Врожденная дисфункция коры надпочечников.

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) – это группа аутосомно-рецессивных наследственных синдромов, обусловленных генетическими дефектами ферментных систем, ответственных за стероидогенез в коре надпочечников.

На сегодняшний день известно 7 вариантов ВДКН:

- липоидная гиперплазия коры надпочечников (мутация гена, кодирующего белок StAR);

- дефицит 20,22-десмолазы;

- дефицит 3-бета – гидроксистероиддегидрогеназы;

- дефицит 17-альфа – гидроксилазы;

- дефицит 21-гидроксилазы;

- дефицит 11-бета – гидроксилазы;

- дефицит оксидоредуктазы

Признаки, объединяющие все варианты ВДКН:

1. Дефицит кортизола;

2. Гиперпродукция АКТГ;

3. Накопление гормонов-предшественников;

4. Двустороняя гиперплазия коры надпочечников.

Кроме перечисленных, каждая форма ВДКН имеет свои клинические особенности, характер которых определяется уровнем, на котором прерывается стероидогенез.

Самой частой формой ВДКН, на которую приходится более 90% больных, является дефицит 21-гидроксилазы. Распространенность этой патологии в мире, рассчитанная по данным неонатального скрининга, составляет 1 случай на 14 000 живых новорожденных. В России – 1:9500. Заболевание наследуется по аутосомно-рециссивному типу.

Причиной дефицита 21-гидроксилазы является мутация гена, кодирующего стероид-21-гидроксилазу, локализованного на коротком плече 6-й хромосомы. Клинические проявления заболевания связаны с типом мутации.

Патогенез: дефицит ГК и МК и избыток малых андрогенов.

Может протекать в следующих клинических вариантах:

а) простая вирильная форма

б) сольтеряющая форма

Простая вирильная форма: при данной форме симптомы глюкокортикоидной недостаточности не выражены, но могут манифестировать во время стресса.

Девочки:

- вирилизация наружных гениталий, чаще 3 степень по Прадеру. Вирилизация наружных гениталий не коррелирует с тяжестью ферментативного дефекта.

Оценка степени вирилизации по Прадеру проводится следующим образом:

1 степень – гипертрофия и вирилизация клитора.

2 степень - гипертрофия и вирилизация клитора, вход в уретру и влагалище расположены близко (высокая задняя спайка), влагалище носит воронкообразный характер.

3 степень - гипертрофия и вирилизация клитора + урогенитальный синус.

4 степень - гипертрофия и вирилизация клитора + урогенитальный синус, отверстие его на стволе клитора.

5 степень – сформирована пенильная уретра, отверстие ее на головке клитора, сросшиеся лабиоскротальные складки.

В дальнейшем у девочек формируется преждевременное половое развитие по гетеросексуальному типу:

- опережение в росте, высокие темпы роста, опережение костного возраста;

- первым симптомом может быть изолированное пубархе или аксилархе;

- затем – появление acne, повышенная сальность кожи и придатков, андрогенный запах пота, маскулинный тип фигуры, низкорослость вследствие значительного опережения дифференцировки костей скелета по отношению к линейному росту.

Мальчики:

- наружные гениталии сформированы по мужскому типу, правильно;

- развитие надпочечникового криза при стрессе;

- преждевременное половое созревание по изосексуальному типу, ложное. (андростендион метаболизируется на периферии в тестостерон).

В перспективе – может быть бесплодие.

Сольтеряющая форма.

У девочек и мальчиков – вышеописанные симптомы, характерные для вирильной формы, а также синдром «потери соли» (дефицит МК), который манифестирует со 2-3 недель жизни.

Для неклассической формы ВДКН характерно отсутствие дефицита ГК и МК, а наличие только постнатальной андрогенизации (сроки манифеста – как пубертате, так и в постпубертате). У мальчиков неклассическая форма проявляется наличием полового оволосения в отсутствии пубертатной реакции гонад.

 

Диагностика ВДКН.

1. Цитогенетическое обследование – проводится всем пациентам с гермафродитным строением наружных гениталий и включает определение полового хроматина и кариотипа. Однако надо помнить, что результаты обследование на половой хроматин могут быть ложными на фоне терапии антибиотиками, гормонами.

2. Визуализация надпочечников. При ВДКН – двустороняя гиперплазия коры надпочечников, увеличение площади, изменение структуры.

3. Лабораторно – электролиты в сыворотке крови (гиперкалиемия, гипонатриемия), КЩС (характерен декомпенсированный метаболический ацидоз).

4. Оценка параметров физического развития и костного возраста – оценивается с 2-х лет.

5. Гормональное исследование: уровень 17-гидрооксипрогестерона в сыворотке крови. Повышение 17-гидроксипрогестерона является патогномоничным для диагностики наиболее распространенной формы ВДКН.

В норме уровень 17-гидроксипрогестерона сыворотки крови – 0,2 – 1,6 нг/мл или 0,7 - 5,6 нмоль/л. Диагностическое значение имеет повышение уровня 17-гидроксипрогестерона более 10 нг/мл или более 35 нмоль/л в капиллярной крови, более 60 нмоль/л в сыворотке крови.

 

Дифференциальный диагноз:

Девочки – с другими формами гермафродитизма.

Мальчики – с андростеромой, истинным преждевременным половым развитием, опухолью яичка.

Лечение:

При вирильной форме: патогенетическая терапия заключается в назначении препаратов ГК. Препарат выбора – кортеф. Расчет дозы – 10 – 20 мг/м², средняя доза – 13,6 мг/м².

При сольтеряющей форме патогенетическая терапия заключается в назначении препаратов ГК по вышеописанным принципам и препаратов МК – кортинефа. Рекомендуется также досаливать пищу.

Контроль адекватности терапии при вирильной форме ВДКН:

1. Отсутствие жалоб и клинических симптомов надпочечниковой недостаточности.

2. Нормальные темпы роста и костного возраста.

3. По УЗИ – нормализация размеров надпочечников.

4. Отсутствие прогрессирования андрогенизации.

5. Нормализация уровня 17-ОНпрогестерона.

Контроль адекватности терапии при сольтеряющей форме ВДКН:

1. Отсутствие патогномоничных жалоб.

2. Нормальное АД.

3. Нормальный электролитный баланс.

4. Нормальная активность ренина плазмы.

При стрессах – повышение дозы ГК (в 2 –3 раза на фоне острых заболеваний, в 8 – 10 раз при хирургических вмешательствах), а также повышение дозы МК.