Заполнение амбулаторной карты

Амбулаторная карта пациента заполняется при первичном обращении в поликлинику (а на детей - с момента выписки из родильного дома) и ведется на протяжении всей жизни пациента, являясь документом, отражающим состояние пациента.

При первом обращении пациента на лицевой стороне амбулаторной карты пишется: Ф.И.О. пациента, дата рождения, место жительства, место учебы или работы (должность, № рабочего телефона), номер участка, и наклеивается цветная сигнализация, если есть хроническое заболевание, указывается номер страхового полиса.

В амбулаторной карте отмечают.

1. Все лечебные мероприятия, проводимые пациенту;

2. Жалобы пациента, температура, пульс, АД, вес, рост (при необходимости);

3. Результаты обследования;

4. Диагноз и режим пациента во время обследования;

5. В конце амбулаторной карты медсестра ведет запись при активном посещении больного или ребенка на дому.

 

Заполнение экстренного извещения

Экстренное извещение на инфекционное заболевание (Ф-058-у) составляется медицинским работником, выявившим инфекционное заболевание, пищевое отравление или при подозрении на них и посылается в ЦСЭН по месту выявления заболевания не позднее 12 часов с момента его выявления.

В экстренном извещении отмечают:

- диагноз;

- Ф.И.О. пациента, адрес, место работы (учебы);

- дату заболевания, дату обращения;

- какие проведены противоэпидемические мероприятия (первичные);

- где и чем отравлен;

- срок и место госпитализации;

- дату и час первичной сигнализации о заболевании в ЦСЭН;

- подпись мед. работника.

Экстренное извещение регистрируется медсестрой в журнале передач экстренных извещений.

 

Заполнение статистических форм

Статистические формы составляются для учета заболеваемости населения по возрастным нормам, для учета характера заболеваний, чаще всего встречающихся в данной местности.

Основные статистические формы:

1. Статистический талон – для регистрации уточненного диагноза (Ф-025-2-у), заполняется на пациента в момент обращения за помощью в поликлинику или в стационар. В статистическом талоне указываются паспортные данные, адрес и место работы, пол, возраст, диагноз. Статистический талон передается в статистический кабинет для получения сведений о заболеваемости населения.

2. В статистическую карту выбывшего из стационара (Ф-266-у) вписывают краткие данные из истории болезни пациента, диагноз, состояние пациента, сколько дней повел в стационаре, выздоровел или умер. Все данные идут в статистический кабинет.

 

Заполнение карты диспансерного учета

Карта диспансерного учета (Ф-030-у) является дневником наблюдения за пациентом, находящимся на диспансерном учете. В ней отмечают:

- дату взятия на учет;

- паспортные данные на пациента;

- повод для диспансеризации;

- сколько раз в году подлежит осмотру;

- дату, когда явился, что сделано, что назначено и дату следующего посещения;

- отметки о нетрудоспособности.

Данные карты хранятся у медсестры в кабинете.

 

Кабинет доврачебного приема

Кабинет доврачебного приема имеется во всех поликлиниках. Основное назначение кабинета: измерение артериального давления (АД), температуры, пульса у лихорадящих больных, определение тяжести их состояния, уточнение жалоб пациента с целью ориентации врачебного приема (конкретно определиться, куда направить пациента, возможно вне очереди), тем самым уменьшая работу врача.

В кабинете работает опытная медсестра или фельдшер. Большую помощь этот кабинет оказывает медикам во время эпидемий гриппа, ОРВИ, других инфекций. Без очереди будут приняты в этом кабинете пациенты с жалобами на сильные головные боли при гипертоническом кризе, острые боли в области живота, сердца.

Медсестра может сама отвести такого пациента к необходимому специалисту или вызвать его к пациенту в кабинет доврачебного приема в зависимости от тяжести состояния, также оказать медицинскую помощь по назначению врача.

Порядок работы кабинета: пациент приходит в кабинет с амбулаторной картой. Медсестра, ведущая прием, изучает карточку, если на ней нет пометок о прохождении в этом году флюорографического исследования, пациент направляется в флюорографический кабинет для исследования. Далее медсестра измеряет пациенту температуру, АД, подсчитывает пульс, осматривает слизистые полости зева, даёт оценку состояния.

Диагноз медсестра в амбулаторную карту не записывает. В случае тяжести состояния пациенту выдаётся ярлычок с указанием «вне очереди». Далее карточка выдаётся пациенту на руки или медсестра сама относит её в кабинет, куда направляется пациент.

В конце рабочего дня медсестра подаёт сводную ведомость в статистический кабинет о количестве принятых пациентов.