Теоретические основы психоанализа

Психоанализ в понимании Фрейда — это» во-первых, «название процедуры иссле­дования процессов, которые почти недо­стигаемы никаким другим способом», во-вторых, «назва­ние метода (основанного на таком исследовании) лечения невротических нарушений»* и, наконец, в-третьих, опре­деление «суммы психологической информации, получен­ной таким путем, постепенно собираемой в новую науч­ную дисциплину» (Freud, 1923).

Классические работы по технике психоанализа, напи­санные Фрейдом, Гловером, Шорпом, Гринсоном, равно как и более поздние работы на эту тему (Томэ, Кехле, 1992), являются лишь путеводными нитями на трудном пути практического психоаналитика.

Техника психоанализа является сплавом теории и опыта и у каждого врача сугубо индивидуальна.

Не случайно давно подмечена тенденция психоанали­тиков утаивать от других технические нюансы своей работы. Это объясняется тем, что практика психоанали­тика основана на его собственных сугубо интимных про­цессах. Это касается и сферы чувств, и мышления. Поэ­тому изучение техники психоанализа тесно связано с анализом самого психоаналитика. Психоанализ, по мет­кому выражению Рульфа Гринсона, — «профессия оди­ночек», хотя они и создают свои общества, ассоциации и т. п. Тем не менее технику психоанализа невозможно освоить без знания общих понятий, терминологии и ос­новных теоретических концепций. Поэтому в своем изло­жении мы неоднократно будем возвращаться к теории, проясняя те или иные технические приемы.

* Следует различать понятия метод психоанализа и тех­ника психоанализа. Первое подразумевает направление, стратегию, в конечном итоге — цель; второе — средства достижения.

 

Как стать психоаналитиком и трудно ли освоить метод психоанализа?

Фрейд, например, поначалу смотрел на это оптимисти­чески, полагая, что каждый, желающий заняться психо­анализом, может достигнуть успеха, работая прежде всего над собой, изучая проявление собственного бессознатель­ного, особенно сны.

Однако в дальнейшем его требования к будущему психоаналитику ужесточились. В 1922 г., выступая на конгрессе Международной психоаналитической ассоциа­ции, он говорил о том, что «будущему аналитику необхо­димо пройти учебный анализ с уже обученным аналити­ком, чтобы в последующем не смешивать свои потреб­ности с потребностями пациента». В США для психоана­литика диплом врача желателен, но не абсолютно обяза­телен. Фрейд в связи с этим писал: «...никто не должен практиковать анализ, если не получит право на это после специального обучения. Будет ли иметь такой человек медицинское образование или нет, кажется мне несуще­ственным». В другом месте он высказался в связи с этим более определенно: «В глазах закона шарлатан тот, кто лечит пациентов, не имея возможности предъявить госу­дарственный диплом. Я предпочитаю другое определение:

шарлатан — это тот, кто предпринимает лечение, не обладая для этого необходимыми знаниями и способно­стями».

В нашей стране психоанализом с лечебной целью может заниматься только врач, имеющий специальную подготовку.

Следует отдать должное тому факту, что основы пси­хоаналитической техники, которые заложил Фрейд в своих работах более чем 80 лет тому назад, до сих пор являются основой психоаналитической практики. Ничего принципиально нового в технику психоанализа за этот период времени, несмотря на огромное количество работ, внесено не было.

Известно, что Фрейд начал свою практику с гипноза. Потом использовал гипноз в целях катарсиса. Техника катарсиса проста: он гипнотизировал пациента и внушал ему в состоянии гипноза, чтобы тот рассказал о проис­хождении каждого из своих симптомов. Пациент отвечал серией воспоминаний, что обычно сопровождалось бур-

ным аффектом. В конце сеанса Фрейд внушал пациенту, чтобы он забыл все свои воспоминания.

Примерно в 1892 г. Фрейд осознал, что возможность погружать пациентов в гипноз небезгранична. Он встал перед выбором: либо отказаться от катарсиса как метода лечения, либо попытаться применять его без сомнамбу­лической стадии гипноза. Опыт показал, что пациента можно заставить вспомнить многие события из его жизни путем простого внушения. Фрейд приказывал пациенту лечь на кушетку, закрыть глаза и сконцентрироваться. Затем он надавливал на лоб пациента рукой и настойчиво внушал, что воспоминания должны появиться.

В 1896 г. Фрейд полностью отказался от гипноза, а в последующем отказался и от внушения, перейдя к интер­претации спонтанной вербальной продукции пациента. Зародилась процедура свободных ассоциаций.

Сейчас свободная ассоциация является основным ме­тодом получения информации от пациента в ходе психо­аналитического лечения. Точно так же, как интерпрета­ция этой информации является наиболее важным инстру­ментом аналитика.

Началом психоанализа может считаться работа Фрей­да «Об истерии» (Freud, 1895), в которой он описывает сущность терапевтического процесса при лечении исте­рии. Фрейд утверждал, что «каждый отдельный истери­ческий симптом немедленно и надолго исчезает, когда мы добиваемся успеха, проливая свет на воспоминания о событии, которым этот симптом был спровоцирован, и в возбуждении сопровождающего аффекта, и когда пациент описывает то событие как можно детальнее и переводит аффект в слова». В тот период развития психоанализа процессы отреагирования и разрядки рассматривались как основные в терапевтической практике, причем ак­цент делался на отреагировании.

Постепенно у Фрейда сложилось представление, что в каждом пациенте существует некая сила, сопротивляю­щаяся лечению, сохраняющая потаенные мысли. Цель одна — защита. Задача психотерапевта, как считал Фрейд, как раз и заключается в том, чтобы преодолеть сопротивление. Со временем сопротивление было отнесе­но к тем силам, которые вызывают репрессию, и стало краеугольным камнем психоаналитической теории.

 

Вторым по значимости «препятствием» на пути к бессознательному, по мнению Фрейда, является эффект переноса. В этой связи Фрейд подчеркивал, что «перенос, которому, кажется, предписано быть самой большой по­мехой психоанализу, становится его наиболее могучим союзником, если каждый раз его присутствие может быть определено и объяснено пациенту».

Хотя в последние годы границы психоаналитических исследований расширяются в области психологии, со­циологии и даже истории, тем не менее теория и техника психоанализа базируются преимущественно на клиниче­ских данных, полученных при изучении неврозов. Поэ­тому, чтобы понять технику психоанализа, читателю необходимо ориентироваться в психоаналитической тео­рии неврозов.

Психоанализ утверждает, что причиной невроза явля­ется невротический конфликт между Ид и Эго.

Невротический конфликт — это бессознательный кон­фликт между побуждением — Ид, стремящимся к раз­рядке, и защитой — Эго, препятствующей разрядке или не допускающей ее к сознанию. Конфликт ведет к усиле­нию инстинктивных побуждений, в результате чего Эго может оказаться подавленным. В таком случае возможны непроизвольные «разрядки», которые и проявляются как симптомы невроза.

Внешние психотравмирующие факторы также играют немаловажную роль в формировании неврозов; но они, по мнению психоаналитиков, на определенном этапе сводят­ся к внутреннему невротическому конфликту между Ид и Эго.

Супер-Эго в невротическом конфликте может вы­ступить на стороне Эго или на стороне Ид. Именно супер-Эго заставляет Эго чувствовать себя виновным даже за символическую и искаженную инстинктивную активность.

Патогенное воздействие невротического конфликта за­ключается в основном в необходимости Эго постоянно тратить энергию на то, чтобы не допустить неприемлемые инстинктивные побуждения к сознанию и моторике. Это приводит в конечном итоге к истощению Эго. В результате инстинктивные побуждения «прорываются» в сознание и поведение в форме невротических симптомов.

Следует отметить, что Эго в борьбе с запретными и опасными побуждениями Ид постоянно прибегает к раз­личным защитным механизмам. Но различного рода «за­щиты» могут быть эффективны только в том случае, если обеспечена периодическая разрядка инстинктивных на­пряжений.

Основной целью аналитической психотерапии являет­ся разрешение невротического конфликта, т. е. воссоеди­нение бессознательного с сознательной частью Эго. Пси­хоаналитик познает элементы бессознательного через его дериваты. Эти дериваты, или заменители, проявляются в свободных ассоциациях, в обмолвках, в ошибочных действиях и пр.

Пациента просят, сообразуясь с его способностями, постараться вызывать в памяти какие-то мысли и без всякой логики и порядка высказывать их врачу. Пациенту объясняют, что он должен говорить даже такие вещи, которые кажутся ему тривиальными, постыдными, неожиданными и т. п. Такой процесс свободной ассоциации облегчает выявление дериватов бессознательного. Задача терапевта состоит в том, чтобы проанализировать эти дериваты и довести их истинный смысл до пациента.

Несмотря на то что больной неврозом начинает лече­ние сознательно, с желанием излечиться, существуют силы, которые «защищают» невроз, препятствуют лече­нию — силы сопротивления. Истоки сопротивления зало­жены в защитных силах Эго, которые формируют невро­тический конфликт. В процессе лечения у пациента «работают» те же защитные механизмы, что и в повсе­дневной жизни. Поскольку сопротивление есть не что иное, как проявление защитных и искаженных функций Эго, именно оно должно быть проанализировано в первую очередь. Без преувеличения можно сказать, что анализ сопротивления является краеугольным камнем психоана­литической техники.

Вторым важным источником материала для психоана­лиза являются реакции переноса. Психоаналитики счи­тают, что больной неврозом бессознательно ищет объек­ты, на которые он мог бы перенести свои либидозные и агрессивные побуждения. Перенос, в понимании психо­аналитиков, — это освобождение от прошлого, точнее,

 

ошибочное понимание настоящего посредством прошло­го. Грамотный анализ реакций переноса помогает паци­енту правильно понять прошлое и настоящее, принять точку зрения терапевта и понять истоки своих невроти­ческих реакций.

ТЕХНИКА ПСИХОАНАЛИЗА

Классический психоанализ включает следую­щие основные этапы: продуцирование материала, его анализ и рабочий альянс.

Продуцирование материала

Основными способами продуцирования мате­риала являются: свободная ассоциация, реакция перено­са и сопротивление.

Свободная ассоциация. Это основной метод продуци­рования материала. Вот как сам Фрейд описывает метод свободных ассоциаций: «Пе оказывая какого-либо давле­ния, аналитик предлагает пациенту лечь удобно на софе, тогда как сам он сидит на стуле за ним, вне поля зрения. Он даже не просит его закрыть глаза и избегает любых прикосновений, так же как избегает всяких других про­цедур, которые могут напомнить о гипнозе. Сеанс, следо­вательно, проходит как беседа между двумя людьми, в равной степени бодрствующими, но один из них воздер­живается от любых мускульных усилий или ощущений, которые могут отвлечь его внимание от его собственной умственной деятельности. Для овладения идеями и ассо­циациями пациента аналитик просит «разрешить ему войти в такое состояние, как если бы они беседовали бесцельно, наугад» (Freud, 1904). «В начале сеанса, — пишет дальше Фрейд, — я всегда объясняю пациенту, почему мы просим его ассоциировать свободно и почему предпочитаем пользоваться кушеткой... Я не говорю с пациентом свысока. Я использую обычный язык, избегая технических терминов и интеллектуализированных форм речи. Я обращаюсь с ним, как со взрослым, чье сотруд­ничество мне необходимо и который скоро будет испыты­вать трудности при работе с психоаналитическим матери­алом.

Я рассказываю ему, что, для того чтобы не мешать его продукциям, я буду относительно молчалив. Когда он в первый раз начинает задавать вопросы, я объясняю ему, почему я не буду отвечать на них; в следующий раз я буду молчать. Если я не понимаю смысла слова, я говорю ему это; я не отпускаю пациента, не сказав ему ни слова. Если он испытывает сильное чувство смущения, рассказывая о какой-то определенной теме, первое время я признаю, что это для него болезненно, но необходимо для лечения. Я прошу его попытаться быть настолько открытым, на­сколько это возможно....Я не прекращаю сеанса, если пациент находится в середине рассказа или интенсивной эмоциональной реакции; я позволяю сеансу превысить обычные 40 минут».

В этом плане метод свободных ассоциаций чем-то напоминает ассоциативный эксперимент Юнга, но в дан­ном случае больной сам берет из собственной памяти ближайшее слово-«раздражитель» и в ответ на него вы­сказывает любую мысль, пришедшую ему в этот момент в голову. Используя метод свободных ассоциаций, Фрейд предъявлял к пациенту требование: «Он должен говорить нам не только то, что он может сказать намеренно и по своему желанию, что может дать ему облегчение, но и все, что приходит ему в голову, даже если это не прием­лемо для него и кажется ему несущественным или вообще бессмысленным».

Перенос. Эффективность метода свободных ассоциа­ций в значительной степени зависит от особых отноше­ний, устанавливающихся обычно между пациентом и врачом. В основе этих отношений лежит феномен перене­сения (трансфер). Механизм этого феномена заключает­ся в том, что пациент подсознательно идентифицирует врача с объектами своих догенитальных сексуальных влечений. Другими словами, больной «переносит» на врача свойства отца и матери со всеми вытекающими отсюда обстоятельствами.

«Перенос состоит в переживании эмоций, побужде­ний, отношений, фантазий и защит по отношению к некоторой личности в настоящем, не адекватных по от­ношению к ней, так как они являются повторением, перемещением реакций, образовавшихся по отношению к значимым лицам в раннем возрасте. Восприимчивость

 

пациента к реакциям переноса исходит от его состояния инстинктивной неудовлетворенности и проистекающей из этого необходимости поиска возможных разрядок» (Freud, 1912).

Различают позитивный и негативный перенос. Пози­тивный перенос проявляется чувством симпатии, уваже­ния, любви к аналитику, негативный — в форме антипа­тии, гнева, ненависти, презрения и т. п.

Фрейд использовал также термин невроз переноса — «совокупность реакций переноса, в которой анализ и аналитик становятся центром эмоциональной жизни па­циента, и невротический конфликт пациента вновь ожи­вает в аналитической ситуации» (Freud, 1905).

Невроз переноса, с одной стороны, является при­знаком успеха аналитической терапии, а с другой — может быть причиной ее неудачи. Невроз переноса служит как бы переходом от болезни к выздоровлению. Психоаналитическая техника направлена на то, чтобы обеспечить максимальное развитие невроза переноса, а затем использовать его в лечебных целях. Здесь применяются такие технические приемы психоанализа, как относительная анонимность аналитика, его нена­вязчивость, «правило абстиненции» и «аналитик-зер­кало».

Невроз переноса может быть купирован только анали­тическим путем; другие методы лечения могут лишь изменить его форму.

Сопротивление. Это внутренние силы пациента, нахо­дящиеся в оппозиции к психоаналитической работе и защищающие невроз от терапевтического воздействия. По форме сопротивление представляет собой повторение тех же защитных реакций, которые пациент использовал в своей повседневной жизни. Сопротивление действует через Эго пациента, и, хотя некоторые аспекты сопротив­ления могут быть осознаны, значительная их часть оста­ется бессознательной.

Задача психоаналитика состоит в том, чтобы рас­крыть, как пациент сопротивляется, чему и почему. Непосредственной причиной сопротивления являются не­сознательное избегание таких болезненных явлений, как тревога, вина, стыд и т. п. За этими универсальными реакциями в ответ на вторжение во внутренний мир

пациента обычно стоят инстинктивные побуждения, ко­торые и вызывают болезненный эффект.

Различают Эго-синтоничные сопротивления и сопро­тивления, чуждые Эго. В первом случае пациент обычно отрицает сам факт существования сопротивления и сопро­тивляется его анализу; во втором пациент чувствует, что сопротивление чуждо ему, и готов работать над ним аналитически.

Одним из важных этапов психоанализа является пере­вод сопротивления из Эго-синтонного в сопротивление, чуждое Эго, Как только это достигается, пациент форми­рует рабочий альянс с аналитиком и у него появляется готовность работать над своим сопротивлением.

Анализ материала пациента

Основной целью всех аналитически ориентиро­ванных методик является понимание пациентом самого себя, а основной технической процедурой — интерпрета­ция.

Техника анализа включает в себя 4 процедуры: конф­ронтацию, прояснение, интерпретацию и тщательную проработку.

Анализируемое явление должно стать очевидным для пациента (конфронтация). Например, прежде чем ана­лизировать сопротивление, нужно показать пациенту, что этот феномен у него существует.

Если пациент понимает это, можно переходить к сле­дующему этапу анализа — к прояснению. Прояснение имеет целью сфокусировать внимание на анализируемом феномене, тщательно отделить его от других явлений, четко обозначить его границы.

Следующий, основной этап анализа — интерпрета­ция. Интерпретировать — обозначает делать неосознан­ные феномены осознанными, точнее, делать осознанным бессознательное значение, источник, форму, причину данного конкретного психического процесса. Для интер­претации аналитик использует не только свои теоретиче­ские знания, но и свое бессознательное, свои эмпатию и интуицию.

«Цель интерпретации, — писал Фрейд, — состоит в том, чтобы сделать какое-то неосознанное психическое

 

событие осознанным, чтобы мы смогли лучше понять значение данной части поведения. Интерпретация обычно ограничивается отдельным элементом, отдельным аспек­том. Тщательно проработав данную интерпретацию эле­мента, попытавшись воссоздать историю и последователь­ность событий, в которую входит данный элемент, мы должны сделать нечто большее, чем интерпретация. Мы должны реконструировать ту часть жизни пациента, ко­торая шла своим чередом, окружая пациента, которая предопределяла появление этого элемента» (Freud, 1937).

Процедуры прояснения и интерпретации тесно пере­плетаются. Очень часто прояснение ведет к интерпрета­ции, а интерпретация в свою очередь приводит к дальней­шему прояснению. Путь от интерпретации к пониманию обозначается как этап тщательной проработки. Это путь от инсайта, от возможности аналитика прони­кать во внутреннюю жизнь пациента к пониманию паци­ентом самого себя. Из всех процедур анализа тщательная проработка — самая длительная по времени. Иногда она затягивается на полгода и более.

Рабочий альянс

Пациент обращается к врачу потому, что хочет избавиться от своих страданий. В процессе лечения он добросовестно продуцирует материал посредством свобод­ных ассоциаций, реакций переноса, сопротивления. Ана­литик в своей работе честно использует процедуры конф­ронтации, прояснения, интерпретации и тщательной про­работки. Формально все правильно, но для успешного лечения всего этого недостаточно. Существует еще один важный ингредиент, который влияет на эффективность лечения, — рабочий альянс. Он предполагает рациональ­ные взаимоотношения между пациентом и аналитиком, которые дают возможность пациенту целеустремленно работать в аналитической ситуации, а аналитику доби­ваться терапевтического успеха.

При наличии рабочего альянса у пациента появляется готовность работать даже с теми инсайтами, которые неприятны и причиняют боль. На его формирование в равной мере влияют пациент, аналитик и аналитическая среда, т. е. то, что мы иногда называем атмосферой

процесса лечения. При этом аналитик способствует формированию рабочего альянса всем своим поведением, в котором делает акценты на эмпатии, понимании и недирективности.

Существуют и другие термины, определяющие опти­мальные отношения аналитика и пациента: терапевти­ческий альянс (Зотцель, 1956), рациональный перенос (Феничелло, 1941), зрелый обдуманный перенос (Стоун, 1956). Стреба(1929) писал об «идентификации пациента с аналитиком», которая ведет к заинтересованности в работе как первого, так и второго.

Несколько более широко следует трактовать понятие психоаналитическая ситуация. Она является результа­том комплекса взаимоотношений пациент — аналитик — окружающая обстановка.

Для продуктивной психоаналитической работы от па­циента требуются искреннее очевидное желание подверг­нуться анализу, определенные способности и особенности личности. Только тот пациент, у которого установки на психоанализ глубоко мотивированы, может вынести это лечение, требующее много времени, терпения, а главное, тесно связанное с раскрытием интимных переживаний.

В процессе лечения пациенту предлагают быть актив­ным и пассивным, полностью отдаваться свободным ассо­циациям или, наоборот, быть логичным и соблюдать последовательность в мышлении. Пациент должен уметь выслушать и понять аналитика, а также выразить слова­ми свои переживания и чувства. Для этого требуется, чтобы он имел достаточно пластичное Эго, другими сло­вами, он должен обладать определенными способностями работать в психоаналитической ситуации. Что же касает­ся особенностей личности, способствующих формирова­нию продуктивной психоаналитической ситуации, то этот вопрос в одинаковой мере касается и пациента, и анали­тика.

* * *

В классическом психоанализе используются и неана­литические терапевтические процедуры, которые способ­ствуют эффективности лечения. К ним относятся: отреагирование, внушение, манипуляции.

 

Отреагирование, или катарсис, является разряд­кой неприемлемых эмоций и импульсов. Брейер и Фрейд рассматривали катарсис как эффективный метод лече­ния. Ценность отреагирования заключается еще и в том, что убеждает пациента в реальности его бессознательных процессов. Накопившийся опыт показывает, что катарсис приносит временное чувство облегчения, но это не конец, а только начало психоаналитического лечения. Именно катарсис очень часто становится источником сопротивле­ния, которое является материалом для анализа.

Аффективно окрашенные и вытесненные в бессозна­тельное представления (позже названные Брейером и Юнгом комплексами) обладают склонностью к «преврат­ным ассоциациям», которые в конечном итоге могут проявляться симптомами невроза. Брейер эмпирическим путем установил факт, суть которого заключается в сле­дующем: если удается с помощью гипноза довести до сознания больного первоначальный патогенный комп­лекс, то действие его прекращается и наступает выздо­ровление.

Техника гипнокатарсиса заключается в следующем. Больного погружают в гипнотическое состояние и пред­лагают перенестись в прошлое. При этом у него могут возникать воспоминания, мысли и чувства, до того выпа­давшие из сознания. Когда, проснувшись, больной (обыч­но в состоянии аффекта) сообщает врачу свои душевные переживания, симптом оказывается преодолимым и воз­вращение его обратно в бессознательное становится невоз­можным. Брейер и Фрейд объясняли это явление тем, что симптом невроза в данном случае заменяет подавленные и не достигшие сознания психические процессы. Эту замену они называли конверсией.

Внушение является одним из способов индукции мыслей, эмоций и побуждений в обход реалистического мышления пациента (Bibring, 1954). Внушение при уме­лом его использовании помогает пациенту войти в психо­аналитическую ситуацию. Однако существуют определен­ные трудности в использовании внушения. Одна из них состоит в том, что пациент привыкает к этой регрессивной форме поддержки и использует ее как протез. Вторая трудность возникает, если внушение используется без его последующего осознания. В этом случае внушение анали-

тика не анализируется, и, как следствие, у пациента может сформироваться новый невротический симптомокомплекс. Чаще всего это происходит, когда интерпрета­ции преподносятся пациенту как догма. Поэтому внуше­ние и убеждение должны быть полностью исследованы, введены в аналитическую ситуацию, а эффект их проана­лизирован.

Манипуляции — это деятельность аналитика, спо­собствующая восстановлению памяти пациента. Можно, например, совершенно не реагировать на эмоции пациен­та, чтобы аффект достиг своего апогея; можно до поры не анализировать перенос, чтобы он стал более ярким и демонстративным; можно в приказном тоне предложить пациенту напрячь свою память. Все это манипуляции. Не относясь к аналитической технике, манипуляции, так же как катарсис с внушением, косвенно способствуют анали­зу. Главное, чтобы все эти дополнительные технические приемы в конечном итоге были осознаны и реакции на них проанализированы.

В технике психоанализа применяются такие при­емы, как «правило абстиненции» и «аналитик как зеркало».

«Правило абстиненции». «Хотя это может пока­заться жестоким, — писал Фрейд, — но мы должны следить за тем, чтобы страдание пациента дошло до такой степени, чтобы оно стало эффективно при работе». Вот эти, достигшие апофеоза страдания Фрейд и называл абстиненцией, а работу с ней считал наиболее эффектив­ной при психоанализе. «Аналитическое лечение, — под­черкивает Фрейд, — следует проводить, насколько это возможно, в состоянии абстиненции» (Freud, 1919).

«Аналитик как зеркало». Понятие «зеркало» включает в себя такую манеру поведения аналитика, при которой он остается непроницаемым, «темным» для па­циента. Это, однако, ни в коей мере не означает холод­ность и бездушие, отсутствие эмоциональности.

АНАЛИЗ СОПРОТИВЛЕНИЯ

Сопротивление включает все силы организма, которые противодействуют процедурам и процессам пси­хоанализа, то есть мешают свободному ассоциированию

 

пациента, его попыткам вспомнить и достичь понимания. «Сопротивление сопровождает лечение шаг за шагом. Каждая ассоциация, каждое действие личности при ле­чении должны расплачиваться сопротивлением и пред­ставляют собой компромисс между силами, которые стре­мятся к выздоровлению, и силами, которые противодей­ствуют этому» (Freud, 1912).

Проявлением сопротивления может быть молчание пациента, его поза, аффекты (злоба, упрямство, стыд и т. п.), избегание тем, пропуски сеансов, утверждение, что у него «нет сновидений» или «есть темы, о которых не хочется говорить».

Сопротивление может быть сознательным, предсознательным и бессознательным.

Технические процедуры анализа: конфронтация, про­яснение, интерпретация и тщательная проработка.

Интерпретировать — означает делать подсознательные и предсознательные психические события сознательны­ми. Это означает, что разумное и сознательное Эго осоз­нает то, что было забыто.

Для интерпретации терапевт использует как информа­цию, полученную от пациента, так и свой интеллект, свои эмпатию, интуицию, свой теоретический багаж.

Интерпретируя материал пациента, аналитик ставит себе следующие основные цели:

• перевести продукции пациента в их бессознательное содержание, то есть установить связь мыслей, фантазий, чувств, поведения пациента с их бессознательными «предками»;

• бессознательные элементы должны быть преобразова­ны в понимание, в истинное их значение;

• по мере достижения инсайтов они должны сообщаться пациенту.

Техника анализа сопротивления складывается из сле­дующих основных процедур.

1. Процесс осознавания сопротивления.

2. Демонстрация факта сопротивления пациенту:

• позволить сопротивлению стать демонстративным;

• способствовать усилению сопротивления.

3. Прояснение мотивов и форм сопротивления:

• выяснить, какой специфический болезненный аффект заставляет пациента сопротивляться;

• какое специфическое инстинктивное побуждение яв­ляется причиной болезненного аффекта в момент анализа;

• какую конкретную форму и метод использует пациент для выражения своего сопротивления.

4. Интерпретация сопротивления:

• выяснить, какие фантазии или воспоминания являют­ся причиной аффектов и побуждений, которые стоят за сопротивлением;

• объяснить истоки и бессознательные объекты выявлен­ных аффектов, побуждений или событий.

5. Интерпретация формы сопротивления:

• объяснить данную и сходные формы деятельности во время анализа и вне анализа;

• проследить историю и бессознательные цели этой дея­тельности в настоящем и прошлом пациента.

Опытный аналитик знает, что во время одного сеанса может быть проделана лишь небольшая часть анализа. Большая часть сеансов заканчивается всего лишь неясным осознанием того, что «работает» какое-то сопротивление, и все, что может сделать аналитик в таких случаях, — указать пациенту на то, что он что-то скрывает или избегает какой-то темы. Когда это возможно, аналитик пытается исследовать эти явления. При этом усердие самого аналитика должно играть вторичную роль в исследовании и раскрытии бессознательных явлений. Важно не спешить с интер­претацией, так как это может или травмировать пациента, или привести к интеллектуальному сопер­ничеству пациента и аналитика. В любом случае это усилит сопротивление. Нужно дать возможность па­циенту прочувствовать свое сопротивление, а уж потом перейти к его интерпретации.

Пациенту необходимо объяснить, что сопротивление является его собственной деятельностью, что это акция, которую он осуществляет бессознательно, предсознательно или сознательно, что сопротивление не является виной или слабостью пациента и что анализ сопро­тивления — важная часть психоаналитического лече­ния. Только тогда, когда пациент сам определит, что он сопротивляется, ответит на вопрос», почему и чему он сопротивляется, возможно сотрудничество с ним,

 

 

только тогда создается необходимый для качественного анализа рабочий альянс.

Основное правило техники интерпретации заключает­ся в следующем: анализ должен вестись от сопротивления к содержанию, от сознательного к бессознательному, от «поверхности» к глубинному пониманию.

АНАЛИЗ ПЕРЕНОСА

Перенос — это особый тип отношений между пациентом и аналитиком, в основе которых лежат чувства не к аналитику, а к какой-то личности из прошлого. «Перенос, — писал Фрейд, — есть повторение, новое «издание» старых, объективных отношений» (Freud, 1905). Перенос -— явление в основном бессознательное. Он может состоять из любых компонентов: чувства, по­буждения, страха, фантазии, отношения и т. п.

Реакции переноса наблюдаются у всех людей в повсе­дневной жизни; аналитическая ситуация лишь способст­вует развитию этих реакций и использует их с лечебной целью.

Наиболее типичными характеристиками реакций пе­реноса являются: неуместность, амбивалентность, не-постоянность, интенсивность и стойкость,

Неуместность реакции в конкретной ситуации являет­ся признаком того, что личность, которая вызывает эту реакцию (в данном случае аналитик) не является истин­ным объектом, а сама реакция относится к какому-то значимому для пациента объекту из его прошлого.

Очень часто пациент влюбляется в аналитика. Ана­литику в таком случае нужно исследовать возможные механизмы этой типичной реакции переноса: Не влю­бился ли пациент, чтобы угодить вам? Не влюбился ли он в кого-то, кто похож на вас? Не является ли его влюбленность признаком зрелости? Не является ли эта реакция способом выхода из трудной жизненной ситуации?

Все реакции переноса характеризуются амбивален­тностью — сосуществованием противоположных чувств. Обычно уживаются вместе и любовь к аналитику, и ненависть к нему, и сексуальное влечение, и отвра­щение.

Реакции переноса обычно неустойчивы и непостоян­ны. Гло»ер (1955) говорил о «плывущих» реакциях пере­носа, но иногда они, наоборот, бывают стойкими и длятся по несколько лет.

Фрейд в своей работе "Об истерии" подчеркивает, что если аналитик встречается с реакцией переноса, то ему необходимо, во-первых, осознать этот феномен, во-вто­рых, продемонстрировать его пациенту и, в-третьих, по­пытаться проследить его происхождение.

Реакция переноса представляет собой отношения, за­трагивающие троих: субъекта, объекта из прошлого и объекта из настоящего. В психоаналитической ситуации это пациент, какая-то значимая личность из прошлого и

аналитик.

По мнению Фрейда, перенос и сопротивление род­ственны друг другу (отсюда термин сопротивление переноса). Явления переноса по сути являются сопро­тивлением воспоминанию. Анализ сопротивления яв­ляется повседневной работой в аналитической прак­тике; при этом на анализ сопротивления переноса тратится: больше времени, чем на какой-либо иной

аспект работы.

Фрейд ввел и использовал термин невроз переноса в двояком понимании. С одной стороны — для обозначения группы неврозов, характеризующихся спо­собностью пациента формировать и поддерживать от­носительно последовательную и приемлемую, с точки зрения «Эго, группу переносов. С другой стороны — для описания самих реакций переноса, подвергшихся

анализу.

Невроз переноса вбирает в себя все черты болезни пациента, но это искусственная болезнь, которая хорошо поддается психоаналитическому вмешательству. В невро­зе переноса пациент повторяет свои прошлые невротиче­ские симптомы, а аналитик получает возможность актив­но влиять на них.

Классическая психоаналитическая позиция по отно­шению к неврозу переноса состоит в том, чтобы способст­вовать его максимальному развитию. Переживание ре­прессированного прошлого вместе с аналитиком является наиболее эффективной возможностью для преодоления невротических защит и сопротивлений.

 

 

Фрейд подразделял перенос на позитивный и негатив­ный.

При позитивном переносе пациент испытывает к ана­литику такие чувства, как любовь, нежность, доверие, симпатия, интерес, увлечение, восхищение, почтение и т. п. Наиболее часто встречается любовь, особенно если аналитик и пациент разного пола.

Так, пациентка, влюбленная в своего аналитика, со­здает разнообразные проблемы, препятствующие психо­анализу. Во-первых, главной ее целью становится удов­летворение своих желаний, и она противится аналитиче­ской работе над этими эмоциями. Во-вторых, горячая любовь женщины-пациентки может вызвать чувство контрпереноса у аналитика-мужчины. Фрейд дал безоши­бочный, ясный совет по поводу такой ситуации: «Здесь не может быть компромисса. Аналитик не может допустить даже самого невинного, частичного эротического удовлетворения. Любое такое удовлетворение делает лю­бовь пациентки относительно неанализируемой. Это от­нюдь не означает, что аналитик должен вести себя бес­чувственно и бессердечно. Аналитик может быть так­тичным и чутким по отношению к пациентке и ее состо­янию и при этом продолжать заниматься своей задачей — анализированием» (Freud, 1915).

Негативный перенос может проявляться в ненависти, гневе, враждебности, недоверии, антипатии, негодова­нии, горечи, неприязни, презрении, раздражении и т. д. Негативный перенос вызывает более сильное сопротивле­ние, чем позитивный. Однако, когда рабочий альянс установлен, проявление негативного переноса может дать более благодатный клинический материал для анализа, чем позитивного.

Форма переноса во многом зависит от поведения аналитика. Например, аналитики, которые ведут себя по отношению к пациентам с постоянной теплотой и чуткостью, будут обнаруживать, что их пациенты имеют тенденцию реагирова<