Мочегонные средства, классификация, показания к применению.

Мочегонными (или диуретическиеми) средствами называют лекарственные препараты, усиливающие выделение почками солей и воды. При некоторых заболеваниях почек, хронической сердечной недостаточности, циррозе печени происходит задержка воды в организме, возникают отеки и скопление жидкости в брюшной полости (асцит). В развитии отеков любого происхождения ведущая роль принадлежит задержке натрия в организме, что ведет к повышению осмотического давления в тканях и вторичной задержке воды. Главным фактором в действие мочегонных средств является выделение из организма солей (в основном натрия хлорида), поэтому их часто называют салуретиками.

Мочегонное действие салуретиков в принципе обусловлено реабсорбцией солей натрия, которые в большом количестве выделяются наружу и увлекают воду. По механизму действия и физико-химическим свойствам мочегонные средства можно разделить на несколько групп.

1. Диуретики прямо влияющие на функцию почечных канальцев. В эту группу входят препараты:

а) тиазидной структуры: дихлотиазид, циклометиазид;

б) разной структуры: фуросемид, клопамид, окосодолин, этакриновая кислота, триамтерен, амилорид, диакарб.

2. Антагонисты альдостерона: спиронолактон.

3. Осмотические диуретики: маннит, мочевина.

Дихлотиазид (гипотиазид) и его аналоги относятся к числу наиболее эффективных и сравнительно нетоксичных салуретиков. Мочегонный эффект начинается через 30-60 минут после перорального приема препарвта и продолжается 8-12 часов. Диуретическое действие обусловлено уменьшением реабсорбции ионов натрия и хлора в канальцевом аппарате почек. Уменьшается также реабсорбция калия и бикарбонатов.

Артериальное давление под влиянием дихлотиазида несколько снижается, особенно при гипертонической болезни. В последние годы получен ряд новых аналогов дихлотиазида, среди которых наиболее активным является циклометазид (примерно в 100 раз активнее дихлотиазида).

Существенным недостатком тиазидов является их свойство понижать уровень калия в крови (гипокалиемия). Это ведет к нарастающей мышечной слабости, потере аппетита и нарушению сердечной деятельности. Для предупреждения гипокалиемии рекомендуется диета с обильным содержанием солей калия (картофель и др.) или назначают хлорид калия (5% раствор по 1 ст. ложке 3-4 раза в день). Кроме того, тиазиды задерживают выделение почками уратов (могут усилить явления подагры), неблагоприятно влияют на функции. Поджелудочной железы, могут вызывать аллергические реакции.

Фуросемид (лазикс) является весьма активным и быстродействующим салуретиком. После внутривенного введения эффект наступает через 2-3 мин и продолжается около 3ч. поэтому его часто используют в практике скорой помощи при отеке легких и мозга, а также для быстрейшего выделения ядов при отравлениях, например, барбитуратами.

В качестве быстродействующего диуретика в последние годы используется также этакриновая кислота (урегит). По механизму действия препарат близок к фуросемиду. Вызывает умеренное снижение АД. Назначают внутрь и внутривенно по 0,05 г. Высокой диуретической и гипотензивной активностью обладает новый препарат клопамид (бринальдикс), который выпускается в таблетках по 0,02 г и действует около суток. Особенно длительное действие (около 3 суток) оказывает оксодолин (гигротон).

Диакарб (фонурит) является ингибитором карбоангидразы – фермента, участвующего в процессе гидратации и дегидратации угольной кислоты. По химическому строению относится к классу сульфаниламидов.

Антагонисты альдостерона. К ним относятся спиронолактон (альдактон) и другие препараты, усиливающие выделение с мочой ионов натрия, но задерживающие в организме иона калия. Следовательно, альдактон не вызывает гипокалиемию, что отличает его от перечисленных выше диуретиков.

К диуретикам, обладающим калийзадерживающим действием относится новый препарат триамтерен (птерофен). Его целесообразно комбинировать с дихлотиазидом, который вызывает гипокалиемию. Птерофен, восстанавливая концентрацию калия в организме, уменьшает токсичность сердечных гликозидов, что является весьма важным условием для успешного лечения отеков, обусловленных сердечной недостаточностью.

Осмотические диуретики мочевина, маннит и другие используются главным образом для дегидратационной терапии при отеке мозга и легких. При проведении гипертонических растворов этих веществ в вену (раствор мочевины 30%, маннита – 10-20%) повышается осмотическое давление плазмы крови и жидкости из тканей переходит в кровь, т.е. происходит дегидратация (обезвоживание) тканей. В почках мочевина и манит почти полностью выделяются с мочой, увлекая воду.

В качестве вспомогательных диуретических средств при отеках используют некоторые растительные средства (лист толокнянки, почечный чай), ксантиновые производные (теобромин, теофиллин), кислотообразующие диуретики (аммония хлорид) и др.

37. Противоаллергические (противогистаминные) средства. H₁ – блокаторы первого и последующих поколений, механизм действия, побочное действие.

Механизм действия противогистаминных средств состоит в том, что они блокируют чувствительные к гистамину рецепторы тканей и таким образом предупреждают или значительно ослабляет основные эффекты гистамина. Гистаминовые рецепторы обладают неодинаковой чувствительностью к противогистаминным препаратам, что позволило выделить две разновидности гистаминовых рецепторов (н₁- и н₂- рецепторы).

Известные противогистаминные (противоаллергические) препараты – димедрол, дипразин, супрастин, тавегил, фенкарол, диазолин, терфенадин – блокируют в основном н₁- рецепторы. Это предупреждает или ослабляет способностью гистамина вызывать спазмы гладких мышц бронхов, кишечника, матки, расширять мелкие сосуды, понижать АД. Однако действие гистамина на секреторную функцию желудка после блокады н₁- рецепторов сохраняется, поскольку железы слизистой оболочки желудка содержит н₂ – рецепторы. В последние годы синтезированы препараты, избирательно блокирующие н₂ – рецепторы. К таким препаратам относится циметидин, который, уменьшая секрецию желудочного сока, оказался эффективными при лечении язвенной болезни желудка. Противогистаминные средства применяют главным образом при различных аллергических состояниях, особенно при поражении кожи и слизистых оболочек. При аллергической бронхиальной астме их назначают совместно с глюкокортикоидами, адреналином, эуфиллином и другими препаратами.

Эффективным средством для лечения бронхиальной астмы является кромолин-натрий (интал). Он задерживает высвобождение в организме медиаторных веществ, способствующих развитию бронхоспазма и воспаления: гистамина, брадикинина и др. Кроме основного действия, противогистаминные препараты обладают рядом других свойств, не связанных с их антигистаминной активностью. Так, димедрол, дипразин и супрастин оказывают седативное и противорвотное действие, потенцируют действие средств для наркоза, снотворных и наркотических анальгетиков, частично блокируют вегетативные реакции. Способность вызывать состояние сонливости не позволяет назначать их водителям транспорта в рабочее время. В подобных случаях следует применять диазолин или фенкарол, которые, являясь активными противогистаминными препаратами, не оказывают седативного снотворного действия.

Все упомянутые противогистаминные препараты обладают более или менее выраженными анестезирующими свойствами. Некоторые из них (димедрол) оказывают ганглиоблокирующее действие, а дипразин и другие производные фенотиазидового ряда блокируют β-адренорецепторы. Эти препараты могут снижать АД. У ряда препаратов (супрастин, дипразин) отмечена м-холиноблокирующая и спазмолитическая активность. Некоторые препараты (бикарфен, димебон, перитол) кроме противогистаминного обладают также противосеротониновым действием, что способствует развитию антиаллергического эффекта. Применяют противогистаминные средства энтерально и парентерально. Препараты, обладающие раздражающим свойством (дипразин, фенкарол, диазолин), при приеме внутрь целесообразно назначать после еды. Противогистаминные препараты, угнетающие ЦНС (димедрол, дипразин), иногда используются в качестве снотворных и противорвотных средств, а также при вестибулярных расстройствах (болезнь укачивания). При заболеваниях печени и почек противогистаминные средства использовать с осторожностью.