Хеликобактерный гастрит: клиника, диагностика, лечение.

Хронический гастрит (ХГ) — хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание желудка, сопровождающееся структурной перестройкой его слизистой оболочки с прогрессирующей атрофией железистого эпителия, нарушениями секреторной, моторной и нередко инкреторной функций желудка.

Ассоциированный с HP — антральный гастрит (ХГ типа В).

При ХГ типа А при рентгенологическом исследовании отмечается уг-нетение моторики («вялый» желудок), тогда как при ХГ типа В — усиле-ние моторики («раздраженный» желудок).

В зависимости от вовлечения в патологический процесс фундального или антрального отдела клиническая картина ХГ меняется. Так, при раз-витии процесса только в фундальном отделе отмечаются ранние, умерен-ной интенсивности разлитые боли в эпигастральной области; фундальный гастрит создает предпосылку для образования язвы желудка. При измене-нии слизистой оболочки антрального отдела центральное место в клини-ческой картине занимают поздние боли, локализующиеся в пилородуоде-нальной ббласти, и синдром «ацидизма»; чаще встречается у лиц молодого возраста и предрасполагает к развитию язвы двенадцатиперстной кишки.

Клиническую картину распространенного ХГ составляют следующие основные синдромы: 1) желудочная диспепсия; 2) боли в эпигастрии; 3) ки-шечная диспепсия; 4) астеноневротический синдром. Реже встречаются анемический синдром, проявления полигиповитаминоза и гипокортицизма.

В тяжелых случаях ХГ типа А нередко развивается В^-дефицитная анемия и выявляются характерные клинические признаки: бледность кожи, глоссит, неврологические нарушения и др.

При обострении ХГ клинические проявления выражены ярко:

1) желудочная диспепсия (у 90 % больных) проявляется тяжестью,

давлением, распиранием в эпигастральной области после еды, отрыжкой,

срыгиванием, изжогой, тошнотой, рвотой, изменением аппетита, неприят

ным вкусом во рту;

2) боли в эпигастрии носят неинтенсивный характер;

3) симптомы кишечной диспепсии встречаются менее чем у половины

больных (20 — 40 %) и проявляются метеоризмом: урчанием и переливани

ем в животе; нарушением стула (запоры, поносы, неустойчивый стул);

4) астеноневротический синдром выражен практически у всех боль

ных при обострении ХГ, о чем свидетельствуют раздражительность, неус

тойчивость настроения, мнительность, канцерофобия, быстрая утомляе

мость, плохой сон.

Клиническая картина гастрита с секреторной недостаточностью отли-чается от проявлений ХГ с сохраненной и повышенной секреторной функ-цией.

Диагностика исследуют желудочную секрецию. При этом выявляется повышение тощаковой и базальной секреции, общей кислотности: в стимулированную фазу ее показатели равны 80 — 100 титрационным единицам и более, базальной кислотной продукции — 1,5 — 5,5 ммоль и выше, уровня пепсина — 2,1—4,5 г/л и выше. Анализ ацидограммы (если определяют рН желудочного сока) показывает следующие изменения: при нормацидном состоянии рН базальной фазы 1,6 — 2,0; стимулированной — 1,2 — 2,0; при гиперацидном состоянии — соответственно 1,5 и 1,2.

При рентгенологическом исследовании пищеварительного тракта в желудке обнаруживают грубые ригидные складки, спазм привратника. Спастические явления прослеживаются и при прохождении бария по тол-стой кишке.

Фиброгастродуоденоскопия, проведенная в стадии обострения про-цесса, выявляет отек слизистой оболочки, очаги гиперемии, плотную фик-сацию слизи на складках слизистой оболочки желудка при поверхностном гастрите. При гипертрофическом гастрите отмечаются бархатистость или зернистость слизистой оболочки, утолщение складок, выраженная гиперемия.

Значение гастродуоденоскопии велико в дифференциации данного клинического варианта ХГ и язвенной болезни двенадцатиперстнойкишки. Обнаружение язвенной «ниши», рубца или рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки исключает ХГ как нозологически самостоятельную патологию.

Морфологические исследования биоптата слизистой оболочки выявляют при поверхностном гастрите дистрофические изменения поверхностного (ямочного) эпителия, а при более глубоком поражении желудка — вовлечение в процесс желез. Клетки желез, преимущественно главных и париетальных, гиперплазируются, подвергаются вакуолизации и другим изменениям.

Лечение. Все лечебные мероприятия при ХГ проводят с учетом фазы течения (обострение или ремиссия), этиологии и кислотообразующей функции желудка (пониженная, нормальная или повышенная).

Цели терапии при ХГ:

• купировать воспалительные изменения и сократить продолжитель

ность обострения;

• удлинить фазу ремиссии;

• предотвратить прогрессирование изменений слизистой оболочки.

При обострении основные принципы лечения независимо от секреторной функции желудка могут быть представлены в следующем виде.

Этиологическое лечение:

1) нормализация режима и характера питания;

2) устранение профессиональных и других вредностей;

3) лечение заболеваний органов брюшной полости;

4) лечение заболеваний, приводящих к развитию ХГ.

Патогенетическое лечение:

1) воздействие на измененную слизистую оболочку желудка;

2) коррекция нарушений желудочной секреции;

3) коррекция нарушений моторной функции;

4) коррекция нарушений кишечного пищеварения.

Лечение больных ХГ обычно проводят в амбулаторных условиях. Госпитализация показана в случае выраженных признаков обострения или при необходимости проведения расширенного обследования.

Лечение больных ХГ с секреторной недостаточ-ностью, согласно указанным выше принципам, сводится к следующему.

▲ Воздействиенапораженнуюслизистуюоболочку:

• необходимо соблюдать принципы механического и термического

щажения; питание должно быть дробным, частым (5 — 6-разо-

вым), пища рекомендуется тщательно обработанная, умеренно го

рячая. Назначают диету N° 2, содержащую продукты, стимули

рующие желудочную секрецию и улучшающие аппетит, нередко

сниженный у таких больных (супы на обезжиренном рыбном или

мясном бульоне, вымоченная сельдь, черствый ржаной хлеб и

др);

• назначают препараты, улучшающие трофические процессы в сли

зистой оболочке желудка, усиливающие микроциркуляцию: ни-

кошпан, компламин, никотинамид по 1 таблетке 3 — 4 раза в день,

метилурацил по 0,5 г 3— 4 раза в день; витамины Bi, Вг, Вб, В12, С

(в инъекциях и внутрь), солкосерил (внутримышечно по 2 мл

1 раз в день). Лечение этими препаратами проводится курсами

(в течение 3 — 4 нед), чаще в зимнее или осеннее время;

• при лечении ХГ, ассоциированного с HP, используют схему ле

карственной терапии, в состав которой входят три препарата и

более: коллоидный субстрат висмута — де-нол по 1 таблетке

3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь в течение 2 — 4 нед; про

изводные нитроимидазола — тинидазол по 1 r/сут или метрони-

дазол (трихопол) по 250 мг 3 —4 раза в день в течение 10 дней;

производные пенициллинов — оксациллин по 0,5 г 4 раза в день до

еды в течение 10 дней.

Вместо трихопола можно назначать фурадонин по 0,1 г 4 раза в день после еды; оксациллин можно заменить ампициллином в тех же дозах или кларитромицином. При аутоиммунном ХГ назначают сукралфат (вентер, андапсин, алсукрал), обладающий противовоспалительными свойствами и усиливающий репаративные процессы (продолжительность лечения 2 — 3 нед по 1 г 3 раза в день в период между приемами пищи и на ночь).

▲ Коррекциянарушенийжелудочнойсекреции: приснижениижелудочной секреции назначают препараты, усиливающие секрецию соляной кислоты (настойка травы горькой полыни, настой корня одуванчика и пр.); при отсутствии соляной кислоты в желудочном содержимом прибегают к заместительной терапии — желудочный сок, таблетки ацидин-пепсина, или «Бетацид», абомин.

При резко сниженных секреции и кислотности желудочного сока следует назначать хлоридные и хлоридно-гидрокарбонатные натриевые воды достаточной минерализации (Ессентуки № 4 и 7, «Арзни» и пр.). Если снижение секреции сопровождается воспалением слизистой оболочки желудка, то предпочтительны воды невысокой минерализации, содержащие, кроме ионов натрия, значительное количество ионов кальция (славянов-ская, смирновская, джермук, миргородская и пр.). Больные с пониженной секрецией желудочного сока должны пить воду небольшими глотками за 10— 15 мин до еды.

▲ Коррекциянарушениймоторнойфункциижелудка: назначаютпре

параты миотропного ряда — папаверин по 0,06 0,08 г 3 раза в

день, но-шпу по 0,04 г 3 — 4 раза в день; при ослаблении двигатель

ной функции желудка, сопутствующем дуоденогастральном и га-

строэзофагальном рефлюксе показано применение метоклопрамида

(церукал, реглан), домперидола (мотилиум) по 10 мг 3 раза в день

или сульпирида (эглонил, догматил) в инъекциях (2 мл 5 % раство

ра 1 — 2 раза в день) или внутрь (по 50— 100 мг 2 —3 раза в день).

При отсутствии вовлечения в патологический процесс поджелудоч

ной железы, угрозы малигнизации и кровотечений назначают фи

зиотерапевтические процедуры (аппликации парафина, озокерита,

индуктотермия).

▲ Коррекциявозможныхнарушенийкишечногопищеварения: приме

няют ферментные препараты (фестал, дигестал, панзинорм, пан

креатин).

Лечение больных ХГ с повышенной секрецией предусматривает следующее.

А Диетотерапия — стол № 1 (исключение продуктов, оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку желудка и стимулирующих секрецию желудочного сока). Питание частое, дробное.

▲ Коррекциянарушенийжелудочнойсекреции—назначениеанта-

цидных, адсорбирующих и обволакивающих препаратов. Наиболее

предпочтительны невсасывающиеся антациды (алмагель, фосфалго-

гель), которые лишены многих побочных эффектов всасывающихся

антацидных средств (гидрокарбонат натрия, карбонат кальция и

др.). Антациды принимают через 1 — 11/2 ч после еды или за 30 —

60 мин до еды, а также на ночь.

▲ Коррекциянарушениймоторнойфункциижелудкадостигаетсяна

значением холинолитиков периферического действия — атропина

сульфата, платифиллина или метацина, а также гастроцепина, из

бирательно блокирующего м-холинорецепторы и не оказывающего

в отличие от атропина выраженного побочного действия.

Блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин, циметидин или цинамет), обладающие мощным антисекреторным действием, применяют лишь по особым показаниям (например, при наличии эрозий слизистойоболочки желудка, сочетающихся с высокой продукцией соляной кис-лоты).

В период ремиссии всем больным ХГ показано санаторно-курортное лечение. При ХГ с сохраненной и повышенной секрецией соляной кисло-ты рекомендуются гидрокарбонатные минеральные воды, при ХГ с секре-торной недостаточностью — хлоридные и натриевые воды.