Гипогонадизм, или задержка полового развития органического генеза.

В зависимости от уровня поражения гипогонадизм может быть:

- Первичный, или гипергонадотропный;

- Вторичный, или гипогонадотропный;

- Третичный, или гипогонадотропный.

По срокам манифестации заболевания гипогонадизм подразделяется на:

1. Врожденный;

2. Приобретенный:

В допубертатном периоде;

В постпубертатном периоде.

Клиника гипогонадизма различается в зависимости от сроков манифеста заболевания. Так, симптомами, общими для врожденного и приобретенного в допубертатном периоде гипогонадизма являются:

1. Небольшие размеры полового члена;

2. Небольшие размеры яичек (L<2,5 см, V<6 мл);

3. Детская мошонка;

4. Отсутствие или скудость полового оволосения;

5. Высокорослость и евнухоидные пропорции тела;

6. Высокий тембр голоса.

Симптомы, характерные для приобретенного в постпубертатном периоде гипогонадизма:

1. Объем яичек более 10 мл;

2. Нормальные размеры полового члена;

3. Морщинистая и пигментированная мошонка;

4. Нормальные пропорции тела;

5. Низкий тембр голоса;

6. Дряблость консистенции яичек;

7. Снижение сексуальной активности;

8. Слабо выраженное оволосение на лице;

9. Снижение мышечной и костной массы, увеличение жировой массы.

 

План обследования пациентов с подозрением на гипогонадизм.

1. Анамнез. Следует обратить внимание на характер пубертата у родителей пациента. У подростков с конституциональным вариантом задержки пубертата, как правило, один или оба родителя имели поздний пубертат и поздний ростовой скачок. Необходимо также обратить внимание на специфические симптомы: ощущения запахов у пациента и его родителей (аносмия при синдроме Кальмана), успеваемость в школе (легкая олигофрения при синдроме Клайнфельтера).

2. Осмотр пациента. Обратить внимание на параметры физического развития, оценить кривую темпов роста. Для подростков с конституциональной задержкой пубертата характерно снижение скорости роста в период, непосредственно предшествующий пубертату (9-10 лет). У большинства этих детей до 8-10 лет кривая роста соответствует 10-25 перцентили, однако после этого скорость роста снижается и кривая роста снижается до 3 перцентили. Однако следует помнить, что слишком резкое падение темпов роста или его полная остановка могут свидетельствовать о сопутствующем развившемся СТГ-дефиците в результате новообразования ЦНС. Подростки с гипогонадизмом, как правило, имеют нормальную скорость роста или ее небольшое снижение к 14 годам из-за отсутствия ростового скачка; пропорции тела у них приближаются к евнухоидным, в то время как при конституциональных формах телосложение пропорциональное.

Далее следует оценить стадию полового развития по шкале Tanner. У мальчиков определяется объем тестикул по орхидометру Prader. Надо помнить, что у пациентов с конституциональной задержкой пубертата половое оволосение скудное либо отсутствует, т.к. адренархе у них также задерживается, в то время как при органическом гипогонадизме половое оволосение к 13-14 годам может достигать 3-4 стадии, т.к. стадия адренархе наступает своевременно. Истинная гинекомастия является чрезвычайно характерным симптомом для синдрома Клайнфельтера, а сочетание гинекомастии с генитальными аномалиями могут навести на мысль о нарушениях рецепторного связывания тестостерона (тестикулярная феминизация). Ложная гинекомастия (избыток отложения жировой ткани на груди) обычно наблюдается у подростков с конституциональной задержкой пубертата на фоне ожирения. Такие пациенты часто обращаются с жалобами на задержку пубертата, мотивируя это небольшими размерами полового члена. Однако в большинстве случаев при осмотре определяют нормальные размеры тестикул и кавернозных тел, «утопающих» в жировой складке. При гипогонадотропном гипогонадизме ожирение обычно достигает больших степеней и сопровождается другими характерными симптомами (олигофрения, крипторхизм, полидактилия, пигментный ретинит и др.).

3. Определение костного возраста. Является достаточно информативным критерием, т.к. у подростков с конституциональной задержкой пубертата, как правило, дифференцировка костей задержана и не превышает 10 – 11 лет. Однако при этом параметры биологической зрелости таких пациентов – рост, костный возраст и половое развитие – соответствуют друг другу. Этот факт настолько типичен для подросков с синдромом позднего пубертата, что может являться достаточным для постановки диагноза даже без проведения гормонального обследования. У подростков с изолированным гипогонадотропным или гипергонадотропным гипогонадизмом костный возраст обычно спонтанно достигает пубертатной границы (11,5 – 12 лет для девочек и 13 – 14 лет для мальчиков) и только после этого начинает отставать от паспортного. При пангипопитуитаризме костный возраст значительно отстает от фактического.

4. Рентгенография черепа, а также компьютерная томография и ЯМР позволяют диагностировать опухоли и аномалии развития ЦНС.

5. Офтальмологическое обследование. Исследование полей зрения помогает диагностировать объемный процесс в ЦНС. Нарушения цветного зрения могут наблюдаться при синдроме Кальмана, пигментный ретинит – при синдроме Лоренса-Муна-Барде-Бидля.

6. Цитогенетическое обследование.

7. Визуализация органов малого таза, гонад, надпочечников, ЦНС.

8. Гормональное обследование:

8.1. Определение базального уровня гонадотропных и половых гормонов имеет высокую диагностическую ценность только для выделения заболеваний, сопровождающихся гипергонадотропным (первичным) гипогонадизмом. Определение базального уровня тестостерона малоинформативно: уровень выше 5 нмоль/л исключает гипогонадизм, более низкие значения не позволяют верифицировать диагноз.

8.2. Определение спонтанной (ночной) секреции ЛГ и ФСГ. Известно, что за 1-2 года до появления первых вторичных половых признаков гипоталамо-гипофизарная система уже начинает «включаться», что выражается в повышении пиков секреции гонадотропинов в ночные часы. Исследование может помочь в диагностике позднего пубертата, когда ЛГ в ночные часы может повышаться, в отличие от вторичного гипогонадизма, при котором гипоталамо-гипофизарная система интактна. Однако информативность невелика в связи с большим удельным весом ошибочных результатов.

8.3. Однодневная проба с ХГ. Вводится однократно ХГ из расчета 2000Ед/м². Точки забора крови для определения уровня Т: 0 – 24 – 48 – 72 часа. Оценка результата: если уровень Т >5 нмоль/л, то конституциональная задержка пубертата. Если проба отрицательна (Т<5 нмоль/л) – то проводить пробу с ЛГ-РГ (исключать гипогонадотропный гипогонадизм).

8.4. Проба с ЛГ-РГ. Для пробы используются короткодействующие аналоги люлиберина – декапептил-делли или диферелин). Препарат вводится однократно в/м в дозе не более 100 мкг (1 ампула). Точки забора крови для определения ЛГ и ФСГ: 0 – 1ч. – 4ч. – 24ч. Оценка результата: Если уровни ЛГ и ФСГ повышаются более 10 – 12 МЕ/л – констатируется хороший пубертатный ответ – диагноз конституциональной задержки пубертата. При отсутствии повышения ЛГ и ФСГ в ответ на стимуляцию либо повышении менее 10 МЕ/л – диагноз органического гипогонадизма.

Если при хорошем ответе на стимуляцию пубертат в течение 6 мес. не наступил, то показано повторение проб (таблица 17).

Таблица 17

Исследование	Функциональная ЗПР	Органический гипогонадотропный гипогонадизм
Исследование спонтанной (ночной) секреции ЛГ и ФСГ	Ночная секреция выше дневной	Ночная секреция соответствует дневной
Однодневная проба с ХГ	Уровень Т выше исходного (>5 нмоль/л)	Уровень Т соответствует исходному (<5 нмоль/л)
Проба с ЛГ-РГ	Уровень ЛГ выше исходного (>10-12ЕД/л)	Уровень ЛГ соответствует исходному (<10-12ЕД/л)