Критерии компенсации: клинически – эутиреоз, отсутствие или небольшие размеры зоба, лабораторно – уровни ТТГ, Т3 и Т4 в пределах нормы.

Показания к определению антител к рецепторам ТТГ:

- При первичной диагностике желательно, но не обязательно;

- Через 6 месяцев от начала терапии. Если на фоне лечения сохраняется высокий уровень антител, то пересмотреть терапевтическую тактику в направлении оперативной, т. к. скорее всего подавления аутоиммунной агрессии добиться не удастся.

Осложнения консервативной терапии:

- Лейкопения

- Агранулоцитоз

- Зобогенный эффект

- Токсический гепатит

- Аллергическая сыпь

- Полиневропатии

- Лимфаденопатия.

Наиболее серьезные осложнения терапии тиреостатиками – лейкопения и агранулоцитоз. Поэтому перед назначением лечения надо обязательно сделать общий анализ крови. На фоне терапии контроль 1 раз в 5-7 дней на основной дозе тиреостатиков, 1 раз в месяц на поддерживающей.

Лейкопения констатируется, если количество лейкоцитов снижается менее 4 тыс. /мкл. Тактика: если 3-4 тыс. клеток, то назначить стимуляторы лейкопоэза (пентоксил, метилурацил, нуклеинат натрия); если 2 – 3 тыс. клеток, то провести пробу с преднизолоном: назначить преднизолон 20 мг однократно перорально, через сутки исследовать уровень лейкоцитов крови. Если повышение на 50% и больше от исходного уровня, то проба положительна и показано назначение преднизолона в суточной дозе 0,3 - 0,5 мг/кг на 2 недели с последующим снижением через день (20-15, 20-10, 20-5, 20-0, 15-0, 10-0, 5-0, 0). Если после пробы количество лейкоцитов не увеличилось или увеличилось незначительно, то отменяется мерказолил и проводится консультирование пациента гематологом.

Различают 3 степени гранулоцитопении:

Легкая – 2-2,5 тыс.клеток/мкл

Среднетяжелая – 1-2 тыс.клеток/мкл

Тяжелая – 1 тыс. – 500 клеток/мкл

Агранулоцитоз констатируется, когда количество клеток менее 500 в мкл.

При агранулоцитозе мерказолил отменяют, осуществляют консультацию гематолога и мероприятия, направленные на профилактику септических осложнений (помещение в отдельный бокс, антибактериальная терапия), назначают внутримышечное введение гидрокортизона 1 мг/кг каждые 6 часов с ежедневным контролем анализа крови.

Показания к оперативному лечению:

2. Зоб больших размеров.

3. Узловой токсический зоб.

4. Загрудинный зоб.

5. Возраст девочек старше 15 лет на момент начала терапии.

6. Социально-психологические факторы – неблагоприятный семейный климат, отсутствие сотрудничества с пациентом, отказ пациента от лечения.

7. Осложнения медикаментозной терапии.

8. Манифест зоба во время беременности.

9. Рецидивирующее течение тиреотоксикоза.

10. Выраженная офтальмопатия.

Принципы подготовки к операции:

- Стойкая компенсация в течение 6 месяцев.

- Предварительная санация очагов хронической инфекции.

- Создание глюкокортикоидного фона.

Предоперационная подготовка:

1. Накануне перед операцией: - тиреостатики в отработанной дозе;

- вечером в 22⁰⁰ гидрокортизон 1 мг/кг внутримышечно, реланиум.

2. В день операции:

- гидрокортизон 1 мг/кг веса в 6 – 12 – 18 – 24 часа внутримышечно;

- перед подачей в операционную гидрокортизон 2 мг/кг внутримышечно;

- во время операции инфузионная терапия, мониторинг АД, частоты пульса.

3. После операции:

Гидрокортизон внутримышечно: 1 сутки 1 мг/кг каждые 6 часов, 2 сутки – 1 мг/кг каждые 8 часов, 3 сутки 1 мг/кг каждые 12 часов, 4 сутки 0,5 мг/кг каждые 12 часов, 5 сутки 0,5 мг/кг в 6 часов утра.

Осложнения операции:

1. Послеоперационный гипотиреоз;

2. Парез возвратного нерва;

3. Гипопаратиреоз;

4. Тиреотоксический криз.

Тиреотоксический криз.

Причиной развития тиреотоксического криза является развитие острой надпочечниковой недостаточности на фоне тиреотоксикоза. Спровоцировать криз могут любые стрессы, в первую очередь хирургический (операция). Клинически у больного появляется выраженное двигательное и психическое беспокойство, расторможенность, могут быть галлюцинации, гипертермия, выраженная потливость, гиперемия кожи, тошнота, рвота, жидкий стул, абдоминальные боли, выраженная тахикардия, повышение пульсового давления.

Лечение тиреотоксического криза.

1. Регидратационная терапия в составе: глюкозо-новокаиновая смесь, глюкозосолевые растворы. Расчет по физиологической потребности – 1,5 л/м² либо детям до 10 лет – 60-100 мл/кг в сутки, подросткам – 50-60 мл/кг в сутки + поправка на патологические потери: 10 мл/кг на каждый градус выше 37, 10 мл/кг на одышку, 20 мл/кг на рвоту, 20-30 мл/кг на диарею.

2. Тиреостатики перорально или через зонд по 30-35 мг каждые 6 часов.

1% раствор Люголя по 10-15 капель каждые 6 часов.

3. Глюкокортикоиды – гидрокортизон 2 мг/кг каждые 6 часов. При электролитных нарушениях – ДОКСА 0,5-1,0 мл/сутки.

4. Бета-адреноблокаторы – обзидан 1 мг/кг в сутки.

5. Симптоматическая терапия – сердечные гликозиды, витамины С, В₁, В_2, ингибиторы протеаз.

6. Оксигенотерапия, физические методы охлаждения, плазмаферез, гемосорбция.

Терапия радиоактивным йодом. В Российской федерации этот метод лечения у детей применяется редко. Преимуществом этого метода является простота использования, хорошая переносимость, отсутствие побочных эффектов, связанных с хирургическим лечением. В литературе обсуждается возможность развития злокачественных опухолей у детей, перенесших радиойодтерапию. Однако не опубликовано ни одного исследования, подтверждающего канцерогенное действие этого метода.

Показания к терапии радиоактивным йодом:

1. Послеоперационный рецидив тиреотоксикоза.

2. Рецидивирующее течение тиреотоксикоза на фоне лечения тиреостатиками.

3. Непереносимость тиреостатиков.