Гипогликемическая кома, в отличие от кетоацидотической, развивается внезапно.

Различают 3 степени тяжести гипогликемических состояний:

1 степень – легкая: потливость, дрожь, сердцебиение, беспокойство, нечеткость зрения, чувство голода, утомляемость, головная боль.

2 степень – средняя: нарушение координации, неразборчивая речь, сонливость, заторможенность, агрессия.

3 степень – тяжелая: судороги, кома.

При легком и среднетяжелом гипогликемическом состоянии больному необходимо дать 10-20 г быстродействующих углеводов внутрь (сахар, сок). При сохранении симптомов повторить прием углеводов через 10-15 минут. С улучшением самочувствия или нормализацией уровня глюкозы следует принять сложные углеводы (фрукты, хлеб, молоко) для профилактики рецидива гипогликемии.

Лечение гипогликемической комы.

1. Глюкагон внутримышечно: до 12 лет – 0,5 мг; старше 12 лет – 1,0 мг (или 0,1-0,2 мг/кг).

2. При отсутствии глюкагона (либо недостаточной его эффективности) -внутривенное струйное введение раствора глюкозы – 20 % детям, 40% подросткам и взрослым в количестве 40-75 мл до полного восстановления сознания.

3. При отсутствии эффекта от проводимой терапии возможно назначение дексаметазона.

Если сознание не восстанавливается, несмотря на достижение достаточного уровня сахара в крови (оптимальна небольшая гипергликемия), необходимо дополнительное обследование для исключения отека мозга и черепно-мозговой травмы (из-за возможного падения ребенка при потере сознания).

Когда возвращается сознание – больного напоить сладким чаем, накормить.

В стационаре – внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы с витаминами группы В (В₁), аскорбиновой кислоты.

Для профилактики отека мозга – введение 20% маннитола 0,5-1 г/кг, мочегонные, оксигенотерапия.

По показаниям для замещения дыхательных ферментов – инфузия эритроцитарной массы.

Прогноз для последующего функционирования ЦНС тем лучше, чем меньшее время ребенок находился в бессознательном состоянии.

 

Вопросы для самоподготовки:

1. Физиология и биохимия углеводного, липидного и белкового обмена.

2. Параметры кислотно-основного состояния.

4. Осмолярность плазмы крови, факторы, ее определяющие, механизмы регуляции.

5. Физиология водно-электролитного обмена.

6. Патогенез, клиника, диагностика, лечение кетоацидотической комы.

7. Патогенез, клиника, диагностика, лечение гипогликемической комы.

8. Причины развития гиперосмолярной и лактатацидемической ком.

9. Дифференциальная диагностика коматозных состояний у больных СД.

 

Литература:

1. Консенсус по основным принципам лечения больных инсулинзависимым (1 типа) сахарным диабетом детей и подростков. ISPAD and International Diabetes Federation (European Region). – 2009. – 239 с.

2. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков: Справочник / Под. ред. Проф. Н.П.Шабалова. – М.:МЕДпресс-информ, 2009.

3. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями / под ред. И.И. Дедова и В.А. Петерковой. – М.: Практика, 2014. – 442 с.

4. Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» / под ред. И.И.Дедова, М.В.Шестаковой. – Сахарный диабет, № 1, 2015.

Тестовый контроль.

1. Причинами кетоацидотической комы могут явиться:

а) передозировка инсулина

б) повышение потребности в инсулине на фоне острого заболевания, оперативного вмешательства

в) пропуск нескольких инъекций инсулина

г) систематическое употребление в пищу легкоусвояемых углеводов

д) поздно диагностированный манифест СД 1 типа

2. Причинами гипогликемической комы у больных СД могут явиться:

а) передозировка инсулина

б) голодание на фоне инсулинотерапии

в) интенсивные физические нагрузки

г) пропуск нескольких инъекций инсулина

3. Клинические симптомы кетоацидоза:

а) влажность кожных покровов

б) сухость кожных покровов

в) запах ацетона

г) судороги

д) одышка

е) бледность

ж) рубероз щек

4. Клинические симптомы гипогликемии:

а) влажность кожных покровов

б) сухость кожных покровов

в) запах ацетона

г) судороги

д) одышка

е) бледность

ж) рубероз щек

з) брадикардия

5. Ребенку в состоянии кетоацидотической комы инсулин вводится из расчета:

а) 0,5 Ед/кг в сутки;

б) 1 – 1,5 Ед/кг в сутки;

в) 0,8 Ед/кг в сутки.

6. Расчет объема инфузионной терапии при кетоацидотической коме:

а) 30 мл/кг в сутки + поправка на патологические потери;

б) 100-110 мл/кг в сутки;

в) 60-70 мл/кг в сутки.

7. Введение 5% раствора глюкозы при кетоацидотической коме начинают при уровне гликемии:

а) 20 ммоль/л;

б) 17 ммоль/л;

в) 14 ммоль/л.

8. Введение калийсодержащих растворов при кетоацидотической коме показано:

а) С момента начала инфузионной терапии;

б) Через 6 часов от начала инфузионной терапии;

в) Через 2-3 часа от начала инфузионной терапии.

9. Введение 4% раствора бикарбоната натрия при кетоацидотической коме показано:

а) При рН менее 7,3;

б) При рН менее 7,1;

в) При рН менее 6,8.

10. Признаками начинающегося отека мозга на фоне терапии кетоацидотической комы являются:

а) парез кишечника;

б) появление на фоне положительной динамики головной боли, рвоты, нарушений сознания;

в) развитие судорог.

11. Признаками гипогликемии являются:

а) Повышение температуры, боли в животе;

б) Потливость, дрожь, чувство страха, резкий голод;

в) Быстро развившиеся судороги, внезапная потеря сознания.

12. При гипогликемической коме надо ввести:

а) 1% раствор МgSO₄ внутримышечно;

б) 20 – 40% раствор глюкозы внутривенно струйно;

в) 0,5 – 1,0 мл глюкагона внутримышечно;

г) 0,5 – 1,0 мл глюкагона внутривенно.

13. Гиперосмолярная кома диагностируеся при осмолярности:

а) 270 мосм/л

б) 110 мосм/л

в) 300 мосм/л