Средства, применяемые при стенокардии.

Для купирования приступов стенокардии наиболее часто используется нитроглицерин, который применяют под язык в виде таблеток или раствора (1-2 капли на кусочек сахара). Препарат хорошо всасывается слизистой оболочкой ротовой полости, действие его начинается через 1-2 мин и продолжается 20-30 мин. Механизм коронарорасширяющего действия нитроглицерина заключается в том, что он устраняет рефлекторные спазмы коронарных сосудов и оказывает прямое (миотропное) коронарорасширяющее действие. В организме из нитроглицерина и других нитратов высвобождается окись азота. Кроме того, нитроглицерин способствует «разгрузке» сердца (снижает АД и уменьшает приток венозной крови к сердцу), что приводит к уменьшению его работы, и соответственно уменьшается потребление кислорода сердечной мышцей. Побочные эффекты нитроглицерина (головная боль, головокружение, шум в ушах) обусловлены расширением сосудов мозга и повышением внутричерепного давления. Нитроглицерин противопоказан в острой стадии инфаркта миокарда. Созданы специальные лекарственные формы нитроглицерина пролонгированного действия (сустак, тринитронг, нитронг и др.)

Сустак и нитронг представляют собой микрокуапсулированные формы нитроглицерина, их применяют внутрь в виде таблеток. Часть таблетки быстро всасывается и дает эффект примерно через 10мин; другая часть таблетки всасывается медленно и действует в течение нескольких часов.

Тринитролонг – выпускается в виде полимерных пленок, содержащих 0,001 и 0,002 г нитроглицерина. Пленку прикрепляют к слизистой верхней десны; быстрота наступления эффекта и его продолжительность (3-4 часа и более) в определенной степени зависят от частоты «полизывания» пластинки языком. Применяют тринитронг как для купирования, так и для профилактики приступов стенокардии. К нитратах длительного действия относятся также эринит, натрия нитрит, нитросорбит, динитросорбилонг. Их применяют внутрь для предупреждения приступов стенокардии. Для нитратов и особенно характерно метгемоглобин – образующее действие, которое отчетливо проявляется при передозировке препарата (кровь приобретает характерный шоколадный цвет). Интересным является тот факт, что образовавшийся метгемоглобин может связывать в организме очень сильные яды – синильную кислоту и ее соли, блокирующие дыхательные ферменты. Поэтому при отравлении цианидами специально вводят большие дозы нитритов (амилнитрит, натрия нитрит.)

31. Средства, снижающие артериальное давление: центрального действия; α и β – блокаторы и - АПФ; антагонисты, АРА. Фармакология, эффекты, особенности, применения, побочные эффекты и противопоказания отдельных групп.

Гипотензивные средства нейротропного действия. Эти препараты оказывают не нервные механизмы регуляции сосудистого тонуса. В эту группу включают препараты, понижающие возбудимость сосудодвигательных центров мозга (средства центрального действия), и вещества, которые тормозят проведение стимулирующих импульсов к сосудам по симпатическим нервом (средства периферического действия).

В качестве средств, понижающих возбудимость сосудодвигательного центра, можно использовать различные седативные вещества и транквилизаторы. Положительным свойством этих препаратов является их способность ослаблять эмоциональные реакции (волнение, страх, раздражительность), играющие важную роль в развитии артериальной гипертензии. Эти препараты используются в начальной стадии заболевания.

Согласно современным данным, центральным гипотензивным действием обладают метилдофа (альдомет, допегит) и клофелин (катапрессан, гемитон). Считают, что оба препарата тормозят активность сосудодвигательного центра продолговатого мозга.

К гипотензивным средствам, которые тормозят поступление импульсов к сосудам по симпатическим нервам, относятся ганглиоблокаторы, симпатолитики и α- адреноблокаторы. Ганглиоблокаторы (бензогексоний, пирилен и др.) блокируют передачу импульсов в вегетативных ганглиях. Это ведет к значительного снижению АД. Под влиянием ганглиоблокаторов нарушается передача импульсов не только в симпатических, но и парасимпатических ганглиях, что отрицательно сказывается на функции органов ЖКТ. Поэтому ганглиоблокаторы назначают в основном для лечения гипертонических кризов и реже для систематического лечения гипертонической болезни (могут вызвать коллапс).

Симпатолитики (октадин, резерпин) тормозят передачу импульсов непосредственно с окончаний симпатических нервов на гладкие мышцы сосудов. Они могут вызвать ортостатический коллапс и нарушение функции органов ЖКТ. Некоторые симпатолитики, например препараты раувольфии (резерпин, раунатин), обладают также центральным действием – понижается возбудимость сосудодвигательного центра и, кроме того, обладают седативным действием, что может быть полезным при лечении гипертонической болезни.

α- адреноблокаторы (фентоламин, празозин, тропафен, дигидроэрготоксин, пирроксан и др.). по механизму действия они отличаются от симпатолитиков тем, что блокируют непосредственно адренорецепторы гладкомышечных клеток сосудов. При лечении гипертонической болезни они менее эффективны, чем симпатолитики и ганглиоблокаторы и используются в основном при нарушениях периферического кровообращения.

При лечении гипертонической болезни часто назначают β- адреноблокаторы – анаприлин (индерал, обзидан) и др. механизм гипотензивного действия этих препаратов сложный. Они уменьшают сократительную силу сердечной мышцы, понижают концентрацию ангиотензина в крови и снижаются активность сосудодвигательного центра продолговатого мозга. Кроме того, α- адреноблокаторы обладают противоаритмическими свойствами и эффективны при стенокардии.

Антагонисты ренин-ангиотензинной системы (РАС). В последние годы эта группа веществ заняла передовые позиции в кардиологии. Кроме лечения гипертонической болезни, они успешно используются при сердечной недостаточности и ИБС.

Физиологическая роль РАС состоит в том, что в почках и многих тканях организма вырабатывается фермент ретин, участвующий в образовании ангиотензина I (неактивное вещество), который под влиянием АПФ превращается в ангиотензин II – наиболее сильный вазоконстрикторный фактор, повышающий продукцию альдостерона. Кроме того, АПФ тормозит синтез брадикинина, являющегося мощным вазодилататором. Таким образом, РАС тесно связана с калликреин-кининовой системой. Следовательно, антагонисты РАС в качестве лекарственных препаратов обладают широким спектром сердечно-сосудистой активности.

Среди многочисленных ингибиторов АПФ в качестве антигипертензивных средств широкое применение нашли каптоприл, эналаприл, лизиноприл и др. Они различаются между собой в основном продолжительностью действия и некоторыми особенностями фармакокинетики (эналаприл является «пролекарством»). Обычно они хорошо переносятся больными, характерными побочными явлениями могут быть сухой кашель, иногда головокружение, тошнота, возможна аллергическая реакция. К антагонистам РАС относятся также блокаторы ангиотензивных рецепторов лозартан, вальзортан и др. хотя по механизму действия они отличаются от ингибиторов АПФ, антигипертензивный эффект у них сходный. Важным достоинством антагонистов Рас является их способность устранять явления гипертрофии артерии и сердечной мышцы.

32.

Средства, влияющие на гемопоэз: стимулирующие эритропоэз. Препараты железа, показания к применению, пути введения; средства улучшающие усвоение железа (препараты селена, витамины); средства, подавляющие эритропоэз.

Созревание эритроцитов происходит в костном мозге, откуда они поступают в кровь и в течение 3-4 мес. Выполняют свои функции, после чего наступает их гибель и замена новыми. Учитывая, что в 1 мм³ крови постоянно находится 4 500 000 – 5 000 000 эритроцитов, нетрудно себе представить интенсивность их образования в костном мозге (ежесекундно около 10 000 000). Основная функция эритроцитов состоит в транспортировке кислорода от легких к клеткам организма, а на обратном пути – углекислоты.

Недостаток эритроцитов в крови или уменьшение содержания в них гемоглобина называется анемией. Анемии возникают по разным причинам: недостаток в организме железа, определенных витаминов, угнетение функции костного мозга различными ядами, интенсивное разрушение эритроцитов (гемолиз), кровотечениями и т.д. общим для всех анемий является бледность кожи и слизистых оболочек, дистрофические процессы в органах вследствие недостатка кислорода. Медикаментозная терапия анемий является наиболее эффективной при гипохромной анемии (дефицит железа) и гиперхромной анемии (витамин В₁₂^- дефицитная анемия). Причиной железодефицитной анемии чаще всего является большие потери крови (обильные менструации, желудочно-кишечные кровотечения и др.). железо поступает в организм с пищей. Всасывание железа в кровь является довольно сложным процессом, в котором важную роль играют соляная кислота и специальный транспортный белок апоферритин, который образует с железом комплекс ферритин. В сыворотке крови железо образует комплекс с трансферрином и депонируется в костном мозге. При недостатке соляной кислоты в желудке всасывание железа нарушается. Усвоению железа способствуют небольшие количества меди и кобальта, селена.

Для лечения гипохромных анемий применяется железо восстановленное в капсулах или таблетках. Соляная кислота и витамин С способствует всасыванию железа из ЖКТ. Побочные явления в виде тошноты, рвоты обусловлены раздражающим действием препаратов железа на слизистую оболочку ЖКТ. Парентерально назначают специально приготовленный препарат железа – ферковен и феррумлек. Среди различных препаратов, содержащих двух- или трехвалентное железо, лучше всасываются из ЖКТ препараты двухвалентного железа: железа закислого сульфат или лактат, таблетки «Ферроплекс», феррамид, ферро-градумет и др. за последние годы предложен человеческий рекомбинантный эритропоэтин, регулирующий эритропоэз (эпоэтин).

Средства, применяемые при лечении гиперхромных анемий. П ри гиперхромных анемиях резко падает количество эритроцитов в крови, тогда как общая концентрация гемоглобина уменьшается в меньшей степени и в каждом эритроците его содержится больше, чем в норме. Поэтому эритроциты более интенсивного красного цвета (гиперхромные).

В настоящее время эта анемия успешно лечится витамином В₁₂ (цианокобаламин), который отождествляется с «внешним фактором» Кастла; «внутренним фактором» оказался гастромукопротеин слизистой оболочки желудка, который необходим для всасывания витамина В_12. Большое количество витамина В₁₂ содержится в сырой печени. До открытия витамина В₁₂ широко использовались экстракты печени, некоторые из них – витогепат применяют и в настоящее время. Витамина В₁₂ назначают парентерально, так как в ЖКТ он плохо всасывается. В организме витамин В₁₂депонируется печенью и постепенно используется в процессах кроветворения. Под влиянием витамин В₁₂ усиливается созревание эритроцитов и восстанавливается нормальная картина крови. При гиперхромных анемиях используется также фолиевая кислота. Установлена важная роль витамина В₁₂ и фолиевой кислоты в жизнедеятельности клеток всего организма, что позволило использовать их при многих заболеваниях в качестве средств, стимулирующих процессы регенерации тканей.

Средства угнетающие эритропоэз. Эти вещества назначают при эритремии (полицитемии).Избыточная продукция эритроцитов наблюдается при злокачественных опухолях костного мозга. В таких случаях для угнетения эритропоэза используют препарат радиоактивного фосфора.