается прием 1 неучтенной ХЕ без дополнительного введения инсулина короткого действия. Если сахар перед приемом пищи превышает 7,0 ммоль/л, то доза инсулина короткого перед едой увеличивается, т.е. общая вводимая доза инсулина в подобной ситуации составляет: доза инсулина, необходимая для усвоения ХЕ + доза инсулина, необходимая для снижения гликемии. Последняя определяется из расчета, что 1 ед. инсулина коготкого действия ориентировочно снижает гликемию на 2 ммоль/л.

ПРИМЕР: Уровен гликемии перед обедом составляет 9,1 ммоль/л, планируется прием 5 ХЕ, потребность в инсулине на 1 ХЕ в обед у данного пациента составляет 1 ед., значит общая доза короткого инсулина составит: 5 ед. на 5 ХЕ + 1 ед. на снижение гликемии (9,1 - 7,0 = 2,1 ммоль/л, т.е. требуется 1 ед.)

Время от инъекции инсулина до начала приема пищи может изменяться в зависимости отгликемии перед приемом пищи:

Менее 4,0 ммоль/л + симптомы гликемии - съесть 1-2 ХЕ быстроусваеваемых углеводов, инсулин ввести во время приема пищи.

4,0-5,0 ммоль/л - ввести инсулин непосредственно перед едой + снизить дозу инсулина на 1 ед. от рассчитанной или съесть дополнительно 1 ХЕ.

6,0-7,0 ммоль/л - ввести инсулин за 10-30 мин до еды.

8,0-10,0 моль/л - ввести инсулин за 30-45 мин до еды.

11,0-14,0 ммоль/л - ввести инсулин за 45-60 мин до еды.

 

Оптимальная гликемия перед сном составляет 6,0-7,5 ммоль/л, если гликемия перед сном менее 5,5 ммоль/л, следует съесть дополнительно 1ХЕ (за счет медленно усваеваемых углеводов), если гликемия выше 9,0 ммоль/л, ввести инсулин короткого действия "на снижение" из расчета, что 1 ед. инсулина в это время суток снижает гликемию на 3 ммоль/л. Менять дозу пролонгированного инсулина в зависимости от показателей гликемии перед сном не следует. Доза пролонгированного инсулина перед сном определяется по гликемии натощак (4,0-6,0 ммоль/л) и в 3 часа ночи (5,0-7,0 ммоль/л).

 

12.Показания к инсулинотерапии. Осложнения инсулинотерапии.

1.Сахарный диабет 1-го типа (инсулинзависимый сахарный диабет), независимо от возраста.

2.Кетоацидоз и диабетическая кома, независимо от типа сахарного диабета.

3.Больные после панкреатэктомии.

4.Сахарный диабет 2-го типа (инсулиннезависимый сахарный диабет) при неэффективности диетотерапии и пероральных сахароснижающих средств.

5.Сахарный диабет 2-го типа при:

5.1. значительной и прогрессирующей потере массы тела любого генеза;

5.2. длительных воспалительных процессах любой локализации, заболеваниях крови с лейкопенией, тромбоцитопенией, анемией, тяжелых поражениях печени, пищеварительного тракта и почек с их функциональной недостаточностью;

5.3.тяжелой нейропатии с выраженным болевым синдромом и явлениями кахексии;

5.4. облитерирующем атеросклерозе сосудов ног и диабетических микроангиопатиях с трофическими язвами, гангреной;

5.5. тяжелых дистрофических и острых воспалительных поражениях кожи;

5.6. беременности, родах и лактации.

Осложнения и побочные эффекты инсулинотерапии:

Увеличение массы тела (примерно на 2-4 кг). Увеличение массы тела на фоне инсулинотерапии обусловлено увеличением реальной калорийности пищи, повышением аппетита за счёт ощущения чувства голода и стимуляцией липогенеза под действием инсулина. При соблюдении принципов рационального питания этого побочного эффекта можно избежать.

Задержка воды и натрия (повышение АД, отёки). Введение инсулина в первые недели терапии может сопровождаться преходящими отёками ног в связи с задержкой жидкости в организме, т.н. инсулиновые отёки.

Нарушение зрения. Преходящие нарушения зрения возникают в самом начале инсулинотерапии и проходят самостоятельно через 2–3 недели.

Гипогликемия — одно из самых грозных осложнений инсулинотерапии. Гипогликемические состояния при сахарном диабете 2 типа развиваются гораздо реже, чем при сахарном диабете 1 типа.

Аллергические реакции на введение инсулина постепенно уходят в прошлое. Современные высокоочищенные инсулины (особенно генно-инженерные препараты человеческого инсулина) относительно редко приводит развитию аллергии. Возникновению аллергии способствуют перерывы в лечении. Чаще встречаются местные аллергические реакции (покраснение, отёк, зуд) в зоне введения инсулина, но возможны генерализованная крапивница и даже анафилактический шок. Аллергические реакции на инсулин возникают чаще в течение нескольких недель от начала введения инсулина и обычно проходят через несколько недель или месяцев. Чтобы предупредить аллергию, следует избегать перерывов в лечении и использовать только человеческий инсулин.

Липодистрофия в месте повторных инъекций (редкое осложнение). Выделяют липоатрофию (исчезновение отложений подкожного жира) и липогипертрофию (увеличение отложения подкожного жира). Эти два состояния имеют разную природу.

a. Липоатрофия представляет собой ямки в месте инъекции (вследствие исчезновения подкожной клетчатки), которые появились в результате иммунологической реакции в ответ на введение плохо очищенных препаратов инсулина животного происхождения. В настоящее время липоатрофия практически не встречается. Для лечения липоатрофии использовали инъекции малых доз высокоочищенного инсулина по периферии поражённых участков.

b. Липогипертрофия представляет собой инфильтраты, которые могут возникать при нарушении техники введения инсулина, а также вследствие анаболического местного действия самого лекарства (в том числе и при использовании высокоочищенных препаратов человеческого инсулина). Помимо косметического дефекта из-за липогипертрофии нарушается всасывание препарата. Для предупреждения развития липогипертрофии рекомендуется постоянно менять места инъекций в пределах одной области, оставляя расстояние между двумя проколами не менее 1 см

 

.

 

13.Режимы инсулинотерапии. Методика интенсифицированного (базис-болюсного) режима инсулинотерапии.

1. Режим фиксированных доз (обычная инсулинотерапия).Лечение сахарного диабета при этом режиме предполагает, что количество хлебных единиц (углеводов) изо дня в день при каждом приёме пищи остаётся относительно постоянным. Соответственно дозы инсулина также постоянны (фиксированы). Перед едой вводится короткий инсулин, пролонгированный инсулин колется на ночь или 2 раза в день.

 

Суммарная суточная доза (короткого и продлённого) инсулина может составить 0,6-1,2 ЕД/кг.Инсулинотерапия при таком режиме является малоэффективной. Сахар крови при этом методе лечения значительно колеблется от высоких до низких значений. Добиться компенсации сахарного диабета, используя режим фиксированных доз, практически невозможно. Но данный вариант входит в методы лечения сахарного диабета (особенно пожилых людей), когда приходится идти на компромиссы.

2. Интенсивная инсулинотерапия (базис-болюсный режим):

Наиболее адекватным, близким к имитации физиологической секреции инсулина является режим интенсифицированной (интенсивной или функциональной) инсулинотерапии. Суть ее состоит в том, что инсулин короткого действия вводят перед основными приемами пищи («пищевой»), а инсулин продленного действия в качестве базального имитирует постоянную секрецию инсулина у здорового человека. Такой режим инсулинотерапии еще носит название «базис-болюсный»; 30— 40% дозы инсулина вводится в виде инсулина средней продолжительности действия на ночь перед сном, а остальная доза распределяется в виде инъекций простого инсулина перед основными приемами пищи в зависимости от потребности. Следует отметить, что этот метод применялся и ранее. В начале 20-х годов, до создания инсулина продленного действия, больные были вынуждены делать 3—4 инъекции в сутки. При этом пионер инсулинотерапии Джослин советовал больным перед каждой инъекцией определять глюкозурию и корректировать дозу инсулина. Сейчас снова вернулись к режиму многократных инъекций, но только со значительно большими возможностями самоконтроля и инсулинами высокого качества.Интенсифицированная инсулинотерапия может проводиться в режиме многократных инъекций или с использованием инсулиновых инфузоров-дозаторов.

3. Комбинированная инсулинотерапия-Сочетаются диета, пероральные сахароснижающие средства и инъекции пролонгированного инсулина на ночь или 2 раза в день (обычно 12 ЕД утром и 8 ЕД перед сном).Лечение сахарного диабета 2 типа даёт отличные результаты у большинства больных, если применять следующую комбинацию: инсулин Гларгин (Лантус) однократно утром или вечером + препараты сульфонилмочевины 3-ей генерации (Диабетон МВ или Амарил) однократно утром + (при наличии ожирения) метформин.

 

 

14.Пероральные сахароснижающие препараты: классификация, механизм действия, показания и противопоказания.