Классификация проблем пациента.

I. Иерархия потребностей по А. Маслоу.

1. Физиологические потребности: воздух, вода, пища, выделение продуктов жизнедеятельности, движение, сон, прикосновение, секс.

2. Потребности безопасности: надежность, защита, кров, помощь, одежда.

3. Социальные потребности: одобрение, понимание, любовь, привязанность, семья и друзья.

4. Эгоистические потребности или самоуважения и уважения окружающих: поощрение, уважение, самоуважение, успех, владение имуществом.

5. Самовыражение: достижение, самостоятельность, личное отличие.

II. Классификация проблем в зависимости от нарушенных потребностей пациента.

1.Нарушение физиологических потребностей:

1.1. Нарушение дыхания:

- одышка;

- удушье;

- кашель.

1.2. Нарушение питания:

- отсутствие аппетита;

- переедание;

- ожирение;

- истощение;

- нарушение глотания;

- рвота.

1.3. Нарушение выделения:

- запоры;

- диарея;

- недержание мочи и кала;

- ночное недержание мочи;

- изменение характера выделения мочи;

- учащение мочеиспускания;

- болезненное мочеиспускание;

- кровь в моче.

1.4. Нарушение сна:

- бессонница;

- нарушение засыпания;

- повышенная сонливость.

1.5. Нарушение сексуальности.

1.6. Нарушение комфорта:

- острая или хроническая боль

1.7. Нарушение движения:

- ограничение двигательной активности (снижение);

- отсутствие двигательной активности (обездвиженность);

2. Нарушение потребностей безопасности:

2.1. Снижение порога безопасности:

- лихорадка;

- гипотермия;

- повреждение целостности кожных покровов;

- снижение или отсутствие физической активности;

- снижение реактивности организма;

- контакт с инфекционными больными;

- привычные травмы.

2.2. Нарушение гигиенических навыков:

- снижение навыков по самообслуживанию;

- невозможность самообслуживания.

2.3. Нарушение обучения:

- дефицит знаний;

- отсутствие интересов;

- снижение навыков обучения.

3. Нарушение социальных потребностей:

3.1. Нарушение общения:

- нарушение вербального общения;

- одиночество;

- нарушение восприятия;

- снижение интеллекта;

- снижение слуха;

- снижение зрения, слепота.

3.2. Нарушение родственных связей.

3.3. Нарушение профессиональных связей.

4. Нарушение психосоциальных потребностей:

4.1. Нарушение эмоциональных реакций:

- беспокойство;

- страх;

- безнадежность, отчаяние;

- недовольство;

- пренебрежение заболевания.

4.2. Потеря свободы, дружбы, любви.

4.3. Снижение и потеря социального статуса.

5. Нарушение самовыражения:

5.1. Снижение чувства собственного достоинства.

5.2. Снижение творческой активности.

6. Крах потребностей. Это крайнее проявление нарушения потребностей пациента. С точки зрения сестринского процесса это проблемы пациента, требующие неотложного сестринского вмешательства:

6.1. Приступ удушья.

6.2. Гипертонический криз.

6.3. Обморок

6.4. Шок.

6.5. Коллапс.

6.6. Острая боль в области сердца.

6.7. Затянувшийся приступ в области сердца.

6.8. Приступ почечной колики.

6.9. Приступ печеночной колики.

6.10. Кома.

6.11. Острая боль в животе.

6.12. Наружное кровотечение.

6.13. Желудочно-кишечное кровотечение.

6.14. Легочное кpовoтечение.

6.15. Внутреннee кровотечение.

Этапы сестринского процесса

1. Обследование пациента.

2. Интерпретация полученных данных.

3. Планирование предстоящей работы.

4. Реализация составленного плана.

5. Оценка результатов.

Первый этап – обследование пациента.

Типы информации, собираемые медсестрой:

1. Физиологические данные – из истории болезни при физическом обследовании.

2. Данные о развитии (развитие 1-2 года жизни).

3. Психологические данные – индивидуальные особенности

характера.

4. Социальные данные – функции, взаимоотношение.

5. Культурные данные – этнические, культурные ценности.

6. Духовные данные – духовные ценности, религиозность.

7. Данные об окружающей среде – загрязнения, стихийные бедствия.

Обследование

В обследовании выделяют 2 части. Первая часть – это субъективное обследование – ощущения, эмоции и жалобы пациента, анамнез заболевания. Вторая часть – это действительно объективное исследование, то, что мы видим, измеряем, подсчитываем, сюда относятся лабораторные, рентгенологические и эндоскопические исследования.

Заполнение сестринской истории болезни

Источники информации:

а) пациент;

б) семья, соседи;

в) другие специалисты в области медицины;

г) амбулаторная карта пациента;

д) обзор медицинской литературы.

В общении с больными можно выделять 2 этапа.

На первом этапе устанавливаются взаимоотношения между медсестрой и пациентом. Медсестра должна представиться: назвать свое имя, отчество, должность и сообщить цель беседы. Необходимо внушить пациенту чувство доверия и конфиденциальности.

Ко второму этапу медсестра должна подготовить вопросы к пациенту – это создает организованный подход и делает обсуждение понятным для обоих, а также познакомиться с документацией пациента о настоящем заболевании, чтобы расспрос был целенаправленным.

Второй этап – интерпретация полученных данных (постановка сестринского диагноза).

Сестринский диагноз предусматривает:

1. Обработку информации, полученной при обследовании.

2. Выявление проблем пациента. Проблемы могут быть:

- физическими (например, одышка);

- психологическими (например, беспокойство по поводу ухудшения состояния здоровья – участились приступы удушья);

- социальные (например, боязнь потерять работу);

- духовные (соблюдение поста).

3. Формулировку сестринских диагнозов (определение действительных и потенциальных проблем пациента, семьи, общества).

4. Документирование (в сестринской истории болезни, карте сестринского процесса).

После постановки сестринских диагнозов устанавливается их приоритетность (проблемы первой, второй и третьей очереди).

Проблем первой очереди – осуществление которых требуют срочных мер, т.к. от решения этих проблем зависит состояние пациента.

Проблемы второй очереди – требуют экстренных мер, они связаны с настоящими проблемами.

Проблемы третий очереди – проблемы пациента не имеют прямого отношения к заболеванию и прогнозу.

Сравнительная характеристика диагнозов.

	Медицинский диагноз	Сестринский диагноз
Определение	Определить заболевание пациента.	Установить проблемы пациента
Цель	Определить план лечения болезни.	Установить действительные или потенциальные проблемы.
Задача	Назначения лечения.	Разработка индивидуального плана ухода за пациентом.
Диагноз	Устанавливается только пациенту, как правило, не изменяется.	Устанавливается пациенту, семье, может меняться даже в течение дня.

Третий этап – постановка целей, планирование предстоящей работы.

Данный этап предполагает разработку ухода вместе с пациентом или родственниками пациента.

Во время планирования:

1. Устанавливаются приоритеты (первой, второй или третьей очереди).

2. Определяются цели и ожидаемые результаты. Цели должны не только отвечать нуждам пациента, но и включать в себя меры по предотвращению заболеваний и реабилитацию пациента.

Виды целей:

а) краткосрочные – должны быть выполнены от нескольких минут до 7 дней;

б) долгосрочные – должны быть выполнены в течение нескольких дней, месяцев.

При написании целей должны быть указаны следующие моменты:

а) мероприятия (действия);

б) критерии (число, время, расстояние);

в) помощники, ассистенты.

Цели должны быть: реалистичными, достижимыми, измеримыми, объективными.

Ожидаемые результаты вытекают из кратко- и долгосрочных целей. Чтобы избежать типичных ошибок при написании целей и ожидаемых результатов, необходимо соблюдать основные правила:

А). Цели и результаты должны быть направлены на пациента его поведение, а не на проблему. Например; «пациент освободит кишечник через 15 минут после постановки медсестрой очистительной клизмы», а не «облегчить состояние пациента с помощью клизмы» или «у пациента не будет запора».

Б). Цели и результаты должны быть поставлены так, чтобы их можно было оценить: подсчитать, измерить, пронаблюдать.

В). Цели и результаты должны быть реальны, так как каждая достигнутая цель вселяет в пациента уверенность в скором выздоровлении.

3. Составляется план ухода за пациентом, который дает возможность:

а) координировать план, проводить консультации, планировать диагностическое лечение;

б) сменной медсестре продолжить уход за пациентом;

в) медсестрам обмениваться информацией.

Четвертый этап – реализация (вмешательство).

Выполнение (реализация) направлено на:

1. Помощь при болезни.

2. Профилактику заболеваний и осложнений.

3. Укрепление здоровья.

Виды вмешательств:

а) независимое вмешательство (подача пациенту судна);

б) зависимое вмешательство (постановка инъекций);

в) взаимозависимое вмешательство (перекладывание тяжелобольного).

Данный этап включает:

а) оказание помощи (временная, постоянная, реабилитационная);

б) управление деятельностью в повседневной жизни (помощь, связанная с жизненными потребностями – умывание, одевание, физиологические потребности);

в) обучение и консультирование пациента и его семьи (советы, инструкции больному, семье);

г) оказание непосредственной помощи в интересах пациента;

д) оценка работы медперсонала (наблюдение за работой другой сестры);

е) заполнение документации (кто, что сделал и когда).

После составления плана ухода за больным приступают к его выполнению, т. е. проводится сестринское вмешательство.

Пятый этап - оценка достижение целей и ожидаемых результатов.

Этот этап предусматривает три аспекта:

1. Оценка реакции пациента на вмешательство, мнение пациента о вмешательстве (уменьшение болевых симптомов, расширение знаний о своем заболевании).

2. Оценка качества сестринской помощи (мнение пациента о качестве помощи, измерение, подсчет).

3. Оценка достижения поставленных целей (достигнута, недостигнута).

Достижение целей может быть: полным или частичным, или поставленная цель может оказаться не достигнутой. В этом случае выясняется причина и повторяются первые четыре этапа сестринского процесса.

Рассмотрим ситуационную задачу и составим карту сестринского процесса.

Ситуационная задача.

Иванов В.И. 46 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на сильную головную боль в затылочной области, тошноту. При осмотре: кожные покровы бледные, ЧДД 24 в минуту, t – 36,6, ЧСС 72 в минуту, АД 180/100.

Определите нарушенную потребность, выявите проблему пациента и составьте карту сестринского процесса.

Эталон ответа:

Нарушенная потребность: крах потребности – гипертонический криз

Карта сестринского процесса

Проблемы	Цели	Планирования.	Реализация	Оценка
краткосрочные.	долгосрочные
1 Настоящие 1.1 Гипертонический криз (головная боль, АД180/100)	1. У пациента снизится АД через 40 минут после введения медсестрой гипотензивных средств.	1. У пациента при выписке АД будет стабильным	1.Психический и физический покой. 2.Наблдение за АД. 3.Использовать отвлекающие физиопроцедуры. 4.Выполнение врачебных назначений. 5.Беседа с пациентом.	1 Медсестра своими уверенными действиями, а также убедительным, но в тоже время мягким тоном постараться успокоить пациента, поможет принять удобное положение. - Младшая медсестра будет проветривать палату 3 раз в день(8;14;22 часа), - В 22.00 отключит телевизор, выключит свет, - Младшая медсестра положит дополнительную подушку под голову, 2.Медсестра будет измерять АД пациенту каждые 2 часа(составляется алгоритм измерения АД) 3.Медсестра поставит горчичники пациенту на икроножные, шейные мышцы (составляется алгоритм действия).Через 20-30 минут медсестра положит холод на голову пациента. 4.Медсестра по назначению врача введет гипотензивные средства (составляется алгоритм постановки инъекций). 5.Медсестра проведет беседу о профилактике гипертонического криза и диетотерапии (соблюдении диеты № 10).	1.Со слов пациента головная боль не беспокоит, шума в ушах нет. 2Через 40 минут после инъекции АД150/80мм рт столб. 3.Цель достигнута.

 

Антропометрия

Измерение роста

Цель: оценка физического развития пациента.

Оснащение:

- ростомер;

- клеенка;

- дезинфицирующий раствор.

Выполнение процедуры:

- протрите клеенку дезинфицирующим раствором;

- помогите пациенту встать на ростомер (без тапочек);

- попросите пациента прижаться к планке ростомера затылком (верхняя стенка слухового прохода должна быть на одном уровне с наружным углом глаза), ягодицами, пятками;

- опустите планшетку ростомера на темя пациента и по его уровню отметьте показания;

- помогите пациенту сойти с ростомера;

- объявите данные.

Завершение процедуры:

- протрите платформу ростомера дезинфицирующим раствором;

- запишите данные в температурный лист.

Определение массы тела

Цель: оценка физического развития пациента.

Оснащение:

- весы;

- клеенка;

- дезинфицирующий раствор.

Выполнение процедуры:

- проверьте, в рабочем ли состоянии весы (закройте затвор);

- помогите пациенту встать на платформу весов, убедитесь в его устойчивости;

- спросите, какой вес был при последнем взвешивании;

- приведите весы в рабочее положение (снимите затвор);

- сместите гирю вправо до установления уровня;

- закройте затвор;

- помогите пациенту сойти с весов;

- объявите данные и запишите их в температурный лист.